交界性卵巢肿瘤诊治中国专家共识（2022年版）
本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2022,38(12)：1185-1194
DOI：10.19538/j.fk2022120110
【引用本文】中国优生科学协会肿瘤生殖学分会，中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组，中国医师协会整合医学分会妇产疾病整合专业委员会.交界性卵巢肿瘤诊治中国专家共识（2022年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2022,38(12)：1185-1194.
作者：中国优生科学协会肿瘤生殖学分会 中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组 中国医师协会整合医学分会妇产疾病整合专业委员会
基金项目：中国医药教育协会2022重大科学攻关问题和医药技术难题课题项目（2022KTM024）；山东省医学会临床科研资金（YXH2022ZX145）
通讯作者：王玉东，上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院，上海 200233，电子信箱：owangyudong@126.com；向阳，中国医学科学院北京协和医院，北京 100730，电子信箱：xiangy@pumch.cn；张师前，山东大学齐鲁医院，山东 济南 250012，电子信箱：r370112@126.com
执笔专家：王稳（徐州医科大学附属滕州市中心人民医院）；王兴国（空军军医大学第一附属医院/西京医院）；刘淑娟（空军军医大学第一附属医院/西京医院）；王玉东（上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院）；向阳（中国医学科学院北京协和医院）；王建东（首都医科大学附属北京妇产医院）；范江涛（广西医科大学第一附属医院）；张师前（山东大学齐鲁医院）
参与共识讨论专家（按姓氏笔画排序）：王玉东（上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院）；王冬（重庆大学附属肿瘤医院）；王永军（北京大学第四临床医学院）；王刚（四川省妇幼保健院）；王兴国（空军军医大学第一附属医院/西京医院）；王武亮（郑州大学第二附属医院）；王建东（首都医科大学附属北京妇产医院）；王敏（中国医科大学附属盛京医院）；王颖梅（天津医科大学总医院）；王稳（徐州医科大学附属滕州市中心人民医院）；朱前勇（河南省人民医院）；朱根海（海南省人民医院）；朱琳（山东大学第二医院）；向阳（中国医学科学院北京协和医院）；刘淑娟（空军军医大学第一附属医院/西京医院）；许天敏（吉林大学第二医院）；纪妹（郑州大学第一附属医院）；李长忠（北京大学深圳医院）；李俊东（中山大学肿瘤中心）；杨英捷（贵州省肿瘤医院）；杨林青（济宁医学院附属医院）；吴晓梅（云南省人民医院）；张师前（山东大学齐鲁医院）；张国楠（电子科技大学医学院附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院）；张瑜（中南大学湘雅医院）；张颐（中国医科大学附属第一医院）；张慧娟（上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院）；张燕（武汉大学人民医院）；范江涛（广西医科大学第一附属医院）；梁志清（陆军军医大学西南医院）；程文俊（南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院）
1 背景
