本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2020,36(7):626-632
DOI：10.19538/j.fk2020070113作者：中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤专业委员会（学组）
通讯作者：张国楠，电子科技大学医学院附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院，四川 成都 610041，电子信箱：zhanggn@hotmail.com；向阳，中国医学科学院北京协和医院，北京 100730，电子信箱 ：xiangy@pumch.cn
指导专家：郎景和院士（中国医学科学院北京协和医院）
执笔专家：张国楠（电子科技大学医学院附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院）；向阳（中国医学科学院北京协和医院）；狄文（上海交通大学医学院附属仁济医院）；李小平（北京大学人民医院）；杨兴升（山东大学齐鲁医院）
参与编写专家（按姓氏首字母汉语拼音排序）：曹冬焱（中国医学科学院北京协和医院）；蔡红兵（武汉大学中南医院）；程文俊（南京医科大学附属第一医院）；狄文（上海交通大学医学院附属仁济医院）；范江涛（广西医科大学第一附属医院）；冯炜炜（上海交通大学医学院附属瑞金医院）；郭红燕（北京大学第三医院）；纪妹（郑州大学第一附属医院）；郎景和（中国医学科学院北京协和医院）；李斌（中国医学科学院肿瘤医院）；李俊东（中山大学附属肿瘤医院）；李小平（北京大学人民医院）；刘崇东（首都医科大学附属朝阳医院）；刘红（电子科技大学医学院附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院）；刘木彪（广东省人民医院）；吕卫国（浙江大学医学院附属妇产科医院）；梁志清（陆军军医大学第一附属医院）；马晓欣（中国医科大学附属盛京医院）；孟元光（中国人民解放军总医院第一医学中心）；宋磊（中国人民解放军总医院第一医学中心）；生秀杰（广州医科大学附属第三医院）；石宇（电子科技大学医学院附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院）；王世军（首都医科大学宣武医院）；王玉东（上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院）；汪辉（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；熊光武（北京大学国际医院）；薛敏（中南大学附属湘雅三院）；向阳（中国医学科学院北京协和医院）；杨隽钧（中国医学科学院北京协和医院）；杨兴升（山东大学齐鲁医院）；赵卫东（中国科技大学附属第一医院）；张国楠（电子科技大学医学院附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院）；张燕（武汉大学人民医院）；朱琳（山东大学第二医院）；周应芳（北京大学第一医院）
秘书：朱熠（电子科技大学医学院附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院）；王登凤（电子科技大学医学院附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院）
