早期妊娠相关子宫动静脉瘘诊治的中国专家共识(2022年版)
本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2022,38(3):284-289
DOI:10.19538/j.fk2022030109
【引用本文】中华医学会计划生育学分会,中国优生优育协会生育健康与出生缺陷防控专委会,中国妇幼保健协会放射介入专业委员会.早期妊娠相关子宫动静脉瘘诊治的中国专家共识(2022年版)[J].中国实用妇科与产科杂志,2022,38(3):284-289.作者:中华医学会计划生育学分会 中国优生优育协会生育健康与出生缺陷防控专委会 中国妇幼保健协会放射介入专业委员会
通讯作者:顾向应,天津医科大学总医院,天津 300052,电子信箱:gxy6283@163.com
执笔专家:张巧(北京医院 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院);张师前(山东大学齐鲁医院);周丹(北京医院 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院);谢红宁(中山大学附属第一医院);李拥军(北京医院 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院);李兵(安徽医科大学附属妇幼保健院);黄丽丽(浙江大学医学院附属妇产科医院);陈勤芳(中国福利会国际和平妇幼保健院);杨清(中国医科大学附属盛京医院);刘欣燕(中国医学科学院北京协和医院);顾向应(天津医科大学总医院)
共识制定与参与讨论的专家组成员(按姓名首字母汉语拼音顺序):常明秀(河南省人口和计划生育科学技术研究院);常青(陆军军医大学第一附属医院);车焱(上海市计划生育科学研究所);陈勤芳(中国福利会国际和平妇幼保健院);崔保霞(山东大学齐鲁医院);单莉(西北妇女儿童医院);邓晓涛(北京医院 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院);董白桦(山东大学齐鲁医院);董晓静(重庆医科大学附属第二医院);方芳(北京医院 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院);谷翊群(国家卫健委科学技术研究所);顾向应(天津医科大学总医院);黄丽丽(浙江大学医学院附属妇产科医院);黄薇(华西第二附属医院);江静(河北医科大学第二医院);李兵(安徽医科大学附属妇幼保健院);李红钢(华中科技大学同济医学院计划生育研究所);李坚(首都医科大学附属北京妇产医院);李叶(北京医院 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院);李拥军(北京医院 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院);林青(首都医科大学附属北京友谊医院);林元(福建省妇幼保健院);刘庆(国家卫生健康委科学技术研究所);刘伟信(四川省妇幼保健院);刘欣燕(中国医学科学院北京协和医院);吕秋波(北京医院 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院);吕维富(中国科学技术大学附属第一医院);倪才方(苏州大学附属第一医院);钱志大(浙江大学医学院附属妇产科医院);任琛琛(郑州大学第三附属医院);沈嵘(南京市妇幼保健院);谭文华(哈尔滨医科大学附属第二医院);唐运革(广东省计划生育专科医院);汪利群(江西省妇幼保健院);王晓军(新疆维吾尔自治区妇幼保健院);王玉(中国医科大学附属盛京医院);魏占荣(天津市东丽区妇女儿童保健和计划生育服务中心);谢红宁(中山大学附属第一医院);熊承良(华中科技大学同济医学院);徐文健(南京市妇幼保健院);杨清(中国医科大学附属盛京医院);杨文忠(湖北省妇幼保健院);于晓兰(北京大学第一医院);袁冬(天津市河东区妇产科医院);曾俐琴(广东省妇幼保健院);张国福(复旦大学附属妇产科医院);张林爱(山西省妇幼保健院);张巧(北京医院 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院);张师前(山东大学齐鲁医院);张玉泉(南通大学附属医院);章慧平(华中科技大学同济医学院);郑铮(深圳市妇幼保健院);周丹(北京医院 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院)
