宫腔粘连子宫腔整复手术质量控制

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2022,38(1)：36-40

DOI：10.19538/j.fk2022010110

【引用本文】段华，甘露.宫腔粘连子宫腔整复手术质量控制［J］.中国实用妇科与产科杂志，2022,38(1)：36-40.

作者：段华，甘露 

基金项目：国家重点研发计划（2018YFC1004803）

作者单位：首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心，北京 100006

电子信箱：[e-mail]

宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）是因各种原因导致的子宫内膜基底层损伤，子宫肌壁的相互贴附致使子宫颈管、子宫腔部分或全部粘连闭塞，引起月经量减少、闭经、不孕以及反复流产等一系列临床症状，严重危害育龄女性的生殖功能与生理健康。文献报道，人工流产后宫腔粘连发病率增高且与刮宫次数和孕周呈正相关。随着宫腔镜技术的开展普及，宫腔粘连的诊断方法得到了划时代进展并在临床普及应用；宫腔镜宫腔粘连分离（transcervical resection of adhesions，TCRA）子宫腔整复手术作为经自然腔道的微创伤治疗，在直视下分离粘连与切除瘢痕组织、恢复子宫腔解剖学形态，已经成为恢复生育功能与月经生理的典范。

不容忽视的是，在临床实际中重度宫腔粘连TCRA术后再粘连率仍高达62.5％，不尽人意的生育结局依然是制约该类手术开展普及的羁绊。因此，制定宫腔粘连子宫腔整复手术的质量控制标准，规范手术操作，对围术期实施精细化管理，对进一步提高宫腔粘连子宫腔整复手术的整体水平至关重要。

中华医学会妇产科学分会《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》为IUA临床诊疗提供了有价值的参考，在临床已逐步实现统一诊断标准、规范手术操作、开展综合方案预防再粘连形成与促进子宫内膜再生修复的诊疗模式。但是，目前关于宫腔粘连手术质量标准在国内外并无统一范本，我国卫生行政管理部门和行业协会亦未颁布相关质量控制指标。鉴于质量控制标准不同于指南性文件，更多是医疗技术、管理方法、医疗效果与经济效益的综合体现。笔者作为《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》的主要执笔专家，多年来致力于宫腔粘连子宫腔整复手术的临床实践，对相关设备技术条件、术前诊断评估、手术操作要点与质控指标、术后随访管理以及对施术医生的带教培训等具有系统的了解和实践经验。

因此，结合《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》，对宫腔粘连子宫腔整复手术的质量控制提出一些观点和建议，供同道们商榷与参考。

1  手术指征与术前评估的质量控制

宫腔粘连造成的子宫腔形态学破坏是以月经量减少、闭经、不孕等为主要临床表现的疾病，实施整复手术的目的是整复子宫腔解剖学形态、治疗相关症状、预防再粘连形成、促进子宫内膜再生修复与恢复患者生育功能。

1.1   手术适应证选择   通过宫腔镜实施宫腔粘连子宫腔整复手术是治疗IUA患者的首选治疗手段。手术指征主要针对由于子宫内膜基底层损伤、子宫腔形态学破坏、宫腔容积缩小所致不孕、反复流产、月经过少且有强烈生育要求的患者；对于没有临床症状且无生育要求的IUA患者不需要手术治疗；即使患者有月经过少，但无生育要求、无痛经与宫腔积血等临床症状的患者亦不需要手术干预；特别强调该手术不能在短期内增加月经量，不应作为单纯月经量减少的治疗手段。

1.2   术前评估指标    宫腔镜能够在直视下观察子宫腔形态、判定粘连的部位、范围、性质和双侧子宫角与输卵管开口状态，能够准确评估子宫腔破坏的程度。中华医学会妇产科学分会颁布的《妇科宫腔镜诊治规范》，对实施宫腔镜检查的指征、术前准备与操作要点均提出了相应要求，明确了实施宫腔镜诊断的具体细节；《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》也对IUA患者选择各种检查方法的优势与局限进行了建议，推荐宫腔镜作为首选方法对子宫腔形态、内膜分布与输卵管状态进行全面评估；在不具备宫腔镜检查条件的情况下可选择子宫输卵管碘油造影和宫腔声学造影检查；由于超声与磁共振成像（MRI）检查在IUA精准评估中的益处并不明显，不推荐其作为明确诊断的方法。

