妇科手术术前评估与准备的中国专家共识(2022年版)
本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2022,38(6):622-627
DOI:10.19538/j.fk2022060112
【引用本文】中国医师协会整合医学分会妇产疾病整合专业委员会,中国医师协会微无创专业委员会妇科肿瘤学组.妇科手术术前评估与准备的中国专家共识(2022年版)[J].中国实用妇科与产科杂志,2022,38(6):622-627.
作者:中国医师协会整合医学分会妇产疾病整合专业委员会 中国医师协会微无创专业委员会妇科肿瘤学组
基金项目:山东省自然科学基金(ZR2021QH011)
通讯作者:向阳,中国医学科学院北京协和医院肿瘤妇科中心,北京 100730,电子信箱:xiangy@pumch.cn;张师前,山东大学齐鲁医院,山东 济南 250012,电子信箱:r370112@126.com
执笔专家:许天敏(吉林大学第二医院);张师前(山东大学齐鲁医院);向阳(中国医学科学院北京协和医院)
参与讨论专家(按姓名笔画排序):于云海(山东大学第二医院);于浩(山东第一医科大学附属肿瘤医院);马晓欣(中国医科大学附属盛京医院);王小元(山东第一医科大学第一附属医院);王丹波(辽宁省肿瘤医院);王玉东(上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院);王世军(首都医科大学宣武医院);王永军(首都医科大学附属北京积水潭医院);王延洲(陆军军医大学第一附属医院);王志启(北京大学人民医院);王沂峰(南方医科大学珠江医院);王武亮(郑州大学第二附属医院);王建东(首都医科大学附属北京妇产医院);王莉(河南省肿瘤医院);王晓红(山东第一医科大学附属济南市人民医院);王悦(河南省人民医院);王继东(山东省妇幼保健院);王颖梅(天津医科大学总医院);王静(湖南省肿瘤医院);韦德英(山东第一医科大学附属省立医院);牛菊敏(沈阳市妇幼保健院);孔为民(首都医科大学附属北京妇产医院);卢淮武(中山大学孙逸仙纪念医院);田小飞(陕西省肿瘤医院);师伟(山东中医药大学附属医院);朱前勇(河南省人民医院);朱根海(海南省人民医院);任琛琛(郑州大学第三附属医院);向阳(中国医学科学院北京协和医院);刘乃富(山东第一医科大学附属肿瘤医院);刘木彪(珠海市人民医院);刘军秀(中山大学附属第一医院);刘建华(上海交通大学医学院附属第九人民医院);刘淑娟(空军军医大学西京医院);许天敏(吉林大学第二医院);孙力(中国医学科学院肿瘤医院深圳医院);孙阳(福建省肿瘤医院);孙蓬明(福建省妇幼保健院);阳志军(广西医科大学附属肿瘤医院);李俊东(中山大学肿瘤防治中心);李斌(中国医学科学院肿瘤医院);杨英捷(贵州省肿瘤医院);杨慧娟(复旦大学附属肿瘤医院);吴强(江苏省肿瘤医院);邹冬玲(重庆大学附属肿瘤医院);沈杨(东南大学附属中大医院);张师前(山东大学齐鲁医院);张英丽(浙江省肿瘤医院);张国楠(电子科技大学附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院);张瑜(中南大学湘雅医院);张颐(中国医科大学附属第一医院);张燕(武汉大学人民医院);陆安伟(南方医科大学附属深圳医院);陈友国(苏州大学附属第一医院);陈丽宏(陕西省人民医院);陈佩芳(福建医科大学附属协和医院);陈琼华(厦门大学附属第一医院);范江涛(广西医科大学第一附属医院);林蓓(中国医科大学附属盛京医院);罗喜平(广东省妇幼保健院);屈庆喜(山东大学齐鲁医院);胡元晶(天津市中心妇产科医院);娄阁(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院);洪莉(武汉大学人民医院);贺红英(广西医科大学附属柳铁中心医院);袁勇(吉林省肿瘤医院);夏百荣(安徽省肿瘤医院);徐惠成(贵州省黔墨医院);郭瑞霞(郑州大学第一附属医院);梁静(中日友好医院);程文俊(南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院);程晓东(浙江大学医学院附属妇产科医院);蔡红兵(武汉大学中南医院);谭文华(哈尔滨医科大学附属第二医院);熊光武(北京大学国际医院);熊员焕(江西省妇幼保健院)