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概况
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临床表现
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诊断依据
3.1 经阴道超声检查(transvaginal ultrasonography,TVS) 超声检查是诊断UAVF的首选方法[17],具有无创和便捷的优势。灰阶超声显示子宫肌层增厚,局部回声不均匀,可见不规则无回声区、管道状/蜂窝状无回声或低回声区(图1a),界限不清;子宫肌层血管面积增加,血管密集,迂曲走行,偶可见囊状扩张的血管。彩色多普勒显像可见异常回声区内五彩镶嵌的血流信号(图1b),血流分布杂乱。频谱多普勒在血流信号丰富区域可检测到高速低阻血流频谱,平均收缩期峰值流速可达136cm/s,平均阻力指数为0.3。因有动脉-静脉交通,静脉血流频谱呈波动性高速血流频谱,故在病灶区内较难区分动脉抑或静脉频谱波形。子宫动脉及其分支血流阻力下降。波动性频谱呈毛刺样改变,是动静脉瘘的特异性多普勒表现(图1c)。
3.2 CT血管造影(computed tomography angiography,CTA) CTA是一种无创血管成像技术,精确度高,可以清晰显示髂总动脉、髂内和髂外动脉及其分支、子宫动脉及畸形血管团的位置、大小和立体空间关系,能够准确诊断UAVF,为临床诊治提供清晰的立体影像资料。相较于数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA),CTA能够从多方位、多角度更加精确地显示畸形血管的立体结构和毗邻关系(图2)。
3.3 磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI) MRI检查在诊断软组织疾病方面具有较高的临床价值,可以了解UAVF的病变范围及邻近组织器官的受累情况。UAVF典型影像表现为平扫T1WI和(或)T2WI上子宫肌层或宫旁组织中卷曲扩张的流空信号。MRI增强扫描T1WI可见病灶部位迂曲的血管强化影,特征表现为粗大的动脉血管与引流静脉直接交通而无连接两者的毛细血管网(图3)。
3.4 数字减影血管造影 DSA检查是诊断UAVF的金标准,其不仅能够提供病变的确切位置,显示精细的血管结构,而且可以清楚地了解病变的范围及严重程度,特别是在明确诊断的同时还可根据临床需要行病灶相关血管的栓塞治疗。
3.5 宫腹腔镜检查 内镜检查也是诊断UAVF的一种手段,除非兼顾治疗所需,一般不作为主要的检查技术。如果UAVF病灶位于子宫肌层凸向宫腔,宫腔镜下可见宫腔内搏动的血管团块;如果UAVF病灶位置累及浆膜层,腹腔镜下也可以发现子宫表面畸形的血管。宫腹腔镜检查阴性也不能除外肌层内UAVF[20]。
3.6 病理检查 在切除的子宫动静脉瘘标本中,离体后剖视子宫壁肌层呈蜂窝样,可见增粗、壁厚的血管管腔。镜下可见血管结构异常,包括血管壁弹力纤维和平滑肌层的重复和结构紊乱,或是管壁的异常变薄、或增厚,为结缔组织替代,也可出现透明的玻璃样变性[21]。早期妊娠相关UAVF偶可查见绒毛“伪影”、胚胎组织或滋养叶细胞,病理检查只作为UAVF诊断的参考标准,病理学阴性也不能除外UAVF[22]。
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易发UAVF的相关疾病
4.1 妊娠滋养细胞疾病 GTD病灶可破坏子宫肌层血管,使得血管发生异常交通继发UAVF,清宫术中及术后均有较高的出血风险;滋养细胞肿瘤具有亲血管性生物学特性,极易侵袭血管壁,化疗导致肿瘤细胞坏死,继发血管壁缺损,导致动脉和静脉形成交通支,发生子宫肌层或宫旁动静脉瘘[22]。
4.2 妊娠早期胎盘绒毛植入 由于妊娠绒毛的侵袭能力强且具有亲血管活性,胚胎着床区域血供丰富,在早期胎盘形成过程中,可发生绒毛过度侵蚀,导致妊娠早期胎盘绒毛植入。经阴道超声检查在评价宫腔内正常位置的早期胎盘绒毛植入上具有一定局限性,多数需在中孕期后通过显示胎盘内异常血池、胎盘后间隙消失等征象获得诊断。若妊娠囊种植在输卵管间质部、子宫颈及剖宫产瘢痕处,由于局部缺乏正常蜕膜,绒毛直接侵蚀局部子宫肌层血管,形成UAVF,此时经阴道超声检查可通过显示妊娠囊位置异常、局部胎盘绒毛下血流信号丰富、记录到极低阻力动脉血流频谱等获得异位妊娠的诊断。