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，尸检显示35岁以上妇女20%患有子宫肌瘤。其手术治疗方式包括肌瘤切除术及子宫切除术，手术途径有开腹、经阴道或腹腔镜手术，其中腹腔镜微创手术已成为重要的术式。在妇科腹腔镜子宫（肌瘤）切除手术中，用专门设计的电动分碎器对子宫（肌瘤）进行分碎，目的在于使组织标本成为碎片以方便经穿刺孔取出至腹腔外完成手术。腹腔镜电动分碎器自1991年问世以来，临床一直沿用至今。既往普遍认为这种电动肿瘤分碎术（ power tumor morcellation）仅适用于子宫良性肿瘤患者，因此术前需要充分评估排除恶性肿瘤（尤其是子宫肉瘤）的可能，以实施分碎术。 国外文献报道，大约每350例术前诊断为子宫肌瘤行腹腔镜手术的患者，其中1例为子宫肉瘤（0.29%），北京协和医院报道的数据为1/158（0.63%）。虽然子宫肉瘤被分碎的概率很低，但造成的腹腔内肉瘤广泛性播散种植转移对患者的危害却很大。早期子宫肉瘤与子宫肌瘤患者在临床表现、体征以及相关检查方面很难鉴别，而分碎术后的组织碎片又会影响子宫肿瘤标本的组织病理学诊断，容易漏诊子宫肉瘤。另外，即使是子宫肌瘤，也存在经分碎术后发生腹腔内平滑肌瘤种植再生的可能性，导致腹膜播散性平滑肌瘤病的发生。因此，无论是良性还是恶性疾患，肿瘤细胞与组织碎片的播散种植都可能导致疾病的复发，大多需要再次手术治疗，并且可能影响预后，尤其是子宫肉瘤患者更是如此。鉴于此，国内学者于2012年5月发表了“关注子宫分碎术对早期子宫肉瘤预后的影响”等文章，对分碎术的不良后果提出了警示。2年后的2014年4月，美国食品与药品监督管理局（FDA）发出对电动分碎器使用的警告并停止其临床使用。2016年，《新英格兰医学杂志》发文质疑FDA废用腹腔镜分碎术以及媒体对FDA处理该问题的偏见和批评。2017年欧洲妇科肿瘤协会在有关腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术的共识中指出，子宫肌瘤切除后应该在密闭的分碎袋中进行隔离分碎取出肌瘤组织。但时至今日，临床仍可见子宫肉瘤患者因术前误诊为所谓“良性”子宫肌瘤进行了无保护措施的分碎术，而导致不良预后的病例。尽管腹腔镜分碎术可以使良性肿瘤患者获得微创手术的效果，但无保护措施的分碎术却可能会给患者造成巨大伤害。目前，国内尚无有关子宫（肌瘤）分碎术的共识或指南。因此，非常有必要组织国内专家，制订腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术术前评估、术中处理以及术后监测的中国专家共识以指导临床。1.1 子宫肌瘤 大体观，子宫肌瘤颜色呈灰白色或略带红色，切面平滑肌束纵横交织呈漩涡状纹理及编织样结构。较大的肌瘤有时为多个肌瘤结节聚合在一起，可呈不规则形状，肌瘤周边正常肌层常因受压萎缩形成分界清楚的假包膜。子宫肌瘤也可表现出类似恶性肿瘤的蔓延或转移方式形成播散性平滑肌瘤等。子宫肌瘤可发生病理变性，常见的有萎缩、透明变性、黏液变性、囊性变、红色变性、脂肪变性和钙化等。镜下观，典型的子宫肌瘤是由平滑肌分化的细胞组成的良性肿瘤，肌瘤细胞常纵横交错，排列成编织的束状或漩涡状，失去正常肌层的层次结构。
1.2 子宫交界性平滑肌肿瘤 子宫交界性平滑肌肿瘤是一组既不具备子宫肉瘤的诊断标准，也不符合良性子宫平滑肌瘤及其变性的诊断标准，但又具有潜在恶性生物学行为的子宫平滑肌肿瘤，根据普遍应用的标准不能肯定地诊断为良性或恶性，诊断需慎重。包括弥漫性子宫平滑肌瘤病（diffuse uterine leiomyomatosis，DUL）、静脉内平滑肌瘤病（intravascular leiomyomatosis，IVL）、转移性平滑肌瘤病（benign metastasizing leiomyoma，BML）和恶性潜能未定平滑肌肿瘤（smooth muscle tumor of uncertain malignant potential，STUMP）。具有不确定恶性潜能的非典型平滑肌肿瘤仅表现出一些可疑的组织学特征，一般具有较好的预后，但须做好长期随访。