1 术前评估内容
1.1 系统的病史回顾 在术前评估中,需要重视常规病史采集的内容[1]。在此基础上,还包括以下有关要素:手术指征的再确认、评估体能状态(performance status,PS)对手术的耐受性[2]、围手术期并发症发生的相关危险因素、麻醉相关并发症的高危因素、既往血栓性疾病史以及是否有易栓的潜在风险。
1.2 体格检查 术前术者须对患者亲自进行全面系统的妇科检查,客观评估患者病情以及对手术和麻醉的耐受情况[3]。特殊疾病应进行相应的补充检查,如子宫颈癌和累及子宫颈的子宫内膜癌患者,妇科检查需明确肿瘤与阴道、盆腔组织器官及盆壁之间的关系;盆腔器官脱垂患者必要时行棉签试验,存在后盆腔器官脱垂者需进行直肠阴道指诊、肛肠动力学检查;深部浸润型子宫内膜异位症如累及直肠,行直肠指检。
1.3 实验室检查 患者术前需完成血常规、尿常规、凝血功能、血型、肝功能、肾功能、血糖、免疫学(乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等)等常规实验室检查,考虑恶性肿瘤者行肿瘤标志物检查。此外,还需要根据手术的种类和并发症的风险,追加个体化的检查项目:有性生活的育龄期患者,伴有经期不规律、末次月经不详或有异常阴道流血者应进行血人绒毛膜促性腺激素(hCG)检测以排除妊娠的可能;老年、恶性肿瘤及易栓症患者检测抗凝血酶、蛋白C、蛋白S;心率异常者检查甲状腺功能等。有特殊疾病史者应追加某些实验室检查,如糖尿病患者检测糖化血红蛋白,高血压者必要时行类固醇激素的实验室检查,心脏病者进行心肌损伤标志物、心肌酶、脑利钠肽(BNP)检测等。
1.4 生殖道感染的检测 有阴道分泌物异常、瘙痒等症状患者,需进行生殖道感染的实验室检查。细菌性阴道病与妇科手术术后并发症(子宫切除术后阴道残端感染、子宫内膜炎等)相关,推荐术前妇科检查时对可疑细菌性阴道病患者进行筛查。研究表明,术前至少4d阴道局部给予甲硝唑片,术后补充直肠给药治疗细菌性阴道病,能够有效降低阴道残端感染率[4],干预性治疗后感染率可下降10%~75%。沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染增加术后子宫内膜炎的风险,尤其是有生育要求者,要做好排检。生殖道感染需进行细菌培养及药敏试验,严重生殖道感染者,应暂停择期手术。有性生活史的妇科良性疾病患者,术前常规进行子宫颈癌筛查,以排除子宫颈病变,如检查异常,则按照子宫颈病变的管理策略进行分流处理。
1.5 影像学检查 超声检查是妇科疾病的基本检查手段,建议所有妇科手术患者,术前均完成盆腔超声检查,尤其是妇科检查与既往超声检查不符、或患者主诉变化较大者,应重新复查。对于盆腔器官脱垂患者,术前超声检查的重点是评估膀胱尿道后角变化值、尿道近端旋转角变化值和漏斗状尿道的长度,评估患者隐匿性尿失禁可能性。MRI检查较其他影像学检查的软组织分辨率高,主要适用于恶性肿瘤如子宫内膜癌、子宫颈癌和深部浸润型子宫内膜异位症,可以清晰、多平面地显示病变浸润范围及与周围组织的关系。CT检查能辨别有密度差的组织,可以用于淋巴结转移等的辅助检查。恶性肿瘤患者行MRI或CT检查均建议行增强扫描。针对复杂的盆腔疾病,从已有的MRI和(或)CT影像中提取数据,利用软件创建盆腔三维重建模型,可从不同维度对盆腔病灶进行观察和测量,展示病灶和周围组织器官及血管的解剖关系。PET-CT在恶性肿瘤患者初始治疗前及复发时均有重要意义,能够准确提示肿瘤是否有远处转移。