4.3 流产后胚胎组织物残留 自然流产、药物流产或人工流产手术后胚胎组织物残留也可表现为反复性阴道流血,血清β人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)值下降缓慢。盆腔超声检查显示宫腔内有残留组织物,应进一步行彩色多普勒超声检查,了解残留组织周围的血流是否具有UAVF的特征[23]。
4.4 流产后异常出血 人工流产、清宫术以及其他宫腔操作术后患者有不规则阴道流血,血β-hCG值正常,盆腔超声检查子宫腔内未见组织物残留,但子宫肌壁间可见异常血管影像,如果未发现典型的UAVF特征,需要与假性子宫动脉瘤(uterine artery pseudoaneurysm;UAP)鉴别。UAP是UAVM的一种表现,是子宫动脉壁缺陷导致血液外渗,被周围组织包绕而形成的与动脉腔相通的血肿,瘤壁为一层疏松的结缔组织,多为医源性、创伤性所致[22]。
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治疗
5.1 期待治疗 早期妊娠合并或并发UAVF需要根据胚胎发育状况、着床的位置、UAVF的病灶大小、阴道流血量、PSV数值等因素综合评估是否可以在严密监测下继续妊娠;同时还需要告知患者随时有大量出血、流产、子宫切除甚至危及生命等风险。
5.2 药物保守治疗 药物保守治疗的指征尚无明确的循证医学证据,目前仅用于非妊娠期及妊娠终止后患者。若盆腔超声检查UAVF病灶相对较小,PSV 40~60cm/s,且阴道流血量小时,可以尝试药物治疗[9]。常用药物包括复方口服避孕药、高效孕激素、促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)、宫缩剂等,可单独或联合应用。孕激素通过与受体结合,导致子宫内膜腺体萎缩,减少出血[9];雌激素通过促进子宫内膜增生,修复出血血管,达到止血和控制出血目的[24];GnRH-a则可增加子宫动脉阻力,促进畸形血管硬化闭锁[10]。如果治疗过程中仍有反复出血或出血增多,推荐选择子宫动脉栓塞术(UAE)或手术治疗。
5.3 妊娠物清除术 子宫特殊部位的妊娠局部血流丰富,如子宫颈妊娠、宫角妊娠等。虽然子宫颈或宫角妊娠合并或并发UAVF临床不常见,但极大增高了手术中出血的风险。妊娠早期一旦明确诊断子宫特殊部位妊娠合并或并发UAVF,应及时终止妊娠、去除病灶、保障患者的安全。术前需要充分讨论评估,做好围手术期抢救预案。手术方式应根据可及性、患者症状的严重程度和术者手术技巧选择。
5.4 子宫动脉栓塞术 UAE治疗UAVF的经验远不及单纯子宫动脉栓塞止血,为此特别需要重视操作技术。对于适应证的掌握、栓塞材料的类型与用量把控、栓塞血管或部位的选择是否恰当,都关乎栓塞治疗的成败。UAVF栓塞治疗的目标部位是瘘池,故将瘘口完全堵塞、消除异常的引流静脉是最确切、最彻底的治疗方案。如果不能经瘘池两端(动脉端和静脉端)路径接近瘘池并实施精准完全栓塞,而采取在子宫动脉造影诊断和评估的同时进行子宫动脉及附属分支血管的局部精细栓塞,也是目前临床较常选择的治疗方式。需要强调的是,不论采用何种形式的栓塞路径,都应该做好随时开腹止血的预案。
5.5 手术治疗
5.5.1 子宫局部病灶切除术 子宫局部病灶切除术可选择经腹及腹腔镜路径或腹腔镜联合经阴道路径。手术指征包括:(1)UAVF保守治疗失败、栓塞治疗后复发,且反复出血或PSV≥83cm/s[18]。(2)剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)合并或并发UAVF。
5.5.2 子宫切除术 手术指征包括:(1)反复发作的子宫出血、无生育要求、随访条件差、药物治疗或 UAE 治疗失败的患者。(2)伴有大量子宫出血并危及生命,其他止血方法无效或无法使用时。
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随访
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