通过宫腔镜在直视下对子宫腔形态学进行评估时，应重点描述子宫腔的解剖形态特征，粘连的部位、性质与程度，特别是对残留内膜的多少与分布、双侧子宫角与输卵管开口是否明视以及输卵管“压力试验”时开口的收缩状态均应详细记录，并对上述指标进行量化评分，为宫腔粘连的分期、手术方案选择以及预后评估提供依据。

1.3   宫腔形态评估与量化分期   对IUA进行精准分期评估决定治疗方案选择和预后结局。2015年中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组（Chinese Society ofGynecological Endoscopy，CSGE）结合国内IUA流行病学、发病原因与临床实际，在参考美国生育学会（AmericanFertility Society，AFS）和欧洲妇科内镜协会（European Society of Gynecological Endoscopy，ESGE）IUA评分的基础上，提出了符合我国临床实际的IUA量化分级体系，对子宫腔情况的评估包括了粘连的范围、性质、残留内膜的厚度和输卵管开口是否可见与功能等指标；与之相对应的是月经量的评估，既往不良妊娠史和刮宫史，从多维度对子宫内膜损伤的原因和损伤后的结局进行综合量化。与AFS和ESGE评分系统相比，CSGE评分除了针对粘连的性质、范围、月经模式以外，还融入了子宫内膜厚度、输卵管开口状态、既往不良妊娠史和刮宫史等客观指标，从多角度全方位对子宫内膜损伤的程度和危害进行评估，大大提高了诊断的准确性，对IUA的评估也更为客观全面。

2  手术原则与手术操作要点的质量控制

2.1   手术方式选择原则   无论CSGE还是AFS、ESGE对IUA治疗的专家共识均赞同通过宫腔镜实施宫腔粘连分离子宫腔整复手术是IUA治疗的标准术式与首选手术方法。宫腔镜能够直视判断和定位粘连的部位、性质、范围以及是否累及子宫角部与输卵管开口状态，避免手术操作的盲目性和对残留子宫内膜的损伤；不提倡在盲视下使用扩宫棒、探针、活检钳等器械进行粘连分离，以避免子宫穿孔、子宫肌壁损伤以及子宫腔“假道形成”的发生。

2.2   手术操作要点的质量控制

2.2.1   去除瘢痕的必要性与技巧   TCRA手术的原则是分离粘连组织，解除由于瘢痕挛缩所造成的子宫腔解剖学异常。由于子宫内膜损伤后是以瘢痕组织形成为主要愈合形式，因此，切除瘢痕组织才能为子宫内膜的再生修复创造条件；有据于此，TCRA手术中需要在正确识别瘢痕组织、正常肌肉组织（子宫肌壁）以及子宫内膜形态特征的基础上，规划设计手术方案。对于粘连组织的分离，可使用高频电针状电极或冷刀直接分离，直到呈现子宫腔解剖学形态和恢复子宫腔容积。在这一过程中建议酌情介入超声实时监护，对于有条件的医院也可以通过声像学容积评估子宫腔和子宫内膜容积。即便如此，仅仅分离了粘连组织及其造成的挛缩，并不等于去除了附着在子宫肌壁上的纤维瘢痕组织，而这种组织正是日后影响子宫内膜再生修复的“屏障”，因此，切除瘢痕组织是施术中需要重视的内容。对瘢痕组织的切除应视瘢痕附着的部位、范围和性质区别对待，基本原则是切除没有内膜组织覆盖的、裸露的瘢痕组织，以能够暴露正常子宫肌壁组织和“裸露血管”为度，施术中实现使血管裸露但又不致于破坏造成大出血的把握和质控也是手术的重要环节，需要丰富的临床和实践经验积累。

2.2.2   对输卵管开口部位的处理   对双侧子宫角部与输卵管开口状态的评估是预测手术后受孕方式选择的重要依据。多数情况下，重复刮宫所致IUA对子宫角部和输卵管开口部位的损伤并不严重，除非对位于子宫角部位残留组织的反复搔刮，但这种情况对输卵管功能的破坏基本是不可逆转的。因此，当分离粘连至双侧子宫角部时，要仔细识别局部的解剖学形态和子宫内膜分布情况，循着有内膜分布的间隙进行分离，逐渐暴露输卵管开口并以开口部位为重要解剖学标志向周围呈放射状分离，直至恢复子宫角部的解剖学形态。在此基础上，进行输卵管压力试验了解输卵管开口的收缩状态，结合腹腔内液体量的有无等情况，综合评估输卵管的功能状态，为术后受孕方式选择提供依据。

