子宫内膜息肉诊治中国专家共识(2022年版)
本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2022,38(8):809-813
DOI:10.19538/j.fk2022080112
【引用本文】中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会,中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组.子宫内膜息肉诊治中国专家共识(2022年版)[J].中国实用妇科与产科杂志,2022,38(8):809-813.
作者:中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会
中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组
基金项目:国家自然科学基金(81972448,82172626);天津市医学重点学科(专科)建设项目(TJSYXZDXK021);天津市卫生健康科技项目(ZC20005);天津市科技计划项目(18ZXDBSY00200,18ZXDBSY00220)
通讯作者:薛凤霞,天津医科大学总医院妇产科 天津市女性生殖健康与优生重点实验室,天津 300052,电子信箱:xuefengxia@tmu.edu.cn;郭瑞霞,郑州大学第一附属医院妇产科,河南 郑州 450000,电子信箱:fccguorx@zzu.edu.cn;张师前,山东大学齐鲁医院妇产科,山东 济南 250012,电子信箱:r370112@126.com
执笔专家:田文艳(天津医科大学总医院);张慧英(天津医科大学总医院);仝佳丽(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院);王颖梅(天津医科大学总医院);薛凤霞(天津医科大学总医院);郭瑞霞(郑州大学第一附属医院);张师前(山东大学齐鲁医院)
参与讨论专家(按姓氏笔画排序):王世宣(华中科技大学同济医学院附属同济医院);王永军(北京大学第四临床学院);王丹波(辽宁省肿瘤医院);王玉东(上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院);王建六(北京大学人民医院);王建东(首都医科大学附属北京妇产医院);王敏(中国医科大学附属盛京医院);王颖梅(天津医科大学总医院);王新宇(浙江大学医学院附属妇产科医院);仝佳丽(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院);田文艳(天津医科大学总医院);冯力民(首都医科大学附属北京天坛医院);华克勤(复旦大学附属妇产科医院);刘乃富(山东第一医科大学附属肿瘤医院);刘从容(北京大学第三医院);刘青(甘肃省妇幼保健院);安瑞芳(西安交通大学第一附属医院);杨冬梓(中山大学孙逸仙纪念医院);狄文(上海交通大学医学院附属仁济医院);汪希鹏(上海交通大学医学院附属新华医院);宋学茹(天津医科大学总医院);张玉泉(南通大学附属医院);张师前(山东大学齐鲁医院);张淑兰(中国医科大学附属盛京医院);张慧英(天津医科大学总医院);陈芳(潍坊市人民医院);陈晓军(复旦大学附属妇产科医院);林仲秋(中山大学孙逸仙纪念医院);林蓓(中国医科大学附属盛京医院);赵霞(四川大学华西第二医院);郝敏(山西医科大学第二医院);胡丽娜(重庆医科大学附属第二医院);徐大宝(中南大学湘雅三医院);凌斌(中日友好医院);郭瑞霞(郑州大学第一附属医院);黄向华(河北医科大学第二医院);崔竹梅(青岛大学附属医院);崔满华(吉林大学第二医院);康山(河北医科大学第四医院);谭文华(哈尔滨医科大学附属第二医院);薛凤霞(天津医科大学总医院);薛敏(中南大学湘雅三医院);薛翔(西安交通大学医学院第二附属医院);闫晔(天津医科大学总医院)
特邀病理专家:赵澄泉(美国匹兹堡大学医疗中心)
1 子宫内膜息肉发病的高危因素
2 子宫内膜息肉的病理及分类
3 子宫内膜息肉的临床表现