1.3 子宫肉瘤 子宫肉瘤约占子宫肿瘤的0.35%～1.53%，占子宫恶性肿瘤的2%～7%。由于大多数肉瘤起源于子宫平滑肌组织、子宫间质或子宫内膜组织，在没有发生转移以前，其症状和体征与子宫肌瘤难以鉴别，因此术前常常难以确诊。
大体观，肿瘤切面显示组织软而嫩，色泽呈粉黄色或灰白色，失去肌瘤的漩涡与条索状结构，可呈鱼肉、生猪肉或脑组织样，与子宫肌层无明显界限。不同组织病理学亚型的子宫肉瘤有着明显的肿瘤异质性，其生物学行为和预后具有如下特点：（1）子宫平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma，LMS）：通常见于绝经后妇女，患者平均年龄为55岁左右，其临床症状与体征难以与子宫平滑肌瘤鉴别，占所有肉瘤的60％～70％。即使是Ⅰ期患者，其预后也不容乐观，复发率高达53％～71％。Ⅰ期LMS的5年生存率约为61%，Ⅲ期和Ⅳ期约为30％。（2）低级别子宫内膜间质肉瘤（low-grade endometrial stromal sarcoma，LG‑ESS）：预后普遍良好，分期是预后关键因素。子宫内膜间质肉瘤约占子宫肉瘤的20％～30％。Ⅰ期患者的5年生存率约为90％，而Ⅲ/Ⅳ期仅为50％，激素受体阳性是有利的预后因素。（3）高级别子宫内膜间质肉瘤（high-grade endometrial stromal sarcomas，HG-ESS）与未分化子宫肉瘤（undifferentiated uterine sarcoma，UUS）：二者虽在病理解剖学上存在明显的差异，但在发病率、临床表现、预后甚至治疗方面，都具有许多相似之处，表现出高度侵袭性的生物学特征，导致患者预后极差。（4）腺肉瘤（adenosarcoma，AS）：是一种罕见的含有良性上皮成分和恶性间质成分的肿瘤，通常表现为息肉样病变，并且被认为具有良好的预后。子宫肌瘤与子宫肉瘤的临床表现和体征有相似之处，临床有时鉴别困难，确诊必须依靠病理诊断。2.1 分碎术可导致子宫肉瘤病情迅速进展 目前，腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术是通过电动旋转叶片式分碎器对子宫肌瘤进行旋切分碎，然后将分碎后的肌瘤组织从穿刺孔取出。如果将这种分碎器及分碎方式误用于子宫肉瘤患者，将导致恶性肿瘤细胞在腹腔内种植播散转移。平滑肌肉瘤是最常见的子宫肉瘤亚型，术前很难明确诊断。接受子宫肌瘤分碎术的患者，其隐匿性子宫肉瘤的发生率约为0.05%～0.6%。误用了分碎术的子宫肉瘤患者，术后3个月内的盆腹腔复发率明显增加，并且显著影响子宫肉瘤患者术后生存率。被分碎的子宫肉瘤组织可能脱落并广泛种植于子宫外，形成腹盆腔甚至操作孔转移，导致原本属于早期的子宫肉瘤病情迅速进展及不良预后的发生。医源性的子宫肉瘤分碎术成为其预后不良的一个重要因素。
2.2 分碎术用于子宫肌瘤也可以致其种植生长 腹膜播散性平滑肌瘤病（leiomyomatosis peritonealis disseminata，LPD）是一种以小平滑肌瘤散在分布于腹膜和网膜表面为特点的非转移性、同源性、多中心性的良性肿瘤疾病。LPD罕见，一般发生于育龄期妇女。其确切的发病机制尚不清楚。随着子宫肌瘤腹腔镜下分碎术的普及，LPD的发生率有所增加，甚至有发现LPD肿瘤结节生长在既往子宫肌瘤切除术后的腹腔镜穿刺孔瘢痕上。腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术成为LPD发生的医源性种植病因。