2.2.3   识别与保护残留子宫内膜的措施   IUA是子宫内膜损伤所致的子宫腔形态学破坏，宫腔粘连分离子宫腔整复手术在恢复子宫腔解剖学形态与容积的同时，须臾不能忽视的问题是对残留子宫内膜的保护，残留子宫内膜多少与分布是决定手术疗效的关键。目前，众多研究对施术中保护子宫内膜的理念和如何保护的措施并没有给予足够重视，再加之目前仍然没有行之有效且可以开展普及的子宫内膜再生修复措施，也对手术疗效构成了影响。多年来，我们团队在各类手术医师培养带教中，注重强调最大限度保护残留子宫内膜的理念，通过对子宫腔解剖和手术实例分享讲解对子宫内膜的识别，将窄带光成像（narrow band imaging，NBI）技术引入IUA整复手术中，利用NBI对子宫内膜腺体和血管分布的识别帮助区分内膜腺体与瘢痕组织。

与此同时，在手术操作中提出了“游离子宫内膜瓣法”保护子宫内膜的具体措施和技巧；不仅如此，还提出了将残留子宫内膜按照分布进行分区和量化，具体方法是以子宫体中轴线为坐标，将子宫腔分为左上、右上、左下、右下象限和子宫底5个区域，每个区域的内膜面积按1/5进行估算，是目前对残留子宫内膜较为准确的评估方法。

2.3   保障手术安全的监护方法   TCRA手术既有别于其他子宫腔整复手术（重度子宫腔形态破坏与内膜大面积缺失），又具备所有子宫腔手术的共有风险（出血、灌流介质过量吸收与体液超负荷、子宫穿孔与潜在脏器损伤等），因此，形成手术安全性的质量控制标准十分必要。在临床实践中，选择保障手术安全的监护方法时应依据手术的复杂程度与可能发生的风险权衡利弊，选择腹腔镜监护的优势在于不仅能够及时发现和处理子宫穿孔，并对穿孔可能造成的盆腔脏器损伤进行处理，与此同时，联合腹腔镜还能对盆腹腔情况和输卵管功能进行评估，为后续受孕方式选择提供依据；选择超声监护则可以动态定位子宫肌层厚度，能够及时发现子宫穿孔征象，但不能及时处理穿孔。因此，建议IUA子宫腔整复手术首选腹腔镜监护，特别是对于子宫内膜损伤致子宫腔形态破坏严重的病例。除此以外，保障施术安全的其他指标还包括动态监测电解质离子变化、各项生化指标和中心静脉压监测等，对于及早发现灌流介质过量吸收-体液超负荷-低钠血症的发生也是极为必要的。

3  围术期管理措施的质量控制

3.1   预防再粘连形成的措施   研究表明，TCRA术后重度再粘连率高达62.5%，已经成为影响手术疗效不可忽视的临床问题。由于子宫腔特殊的解剖学特点，在子宫内膜大面积损伤缺失的情况下，子宫前后壁创面贴合势必为粘连创造了条件。目前，临床上对再粘连形成的预防措施多种多样，包括宫内节育器、宫腔支撑球囊以及生物胶类物质等用于阻隔创面之间的相互贴合，减少创面渗出物的集聚和纤维瘢痕的形成。遗憾的是，对于子宫内膜损伤面积大于50%以上的重度IUA，尽管生物胶类物质理论上对减少创面炎性物质渗出、预防再粘连形成是有益的，但是，液态胶类物质并不能在子宫腔内存留和黏附在创面上，注入的胶类物质大部分经子宫颈外溢严重影响其发挥作用；近年来国内研发生产的适型宫腔球囊，以其设计符合子宫腔形状、子宫颈管部位三螺旋结构能够阻挡子宫腔内物质的外溢、附带的引流通道能够及时将创面渗出的炎性物质引流出子宫腔等优势，在子宫腔整复手术中得到了广泛使用。临床研究显示，术后放置适型宫腔球囊5～7d 能够显著减少术后再粘连的形成，对提高手术疗效具有积极作用。 