3.1 异常子宫出血 异常子宫出血是子宫内膜息肉最常见的症状。绝经前女性可表现为经期延长、经量增多、月经间期出血、性交后出血、子宫不规则出血等。绝经后女性可表现为绝经后出血[7]。
3.2 不孕及妊娠失败 子宫内膜息肉可导致不孕、复发性流产及反复种植失败。原发及继发不孕患者子宫内膜息肉的检出率分别为3.8%~38.5%和1.8%~17%[8]。复发性流产患者子宫内膜息肉的检出率可高达15%~50%[9]。子宫内膜息肉可通过机械性阻塞、子宫内膜局部炎症反应、子宫内膜容受性降低等机制导致不孕。子宫颈管和输卵管开口处的息肉可干扰精子的移动。子宫内膜息肉会诱导肥大细胞及基质金属蛋白酶(MMP)-2和MMP-9介导的局部炎症改变,进而干扰胚胎种植[10]。息肉部位的内膜腺体和间质对孕激素的敏感性下降,影响子宫内膜蜕膜化,降低子宫内膜容受性,影响胚胎着床。此外,长期的不规则阴道流血会减少性交频率而导致患者妊娠率降低。
3.3 腹痛或阴道流液 少部分子宫内膜息肉患者表现为盆腔痛,可能与子宫内膜息肉刺激子宫收缩有关,占子宫内膜息肉的1.9%。另有2.2%子宫内膜息肉患者表现为阴道流液。
4 子宫内膜息肉的诊断
4.1 超声检查 超声检查是最常用的子宫内膜息肉检查方法,已婚或有性生活者首选经阴道超声检查,该方法简单、经济且无创。单发子宫内膜息肉典型超声表现为子宫肌层和内膜结构正常,宫腔内可见高回声团块,边缘连续光滑,外形规则,回声均匀,子宫内膜-肌层界面完整,可见穿入性血流信号。多发子宫内膜息肉表现为子宫内膜增厚,回声不均,可见多个不规则高回声团块,每个高回声团块的特点与单发息肉相似。绝经后子宫内膜息肉除具有以上典型超声表现外,内部可见大小不等的多发囊性区。超声检查的最佳时间为增殖期,因为增殖期内膜较薄,并呈偏低回声,与息肉分界清楚,易于辨识。对于经阴道超声无法明确诊断者,可结合宫腔内盐水输注超声、静脉超声造影、经阴道超声检查三维成像技术,有助于进一步明确诊断[11]。
4.2 CT及MRI 子宫内膜息肉在CT及MRI上无特异性影像特征,但在与其他宫腔内病变尤其是子宫内膜癌的鉴别方面有一定帮助[12]。
4.3 宫腔镜检查及病理组织学诊断 宫腔镜检查及镜下切除内膜息肉行病理学检查是诊断子宫内膜息肉的金标准。宫腔镜下息肉表现为单个或多个,大小不一,位置可在宫腔的任何部位,表面可有出血,偶有破溃。绝经前息肉表面覆盖内膜,多数表面光滑、形态规则、血管不明显。绝经后息肉多为单发、外形规则、表面光滑,部分息肉可见散在半透明小囊泡及呈树枝状的血管。与宫腔镜下定位活组织病理检查相比,宫腔镜下诊断子宫内膜息肉敏感度为58%~99%,特异度为87%~100%,阳性预测值为21%~100%,阴性预测值为66%~99%[2]。宫腔镜下应注意观察息肉血管是否丰富、表面有无破溃、形态是否规则,若息肉表面出现丰富异型血管、被覆黄白色溃疡改变、形状不规则时,应高度怀疑内膜息肉恶变,具备上述3项宫腔镜特征时,诊断内膜息肉恶变的灵敏度及特异度分别为96%、93.5%[13]。
4.4 诊断性刮宫 诊断性刮宫是既往诊断子宫内膜疾病的主要方法,但漏诊率较高,目前不建议将其作为子宫内膜息肉的诊断方法,但对于出血较多的子宫内膜息肉患者,且无宫腔镜诊治条件的单位,可通过诊断性刮宫进行止血及刮出物病理诊断。
5 子宫内膜息肉的治疗
5.1 观察(期待治疗) 6.3%~27%绝经前无症状子宫内膜息肉(直径<1cm)可于1年内自然消退。因此,对于无症状、无恶变高危因素、息肉直径<1cm的绝经前子宫内膜息肉患者,可观察随访[14]。绝经后子宫内膜息肉不建议期待治疗。
5.2 药物治疗 药物治疗很少单独用于治疗子宫内膜息肉,一般用于异常子宫出血患者宫腔镜检查术前,鉴别真性息肉与假性息肉,或术后预防子宫内膜息肉复发及恶变,对于存在恶变高危因素的患者,需排除息肉恶变后再行药物治疗。常用药物包括孕激素类药物、复方口服避孕药(combined oral contraceptive,COC)等。合并慢性子宫内膜炎患者,可给予抗生素治疗。