交界性卵巢肿瘤（borderline ovarian tumors，BOTs）占所有卵巢上皮性肿瘤的15%~20%，主要组织学类型为浆液性和黏液性交界性肿瘤，子宫内膜样、透明细胞及Brenner交界性肿瘤等较少见。中国优生科学协会肿瘤生殖学分会牵头制订了国内第1版交界性卵巢肿瘤诊治的专家共识（2019年版）［1］，3年来得到国内同道的广泛认可，同时也面临着循证医学证据的更新问题，在此基础上，中国优生科学协会肿瘤生殖学分会联合中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组、中国医师协会整合医学分会妇产疾病整合专业委员会，以2019年版共识制订专家团队为基础，进一步检索文献，更新证据形成了新的推荐意见。本版重点更新内容聚焦于诊断手段、治疗方式、手术后的治疗及随访等方面，共识的呈现形式也做了较大幅度的调整，以期更清晰地为临床医师提供指导和参考。
本共识推荐级别及其代表意义见表1。
2 流行病学
BOTs的中位发病年龄为46岁，5年和10年的生存率分别为95%和90%［2-3］，发病率随年龄的增长而增加，自15~19岁开始，55~59岁达到高峰，年发病率约4.5/10万人［4］。BOTs的发病风险可能与恶性肿瘤家族史、卵巢良性囊肿、输卵管卵巢炎症、使用左炔诺孕酮宫内缓释系统、口服避孕药、多产、激素补充治疗（HRT）、高剂量应用香豆雌酚、孕酮治疗不孕症、非甾体类抗炎药等存在流行病学关联，超重/肥胖可能与浆液性BOTs有关，吸烟与黏液性BOTs的发生有一定的相关性［3］。输卵管结扎术与BOTs的关系尚不明确［5］。目前缺乏充足的证据支持筛查能够达到早期发现BOTs的目的［6］。
3 病理组织学特点
3.1 世界卫生组织（WHO）分类概述 2014年WHO第4版女性生殖器官肿瘤分类将BOTs的组织学定义为“不伴有间质浸润的卵巢上皮细胞不典型增生”，提出BOTs的交界性成分应超过肿瘤的10%，中止使用“低度恶性潜能肿瘤”名称，将BOTs分为6种病理组织学亚型即浆液性（serous borderline ovarian tumor，SBOT）、黏液性（mucinous borderline ovarian tumor，MBOT）、浆黏液性、子宫内膜样、透明细胞交界性肿瘤和交界性Brenner瘤［7-8］。
2020年WHO第5版女性生殖器官肿瘤分类基本沿用第4版分类系统，结合国际疾病肿瘤学分类（International Classification of Disease for Oncology，ICD-O），按形态学和生物学特征进行编码。交界性肿瘤编码为ICD-O/1，即属于具有交界或不确定特征的肿瘤。纳入ICD-O/1编码的除上皮性交界性肿瘤外，还有富细胞性纤维瘤、甲状腺肿类癌、除外成年型颗粒细胞瘤以外的单纯性索肿瘤、某些特定亚型的混合性性索间质肿瘤和生殖细胞-性索间质肿瘤、杂类肿瘤中的wolffian肿瘤、实性假乳头状肿瘤等非上皮性肿瘤。本共识仅涉及上皮性交界性卵巢肿瘤。
3.2 浆液性交界性肿瘤 SBOT是最常见的交界性卵巢肿瘤亚型，占BOTs的50%~55%。SBOT形态学特征介于良性浆液性肿瘤和低级别浆液性癌之间；分子生物学分析表明，SBOT具有与低级别浆液性癌（low grade serous carcinoma，LGSC）相似的分子和遗传学特点，大约4%~7%的SBOT进展为LGSC，第4版WHO卵巢肿瘤分类将其命名为浆液性交界性肿瘤/非典型增生浆液性肿瘤（SBOT/APST）［7］。第5版WHO不再推荐以“非典型增生浆液性肿瘤（atypical proliferative serous tumour，APST）”和“非浸润性低级别浆液性癌（non-invasive low-grade serous carcinoma）”诊断术语作为SBOT的同类诊断。SBOT腹膜种植分为非浸润性种植和浸润性种植，后者在治疗上等同于浸润性低级别浆液性癌。