1.6 营养状态评估 营养状态是影响患者术后恢复的关键因素,因此围手术期的营养状态评估十分重要,尤其是针对肿瘤患者和低体重患者。评估发现存在营养不良风险的患者,可以针对性地给予干预,改善营养状态。目前针对患者的营养状态评估尚缺乏全面系统的方法,通常是通过体视学指标、实验室检查综合性评估:体视学指标包括BMI、臂肌围、肱三头肌皮褶厚度和机体组成测定等;实验室检查包括血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、转铁蛋白(TRF)等。营养风险筛查法(nutritional risk screening,NRS)2002是最常用的综合评估方法,当评分≥3分时表明存在营养不良风险[5]。
1.7 其他检查和评估 妊娠或哺乳期患者、肿瘤患者或存在其他血栓高危因素患者,术前需行双下肢动静脉超声检查,既往有脑梗死史者推荐行颅内血管超声及双侧颈动脉彩超检查,必要时行脑血管造影。心肺功能的评估是确保麻醉和手术能否顺利进行的关键,除常规心电图检查外,针对高危人群,还应结合心脏彩超检查和心功能分级,必要时行24h动态心电图检查和冠脉造影检查。极高危或高危原发性高血压患者行24h动态血压监测,慢性肺部疾病患者如慢性阻塞性肺病、慢性支气管炎、哮喘等进行肺功能检查及血气分析。有下肢静脉血栓且合并D-二聚体升高的高危患者建议增加肺CT血管造影(CTA)检查,排除肺栓塞;盆腔器官脱垂合并压力性尿失禁者,应行尿动力学检查,评估膀胱的静息状态功能、稳定性及顺应性。
2 术前准备
2.1 预防和控制生殖道和(或)手术部位感染 手术部位感染是手术相关病死率升高、住院费用增加及住院时间延长的常见原因。针对手术部位感染的预防,全球已经颁布了多个指南,2018年世界卫生组织(WHO)发布了《全球预防手术部位感染指南》[6],这一指南的发布为外科预防手术部位感染的临床操作提供了重要的依据。之后美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologist,ACOG)对《妇科手术感染预防》指南进行了更新[7],2020年国内有关社会组织发表了《妇科手术部位感染防控的专家共识》[8],以上指南和专家共识的制订及不断更新为妇科手术前预防手术部位的感染提供了新的规范。
2.1.1 控制合并感染 择期手术前应排除非手术部位的感染,如皮肤或尿路感染等;如合并非手术部位的感染,应由专科医生制定合理规范的治疗措施,待感染控制后实施择期手术。
2.1.2 监控血糖 糖尿病患者血糖波动幅度大,会增加手术部位切口感染的风险。围手术期应严密监测血糖变化,避免过高或过低,推荐血糖控制在7.8~10.0mmol/L。正常饮食患者餐前血糖控制≤7.8mmol/L,餐后血糖≤10.0mmol/L。当血糖>10.0mmol/L时推荐给予胰岛素治疗。对于禁食的普通患者,血糖高于7.8mmol/L时即需降糖治疗[11]。同时还要警惕低血糖的发生,术前可酌情佩戴胰岛素泵。部分非糖尿病患者手术后可能会出现应激性高血糖,故手术后需要常规监测血糖,若发现异常,需及时调整。
2.1.3 术前皮肤准备 术前皮肤准备的目的是减少手术部位感染的发生,皮肤的准备包括全身淋浴、备皮和使用皮肤消毒液等。既往认为,术前淋浴能够减少皮肤表面细菌总数,降低手术部位感染的发生率。ACOG在2018年《妇科手术感染预防》指南中推荐,经腹部手术患者,手术前夜应全身淋浴或沐浴,但未推荐最佳洗涤剂及洗浴时间[7]。
2.1.4 术前阴道消毒准备 经阴道为手术入路或者有阴道切口者,术前均建议进行阴道准备。碘伏溶液最为常用,也可使用碘伏凝胶。应用碘伏溶液30min后,阴道细菌数量几乎接近基线水平,碘伏凝胶则需3h以上。有研究表明,术前3d开始行阴道消毒准备可有效降低子宫切除等手术的术后感染风险。经腹子宫切除术前使用0.125%碘伏溶液[13]或者碘伏凝胶[14],均能够有效降低手术部位感染的风险。碘伏过敏者可选用氯已定,不过氯已定为阴道冲洗的非适应证用药,安全性存有争议[15],ACOG指南提出,含高浓度乙醇的葡萄糖酸氯己定溶液禁用于阴道的术前准备,但含低浓度乙醇(如4%)的溶液是安全有效的,可用于阴道手术准备[16]。目前临床上也有应用苯扎氯氨溶液及3%过氧化氢溶液进行阴道消毒的情况。