子宫良性疾病在腹腔镜下完成子宫次全切除术或子宫肌瘤切除术，手术的共同点是术中均使用电动分碎器行子宫（肌瘤）分碎术，术后发生LPD的病例也逐渐增多。分碎术后脱落残留于盆、腹腔中的小组织碎片、肌瘤细胞，在各种因素的作用下，残留肌瘤细胞得以增殖，形成新生血管从周围组织获得血液供应，逐渐生长直至发展成为LPD，待出现相应症状、体征时才被发现。经无保护措施子宫肌瘤分碎术后LPD的发生率约为0.12%～0.95%，平均诊断时间约在术后48个月或更长时间。患者通常需要再次手术治疗。因此，医源性病因学说在LPD的发生上所占的重要性不容忽视，临床上应该高度重视。LPD常无症状或表现为非特异症状，如腹部不适、腹痛或盆腔痛、便血、阴道流血、下腹包块等。对于既往因子宫肌瘤行腹腔镜子宫次全切除术或子宫肌瘤切除，术中实施分碎术者，应警惕LPD的可能。目前尚无可靠的术前诊断子宫肉瘤的方法，术前诊断应该着重于如何识别需要切除的子宫体或者子宫肌瘤具有恶性病变的风险程度。拟行腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术的患者术前需要严格评估子宫肿瘤的恶性风险程度。3.1 子宫肉瘤的临床危险因素 子宫肉瘤的临床危险因素包括：（1）患者年龄，多为围绝经期与绝经后妇女，诊断子宫肉瘤的年龄以50～60岁为多见，40岁以下的患者相对少见。（2）患者出现子宫异常出血。（3）在较短的时间内肌瘤生长过快（特别是绝经后未接受激素替代疗法的患者）。（4）既往有他莫昔芬或者盆腔放射治疗史。（5）遗传性肿瘤综合征［遗传性平滑肌瘤及肾细胞癌综合征（HLRCC）、林奇综合征Ⅱ型（Lynch Ⅱ）、PTEN综合征、Li-Fraumeni综合征］等。
3.2 超声检查
3.2.1 子宫肌瘤 由于超声检查具有普及性、可靠性且价格低廉，绝大多数子宫肌瘤是通过经腹或经阴道的超声检查而诊断的。
根据子宫肌瘤的灰阶超声征象显示可以准确判断子宫肌瘤的大小、数目及位置，是子宫肌瘤术前首选影像学检查方法。子宫肌瘤的灰阶超声征象表现为中低回声实性结节、少数呈强或中强回声，可位于子宫各层，病灶多呈圆形或椭圆形，边界清晰，单发或多发，直径小于5 cm者罕有侵袭性生长。子宫肌瘤可能发生多种类型的变性：（1）肌瘤钙化：分为边缘型和弥漫型，前者表现为瘤体边缘见弧形强回声伴声影，后者为瘤体内部见斑片状强回声伴声影。（2）红色变性：肌瘤红色变性的声像图缺乏特异性，主要表现为瘤体内部回声减低，诊断一般需要结合妊娠的病史以及局部压迫等症状。（3）“良性”变性：包括玻璃样变性、脂肪变性等并无特异性声像表现。（4）囊性变的不典型肌瘤与肉瘤超声均可表现为囊实混合性回声，导致二者鉴别诊断较为困难。子宫肿瘤由于组织学类型的差异而表现出不同的生长方式，超声能较为清晰地显示病灶边界并判断是否肌层受侵，这对于鉴别子宫肉瘤和肌瘤很有价值。子宫肌瘤生长相对缓慢。对于生长迅速、超声显示瘤体内部大面积出血坏死的肌瘤，提示存在隐匿性子宫肉瘤的可能，应引起超声医师和临床医师的重视。3.2.2 子宫肉瘤 尽管目前尚无明确的子宫肉瘤超声诊断标准，但以下典型超声征象提示子宫肉瘤的可能，可表现为：（1）灰阶：子宫不规则增大，肿瘤平均直径大于8 cm；病灶多呈单发、分叶状或不规则形态、边界模糊；较大病灶呈囊实性混合回声，宫腔内病灶较小时，呈高回声，有时呈“筛孔状”回声。（2）彩色超声多普勒血流频谱多呈高速低阻，其平均阻力指数（RI）显著低于正常子宫肌层和肌瘤的血管阻力指数。以RI≤0.40为阈值预测子宫肉瘤的敏感度和特异度分别为90.91%和99.82%。