微乳头亚型浆液性交界性肿瘤（micropapillary SBOT，MP-SBOT）是SBOT的特殊类型，多表现为双侧卵巢受累、卵巢表面受累、卵巢外浸润性种植，预后较普通型SBOT差。MP-SBOT诊断标准包括肿瘤的融合性微乳头结构直径≥5mm，肿瘤细胞核的非典型性明显。MP-SBOT在第5版WHO分类中为ICD-0/2，纳入“原位癌”范畴，用以提示其预后不同于普通型SBOT。当伴有局灶直径＜5mm的微乳头结构，且细胞无明显异型时，可诊断为“SBOT伴局灶微乳头特征”，对预后的意义有待观察［8］。
3.3 黏液性交界性肿瘤 肠型MBOT占卵巢交界性黏液性肿瘤的35%~45%，肿瘤通常较大，为单侧多囊，囊壁由胃肠型黏液上皮被覆，细胞往往有低级别不典型核，当局部或散在多灶出现高级别核不典型时，应诊断为黏液性上皮内癌。多数研究发现，MBOT伴有上皮内癌的总生存率与普通型MBOT无差别，也有两者复发率不同的报道［9］。MBOT可伴附壁结节，结节内可含反应性肉瘤样、肉瘤和间变性癌成分，MBOT附壁结节中的间变性癌成分具侵袭性［8］。
3.4 浆黏液性交界性肿瘤（SMBOT） 2014版WHO分类中的浆黏液性肿瘤，既往归为黏液性肿瘤（子宫颈内膜样型），占MBOT的10%~15%，但临床病理学特点更类似于浆液性交界瘤，如伴有微乳头结构及腹膜种植等。与肠型MBOT相比，该型发病年龄较低，多为双侧，往往合并子宫内膜异位症。2020年第5版WHO分类仍保留良性和交界性浆黏液性肿瘤的分类，删除了浆黏液性癌，将其归入子宫内膜样癌的特殊亚型，即浆黏液亚型。
3.5 交界性卵巢肿瘤伴微浸润 2014版WHO卵巢肿瘤分类中提出交界性卵巢肿瘤伴微浸润以及微浸润性癌两个概念［7］。交界性卵巢肿瘤伴微浸润是指间质中出现具有丰富嗜酸性胞浆的单细胞或上皮细胞簇，或间质中出现透亮腔隙的小乳头，细胞形态类似于非浸润性成分，最大病变直径＜5mm，雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）往往阴性，Ki-67指数低，可能是细胞终末分化或老化的表现，对预后无影响。
交界性肿瘤伴微浸润与微浸润低级别浆液性癌的区别在于细胞的异型性，后者符合低级别浆液性乳头状癌的特性，但两者浸润深度均＜5mm。微浸润性癌的诊断需特别谨慎，因细胞异型性与低级别浆液性癌或黏液性癌相同，此时应广泛取材，避免遗漏导致误诊［1］。
3.6 交界性卵巢肿瘤累及淋巴结 SBOT可见淋巴结受累，肿瘤细胞通常见于淋巴结被膜下的淋巴窦，可呈单细胞、乳头簇状或腺管状等。BOTs累及淋巴结不称为“淋巴结转移”，但在TNM分期中依然列为N1。
4 分期
本共识推荐依据2014年国际妇产科联盟（Federation Internationale of Gynecology and Obstetrics，FIGO）修订的卵巢癌分期系统，结合国际抗癌联盟（International Union Against Cancer，UICC）TNM分期，对卵巢交界性上皮性肿瘤进行手术-病理分期［10］。见表2。
5 诊断
5.1 临床特点 BOTs生长缓慢，临床表现缺乏特异性，约30%的患者无任何症状，仅在体格检查或常规妇科超声检查时偶然发现盆腔或腹部肿块，10%的患者表现为阴道流血［1］。随着肿瘤的生长，可合并相邻器官的压迫症状，如腹胀、腹痛、尿频、便秘等，少数晚期患者合并腹水或因肿瘤扭转、破裂引起急腹症。
5.2 影像学检查 推荐及共识：超声检查是评估卵巢肿物的首选影像学检查手段，推荐至少采用国际卵巢肿瘤分析组织（International Ovarian Tumor Analysis，IOTA）简易标准，当超声检查难以明确时，推荐MRI检查（推荐级别：1类）。推荐应用恶性肿瘤风险评分（ADNEX MR/O-RADS分级）报告系统，给出可能的组织学类型（推荐级别：2A类）。