2.2 术前贫血的管理 贫血常见于妇科患者,以缺铁性贫血最为多见,术前贫血患病率可达20%以上[17],常见于子宫肌瘤、子宫腺肌病和妇科恶性肿瘤。贫血会增加围手术期的并发症风险,住院时间延长,还与恶性肿瘤预后不良有关。
2.3 血栓风险评估和预防 静脉血栓栓塞症(VTE)是妇科术后常见的术后并发症,包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)。在我国,妇科手术后无预防血栓措施患者DVT发生率为9.2%~15.6%,DVT患者中高达46%的患者发生PE,严重者危及生命[20]。推荐患者入院24h内完成血栓风险评估,并根据风险等级给予相应的预防措施。国际上常用的VTE风险评估是Caprini评分,即根据危险因素和赋值计算的总分区分为低危(0~1分)、中危(2分)、高危(3~4分)和极高危(≥5分)[21]。国内也有妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防的专家共识,即G-Caprini模型[22]。该模型确定了6个妇科手术后DVT发生的独立危险因素,每项赋值均为1分,根据评分总值分为4个风险等级:低危、中危、高危、极高危,不同风险等级采取不同预防措施。
2.4 术前肠道准备 妇科手术范围主要涉及盆腹腔器官,传统的观点认为,术前灌肠能减少术中肠管胀气,利于术野的暴露,避免手术区域的污染。随着加速康复理念的提出,发现术前不进行机械性肠道准备并不影响手术野的暴露,也未增加术后感染的风险。国际快速康复外科(ERAS)协会[23]和《妇科手术加速康复的中国专家共识》[24]推荐,妇科微创手术和良性病变的开腹手术不建议常规行术前肠道准备。对于可疑或确定妇科恶性肿瘤累及肠管、深部浸润型子宫内膜异位症或长期便秘者,需肠道准备,并建议同时口服覆盖肠道菌群的抗生素如甲硝唑等,同时注意补充钾离子和肠道益生菌。
2.5 术前粘连风险的评估 粘连不仅增加手术的难度,还会使手术副损伤发生的概率增加。欧洲防粘连妇科专家组(ANGEL)制订了粘连风险评分体系,对患者进行术前、术中粘连风险评分,识别粘连高风险的患者,术前进行风险告知,从而减少医疗纠纷的发生,指导合理的应用防粘连产品[25]。我国专家于2020年发布了《妇科手术后盆腹腔粘连预防及诊断的专家共识》[26],可以作为参考。
2.6 特殊人群的术前准备 本共识所指特殊人群包括老年人、肥胖患者及存在营养不良风险的人群。
2.7 围手术期特殊药物应用者的管理
2.7.1 口服肾上腺糖皮质激素患者 肾上腺糖皮质激素(glucocorticoids,GCs)属于甾体类化合物,其分泌受下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴调节,长期服用GCs(泼尼松>20mg/d,持续3周以上),HPA轴会受到严重抑制,手术中可能出现肾上腺皮质功能不足。
糖皮质激素具有调节糖、脂肪和蛋白质的合成及代谢的作用,还具有抗炎的作用,是围手术期患者康复、避免严重感染的重要保障。因此,维持围手术期糖皮质激素水平的平稳十分重要。对于长期口服GCs的患者术前要进行内分泌科的会诊。因相应疾病需持续服用GCs患者,原则上不停药,可改为等效剂量的静脉制剂,待麻醉诱导后补给,或根据内分泌科的会诊意见酌情处理[28]。
2.7.2 应用抗凝药物患者 部分妇科手术患者同时服用抗凝药物,常见原因包括血栓病史、房颤、冠心病支架置入、心脏瓣膜置换术等。抗凝药物可能会导致凝血功能障碍,影响围手术期安全,不恰当的停药还可能增加术后血栓栓塞(如卒中或机械性心脏瓣膜血栓形成)风险。术前评估该类患者血栓形成风险和手术出血风险(见表2),决定围手术期是否需要暂停抗凝药物以及停用期间是否需要进行药物桥接等。
3 手术知情同意书的签署
4 结语与声明
参考文献滑动预览
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