仅从灰阶超声尚不能准确辨别子宫良恶性肿瘤，辅以彩色多普勒技术有助于提高诊断的准确率。子宫肌瘤的彩色多普勒血流呈周边性分布，以点条状、规则血流为主。由于子宫肉瘤存在异常血管，其彩色多普勒血流典型征象表现为内部及周边可见丰富的、形态不规则的血管，血流方向紊乱，呈彩色镶嵌样。超声显示富血供病灶往往提示恶性、生长活跃或潜在恶性的可能，血流丰富程度可以作为临床选择治疗方案的辅助指征之一。各种病理组织学类型的子宫肉瘤的血管生成模式及供血方式存在差别，因此血流丰富程度及频谱参数也有所不同。值得注意的是，子宫肉瘤病灶的血流丰富程度，与病灶内部的液化程度成负相关，后者可表现出少或无血流。对于早期病变来说，由于新生血管数目少、管径细，因此可能表现出少或无血流。部分子宫内膜间质肉瘤在子宫肌层中通常呈弥漫穿行如“蚯蚓”状的生长转移模式，病灶侵袭并填塞滋养血管腔，也可以显示为少或无血流。对于超声诊断可疑子宫肉瘤、动态观察3个月内“肌瘤”生长较快、以及绝经后肌瘤生长过快等现象，应避免行子宫（肌瘤）分碎术。3.3 磁共振成像（MRI） 超声检查为可疑子宫恶性病变或提示为子宫肉瘤的患者，推荐选择MRI进一步检查。MRI由于具有软组织分辨率高、多参数多方位成像等优势，是目前子宫良恶性病变鉴别诊断最为有效的影像学检查方法。其价值是避免遗漏可能为子宫肉瘤的病例，因此对于怀疑有子宫肉瘤的患者，MRI的检查必不可少。MRI能够准确评估肿瘤对子宫体肌层、子宫周围结构的侵犯及淋巴结转移等情况；尽管不同病理类型的子宫肉瘤有所差异，但仍有以下典型表现：（1）表现为实性、边界不清及信号不均的巨大子宫肿块。（2）T2加权序列（T2 weighted imaging，T2WI）发现宫体肿块中异常的高信号，子宫肌瘤往往表现为低信号；肿块的边界不清呈浸润生长的表现。（3）T1加权序列（T1 weighted imaging，T1WI）子宫肿块中存在稍高信号，为肿块内出血、坏死表现。（4）动态对比增强序列（dynamic contrast enhancement MRI，DCE-MRI）中肿块较早出现强化，而坏死区域无强化表现。（5）扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）由于肉瘤的肿瘤细胞致密出现明显的弥散受限，表现为表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）降低。
MRI诊断子宫肉瘤的优势在于：（1）具有较高的软组织分辨能力，可清楚显示病灶内部结构及出血、坏死等特征性改变，通过评估肿瘤坏死和周围边缘的关系来区别子宫肌瘤和子宫肉瘤；特征性改变包括：T1WI上可见不规则且不均匀分布、斑片状的高信号出血灶，增强扫描可见不规则强化，其间伴有低信号的坏死区；T2WI上多呈高信号中夹杂不规则的低信号。（2）可准确判断病灶与内膜、肌层的关系以及浸润程度。（3）对临床分期有很高的预测价值。子宫肉瘤与发生变性的子宫肌瘤MRI影像表现特征存在交叉，因此必须结合详尽的临床信息并结合T1WI、T2WI、DWI、动态增强序列进行术前诊断，目的即为不遗漏可能为子宫肉瘤的患者。3.4 肿瘤标志物检测 子宫肉瘤患者缺乏特异性的肿瘤标志物。但有研究显示血清乳酸脱氢酶（LDH）和CA125值升高，对子宫肉瘤有诊断提示意义。LMS患者血清LDH、尤其是其同工酶LDH3常有所升高，因此可将LDH作为潜在的子宫肉瘤的标志物。但是，LDH在子宫平滑肌瘤中也有可能升高，所以LDH诊断子宫肉瘤的特异性较低。扩散加权磁共振成像联合LDH血清水平有助于LMS诊断。肿瘤标志物CA125和癌胚抗原（CEA）对LMS的敏感性较差，大子宫肌瘤患者血清CA125也可能升高，早期LMS和良性子宫肌瘤中血CA125值有明显重叠现象，但血CA125值异常升高常提示子宫肉瘤为晚期病变。
3.5 子宫内膜活检 对于绝经后的子宫增大伴有阴道不规则流血的患者，应进行子宫内膜活检，这对诊断子宫肉瘤可能有所帮助。在最近的一项加拿大的数据库资料回顾性研究显示，在诊断为子宫肉瘤的患者中，51.5%在术前子宫内膜活检中为子宫肉瘤或非典型梭形细胞增生，其中35.5%确诊为子宫肉瘤。尽管子宫内膜活检对于诊断子宫肉瘤的敏感性较低，但活检结果阳性或可疑的结果却对选择手术方式有着重要的意义。