5.2.1 孕激素类药物 孕激素通过拮抗雌激素促增殖作用,诱发细胞凋亡引起腺体细胞数量减少,发挥抗炎、抗血管生成作用。常用药物有口服孕激素药物及子宫腔内局部使用孕激素如左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)[15]。
5.2.2 口服避孕药 口服避孕药中的孕酮可对抗子宫内膜局部雌激素,使子宫内膜萎缩并周期性剥脱,抑制息肉的生长。短效口服避孕药可用于改善绝经前无禁忌证的子宫内膜息肉的异常子宫出血症状,连续口服3~6个周期。临床常用药物包括炔雌醇环丙孕酮片、去氧孕烯炔雌醇片、屈螺酮炔雌醇片等。
5.2.3 其他药物 包括促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)以及芳香化酶抑制剂。关于这方面的研究目前较少,效果不肯定。
5.3 手术治疗 手术治疗是子宫内膜息肉的主要治疗方法。手术的主要方式有宫腔镜下子宫内膜息肉切除术、宫腔镜下子宫内膜切除术、子宫切除术、刮宫术等。临床上需综合考虑息肉的大小、位置、治疗目的、手术风险、医院条件等因素,选择不同的手术方式。
5.3.1 宫腔镜下子宫内膜息肉切除术 主要适用于绝经前有症状、合并不孕症及辅助生殖技术治疗前、有恶变高危因素、息肉直径>1.5cm、复发性、药物治疗效果不佳及绝经后子宫内膜息肉。绝经前需要保留生育功能的患者,宫腔镜下行子宫内膜息肉切除术时,注意保护周围子宫内膜;无保留生育功能需求的女性,尽可能彻底切除息肉,减少复发率。
5.3.2 宫腔镜下子宫内膜切除术(transcervical resection of endometrium,TCRE) 绝经前无生育需求、伴有月经过多经息肉切除及药物治疗效果不佳,多次反复发作者,可采用宫腔镜下子宫内膜息肉切除同时切除子宫内膜,同时切除基底层内膜,可有效控制月经过多,预防息肉复发。
5.3.3 子宫切除术 对于子宫内膜息肉反复发作且合并子宫内膜增生、子宫肌瘤或子宫腺肌病,无生育需求患者可充分知情同意后行子宫切除术。绝经后子宫内膜息肉合并子宫内膜增生患者,可根据增生程度、有无不典型增生选择子宫切除术及有指征的双侧附件切除术[2]。
5.3.4 刮宫术 刮宫术为非直视下操作,多数情况下刮除息肉不完整,且易损伤正常子宫内膜,目前已不推荐使用。对于无宫腔镜手术条件或因出血多不适合行宫腔镜手术者可行刮宫术。
5.4 不同人群治疗方案选择
5.4.1 不孕不育患者 子宫内膜息肉可能是导致不孕和复发性流产的因素之一,对于不孕和复发性流产合并息肉的患者,在治疗前应充分评估除子宫内膜息肉外有无其他引起不孕的因素。某些引起子宫内膜息肉的因素同时也是导致不孕的原因,如慢性子宫内膜炎、子宫内膜异位症等。子宫内膜息肉伴不孕症患者治疗前,应充分进行多学科全面评估,评估子宫内膜息肉对不孕的影响,以及其他生育力的评估,进行综合处理。
5.4.2 绝经前非不孕患者 对于初次发现的子宫内膜息肉患者的处理需要根据息肉大小、数量、有无症状、是否已婚等情况综合研判,选择观察随访、药物治疗或手术治疗[24]。对于息肉直径<1cm,并且无症状、未婚或未育的年轻患者,可期待治疗;对于有症状、息肉较大者需要行宫腔镜下子宫内膜息肉切除术。
有生育需求者切除子宫内膜息肉,改善宫腔环境,手术操作中注意保护息肉周围内膜,有生育计划者在息肉切除术后尽早促进生育;近期无生育计划者,可采用口服避孕药或放置LNG-IUS预防复发。
5.4.3 绝经后子宫内膜息肉患者 由于绝经后子宫内膜息肉消退的概率较低,不建议期待治疗。超声检查考虑为子宫内膜息肉患者应行宫腔镜下定位活检及病理学检查。子宫内膜息肉恶变的高危因素有:绝经后出血症状、年龄>60岁、伴有代谢综合征、应用他莫昔芬、息肉直径>1cm等[26]。宫腔镜手术经济成本低、手术风险小、不适程度低,对于绝经后子宫内膜息肉患者首选宫腔镜下子宫内膜息肉电切术,全部切除息肉并将根部切至浅肌层[4]。对于活检证实为萎缩性息肉者,无息肉恶变高危因素或存在手术麻醉禁忌证时,可充分知情同意及严密监测下随访观察[27]。
6 子宫内膜息肉复发及预防措施
7 结语
参考文献滑动预览
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