3.2   促进子宫内膜再生修复的方法   子宫内膜的再生修复是有效改善宫腔粘连患者生殖与生理功能的基础，如何有效促进子宫内膜的修复也是子宫腔整复手术后需要综合管理的指标。目前临床上公认的方法包括雌激素人工周期或单用雌激素治疗，《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》推荐雌激素用量2～4mg/d戊酸雌二醇或等效雌激素。值得关注的是，对于重度宫腔粘连子宫内膜大面积损伤的情况下，单用雌激素很难在短时间内实现子宫内膜的有效修复。近年来，羊膜及其制品、干细胞移植、细胞因子、富血小板血浆等方法也在尝试使用，小样本均显示出具有促进子宫内膜再生、减少纤维化瘢痕形成的疗效，但是，由于各种方法均处于探索研究阶段，没有形成规模化的临床应用，对其疗效判定还需要循证医学证据的支持。

3.3   二探评估的目的与时机   TCRA术后对子宫内膜修复情况与宫腔形态的二次评估是指导受孕与进行辅助治疗的重要依据。目前对TCRA术后进行宫腔镜二探检查已达成共识，美国妇科腔镜学会（AAGL）推荐术后2~3个月进行宫腔形态的再次评估，《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》专家建议也应在术后3个月进行宫腔镜二次探查评估，其目的是明确宫腔形态、子宫内膜修复状态以及排查影响妊娠的子宫输卵管因素，为后续的受孕/助孕方式选择提供依据。

4  医疗机构与医师资质的质量控制

TCRA子宫腔整复手术涉及复杂的手术操作与围术期管理要求，为保证手术效果及质量，改善患者生殖预后，开展宫腔粘连子宫腔整复手术的医疗机构应具备开展手术资质的要求、设备设施与技术条件，施术人员也应具备胜任妇科疑难复杂手术的能力。《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》专家强调：TCRA子宫腔整复手术应遵循“重建并恢复子宫腔解剖学形态，去除粘连瘢痕组织，保护残留内膜”的原则，尽量避免重复手术。对于中、重度IUA进行宫腔粘连子宫腔整复手术建议在三级及以上医院施术，并且至少由1名经验丰富的医师施术，重复手术不仅可能加重子宫内膜损伤，更增加了患者的精神负担与经济压力。施术医生既要具备对IUA进行诊断评估的经验，还需要结合当地的医疗及自身技术条件作出适宜的临床决策。

5  手术医师的带教与培训相关的质量控制

子宫腔整复手术有别于传统的开放性手术，需要借助特殊的设备和在狭小的空间里进行手术操作，对于施术者的专业素质、临床经验、手术技巧、器械应用以及在手术中的应变能力和对手术并发症的随机处置能力等都提出更高的专业要求。目前全国范围内多家《卫生部四级妇科内镜手术培训基地》普遍开展各类微创手术培训项目，如手把手培训、一对一培训、基础培训、动物实验与观摩手术等，针对高难度、高风险、疑难复杂的四级妇科内镜手术展开培训，规范与提高施术医师的理论水平与操作技能，有效提高了基层妇科内镜医师的临床诊疗技能。

针对宫腔粘连子宫腔整复手术，除外参加具有培训资质的医疗机构举办的培训项目以外，最好能够到病例数较多的临床医院进行专项进修学习，在临床实践中参与管理病人、术前讨论与手术方案制定、观摩手术操作与学习手术技巧、处理围手术期相关问题，真正能够把握并掌控IUA子宫腔整复手术的内涵与技术难点。

6  结语

宫腔粘连子宫腔整复手术质量控制体系是涉及多环节、多因素的复杂工程，遵循循证医学证据、规范化、精细化管理，仍是我们未来努力的方向，任重道远。在今后的临床实际中应强化对IUA子宫腔整复手术的规范实施，逐步健全手术相关的质量控制标准，遵循《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》中的相关意见建议，建立健全标准的临床诊疗路径和质量控制标准，加强临床实习带教与规范化培训的开展，健全自我评价与监督检查相结合的临床质量控制体系。做好精细化管理才能实现对手术质量的管控，只有将宫腔粘连子宫腔整复手术质量控制纳入常态化管理，才能使子宫腔整复手术的整体治疗效果再上台阶。（参考文献略）