腹腔镜子宫次全切除术拟采用电动分碎术者，术前也须行内膜活检，尽管LMS和ESS的检出率仅为35%和25%。对于疑似或明确诊断为子宫肉瘤的患者，禁忌行分碎术，应该按恶性肿瘤手术的标准步骤完整取出子宫。术前在超声引导下行肿瘤穿刺组织活检也是一种可采用的诊断方法，但尚有争议。准备实施腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术的患者，术前需要按照一定的流程来评估子宫肿瘤的恶性风险程度，以最大程度的排除恶性病变的可能性。首先，应该由有经验的超声医师进行术前检查，并结合患者临床表现和肿瘤标志物（LDH 、CA125等）进行判断。如果被认为是子宫肉瘤的“低风险”患者，可以不再行进一步检查，而直接决定手术方式。相反，对于子宫肉瘤“高风险”的患者，则需要接受MRI进一步检查评估后，再决定手术方式。腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术术前评估流程如图1。
一切医疗技术、操作流程和有关器械的使用都具有获益与风险的两面性，腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术也不例外，手术医生应该和拟选择行腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术的患者详细讨论所患疾病所有可选择的治疗方法及其利弊，加强医患沟通。告知患者治疗子宫肌瘤的各种手术方式，供患者知情选择。除了腹腔镜子宫肌瘤分碎术外，尚有传统的经阴道或开腹手术切除子宫及子宫肌瘤切除术，患者有选择手术方式的权利。如患者选择腹腔镜手术，沟通内容具体包括：（1）腹腔镜微创手术与开腹手术的比较及利弊。（2）腹腔镜手术将会使用电动分碎器进行子宫体或子宫肌瘤分碎术。（3）分碎术的优点与可能带来的弊端。（4）分碎术将在密闭的分碎袋中进行组织标本分碎，目的是防止组织碎片、细胞在腹盆腔内种植。（5）使用密闭式分碎袋不会增加术中出血量及增加手术并发症，但手术时间会延长20～30 min左右。（6）分碎术术中可能将切下的组织进行冰冻病理诊断，但可能会和术后石蜡切片诊断有所不同。（7）尽管术前已经根据现有检查排除了子宫恶性肿瘤的可能性，但如果术中冰冻病理诊断为恶性肿瘤，将按照子宫恶性肿瘤的手术原则进行处理；也可以等待术后石蜡切片病理诊断后再做相应处理。（8）如果病理诊断为良性肿瘤，仍然需要进行常规随访。早在20世纪50年代，医学家Cole等就已提出了无瘤技术的概念，是外科医护人员在手术中必须遵循的基本原则。无瘤技术是指在恶性肿瘤的手术操作中为减少或防止癌细胞的脱落、种植和播散而采取的一系列措施，其目的是防止癌细胞沿血循环、淋巴系统扩散和创面种植。目前腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎的方法主要有：子宫肌瘤分碎术和子宫体分碎术。在分碎术中，由于高速旋转的分碎器叶片在手术中不可避免地会产生小的喷雾状肿瘤组织、细胞，这些小的肿瘤碎片和细胞将脱落于腹盆腔中，造成恶性或良性肿瘤的种植转移。在进行腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术前，医生必须遵循以下原则：（1）对行腹腔镜下分碎术的患者，术前应该经评估流程尽可能地排除子宫恶性肿瘤，分碎术仅限用于术前诊断为子宫肌瘤行肌瘤切除术或良性病变行子宫次全切除术的患者。（2）术中对子宫肿瘤进行再次评估，当怀疑有恶性肿瘤的可能性时，则不能实施肿瘤分碎术，应转为开腹手术。（3）使用国家批准上市文号相关的腹腔镜组织密闭式分碎袋进行标本组织分碎。（4）如果术前排除恶性肿瘤有误，当怀疑分碎的标本组织含有恶性肿瘤成分时，即使在密闭式分碎袋中进行的分碎术，也应立即停止分碎术，转为开腹手术。（5）在密闭式分碎袋中进行分碎术，应避免分碎袋的破裂，防止标本组织外溢。术毕取出密闭式分碎袋，注水检查分碎袋是否破裂。（6）分碎术中要注意避免损伤腹腔内其他器官。（7）手术结束前应用大量蒸馏水或生理盐水冲洗盆腹腔。一旦怀疑分碎袋有破损或者破损，应用至少3 L蒸馏水或生理盐水反复仔细的冲洗盆腹腔。需要强调的是，密闭式分碎袋是腹腔镜下实施子宫（肌瘤）分碎术中无瘤技术的安全保障，是分碎术的重要组成部分，美国FDA于2020年2月25日也发布了相同的建议与推荐。腹腔镜手术密闭式分碎袋的应用：将密闭式分碎袋按操作程序置于腹腔内，然后将肿瘤标本置于标本袋里封闭，充气后使肿瘤标本与腹腔内的一切器官完全隔离并在其内进行分碎术，从而保证无瘤技术的安全实施。无瘤原则与无瘤技术是腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术的安全保障，只有在密闭环境中实施分碎术，才能使腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术达到无瘤原则的要求。为证实密闭式分碎袋的有效性与安全性，基于Cohen等的研究方法，对腹盆腔冲洗液进行细胞学分析可以查明组织细胞在腹盆腔内的扩散情况。四川省肿瘤医院对腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术前及术后的腹腔冲洗液中的组织与细胞进行HE染色检查，均只查见腹腔中少量固有的间皮细胞、淋巴细胞或粒细胞，而没有发现子宫肌瘤的梭形细胞或恶性肿瘤组织与细胞成分。由此可见，使用一次性腹腔镜密闭式标本分碎袋进行组织分碎和取出标本，可以有效地防止组织细胞在腹腔内扩散的风险。
密闭式分碎袋的透明性可以保证手术医生同时观察袋内和袋外的周围器官情况，从而使医生能够以之前掌握的常规方式实施分碎术，通过保持足够的距离来保护邻近器官组织免受分碎器刀片的损伤。密闭式分碎袋的使用能有效避免反复操作及多次进出腹腔可能导致的器官损伤、皮下气肿、血肿形成等并发症，从而缩短腹腔镜手术时间及组织碎块取出时间等，进而保障了腹腔镜子宫（肌瘤）分碎术的安全性。经分碎的组织标本可能影响病理医师对标本取材的准确性、病变范围、肿瘤侵袭范围或边缘状态的评估，分碎术后的病理诊断可能被低估而造成子宫肉瘤的漏诊，因此，可能影响准确诊断与分期。对于分碎术后意外病理确诊为子宫肉瘤患者，应按子宫肉瘤的治疗原则进行补救治疗，并长期严密随访。总之，人文关怀与无瘤观念，以及充分的术前评估是保证分碎术正确应用于子宫良性肿瘤的关键因素，无瘤观念与手术决策指引正确治疗的方向，无瘤技术则是实施的措施与安全保障，术中密闭式分碎袋是无瘤技术的关键，是防止肿瘤种植的核心技术保障。决策、无瘤观念与无瘤技术三位一体是分碎术完整的防范体系。本专家共识推荐：（1）对于术前诊断为子宫肌瘤拟实施腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术的患者，应充分排除子宫肉瘤的可能性，并与患者充分知情沟通，患者有选择手术方式的权利。（2）对于临床诊断怀疑子宫肉瘤的患者，不能使用腹腔镜分碎术，应该选择开腹手术。（3）对于排除了子宫肉瘤，诊断为子宫肌瘤的患者，可以选择腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术的手术治疗，但子宫（肌瘤）分碎术应该在密闭式分碎袋中进行并完成。（参考文献略）