解读：超声检查是诊断附件肿块的首选影像学技术，临床应用普及率高，经济方便，MRI对软组织有较高的分辨率，是诊断卵巢上皮性肿瘤最准确的无创检查手段［11-12］。BOTs的典型MRI影像学表现为实性、月牙征、圆形或椭圆形、轮廓清晰、外生或分支生长、表面扩散率（apparent diffusion coefficient，ADC）低；从形态学上MRI还可区分浆液性、浆黏液性、黏液性（肠型）等组织学类型。超声可疑BOTs或浸润型肿瘤时，建议行盆腔MRI检查。当超声提示附件囊肿内有乳头状突起，但肿物体积较小，乳头数量较少，伴有钙化，内部无血流信号，或肿物直径大于10mm或MRI动态增强扫描为1型曲线时，多倾向于良性［8］。超声检查疑为BOTs，推荐首选MRI而非CT或PET-CT［12］，但CT可有助于排除BOTs合并腹膜浸润性种植，PET-CT的鉴别诊断价值有限。不推荐借助影像学检查预测BOTs保守性手术的可行性［6］。
5.2.1 IOTA简易标准 IOTA规范了卵巢肿瘤标准化的超声术语，统一了超声特征描述，达到了诊断同质化的目的［13］。IOTA简易标准根据5个良性和5个恶性超声特征评估恶性肿瘤的风险，适宜于80%以上的附件区肿块［14］。见表3。
5.2.2 O-RADS分级系统 卵巢-附件影像报告和数据系统（Ovarian-Adnexal Reporting and Data System，O-RADS）是附件区病变描述的标准化影像术语，也是惟一包含所有风险类别及管理方案的分类系统［15-16］。该系统将卵巢-附件影像分为6类（见表4）。回顾性研究证实，O-RADS系统较IOTA简易标准具有更高的敏感度，两者的特异度差异无统计学意义［17］。
5.2.3 ADNEX MR评分系统 附件区病变MRI（adnexal lesions magnetic resonance imaging，ADNEX MR）评分系统是基于磁共振成像并结合形态学特征的诊断评分系统，预测恶性肿瘤的灵敏度为94.9%（95%CI 87.5~98.6）［18-19］。ADNEX MR评分系统见表5。
5.3 肿瘤标志物 推荐及共识：肿瘤标志物对于鉴别良性、交界性和恶性卵巢肿瘤有一定的参考价值。影像学拟诊的卵巢肿瘤，建议检测血清癌抗原125（CA125）和人附睾蛋白4（HE4），并推荐使用ROMA评分系统（推荐级别：1类）；影像学疑诊黏液性BOTs，建议检测血清CA19-9（推荐级别：2A类）；术前升高的肿瘤标志物，推荐作为随访监测的指标（推荐级别：2A类）；术前正常水平的肿瘤标志物，不建议作为随访的指标（推荐级别：2B类）。
解读：CA125鉴别良性、交界性和恶性卵巢肿瘤的循证依据不足。卵巢上皮性癌多有CA125水平升高，但子宫肌瘤、子宫内膜异位症、炎症、妊娠期、排卵期、月经期等其他非恶性疾病时也可升高，特异性较低［20］。浆液性BOTs患者血清CA125水平与肿瘤大小和FIGO分期正相关，CA125正常也不能排除BOTs［20］。
CA19-9是黏液性肿瘤标志物，可见于卵巢黏液性肿瘤、胃肠道肿瘤和胰腺癌［21］。黏液性BOTs的CA19-9水平与肿瘤大小和FIGO分期有关［22］。CA19-9对良性、交界性和恶性黏液性卵巢肿瘤的鉴别价值缺乏依据，当影像学疑诊黏液性BOTs时，可选择检测CA19-9［21］。
影像学拟诊的卵巢肿瘤，建议检测血清HE4和CA125，推荐应用卵巢恶性肿瘤风险模型（risk of ovarian malignancy algorithm，ROMA）评分［23］。血清CA125和HE4水平无助于鉴别BOTs组织学亚型，也无充分证据支持肿瘤标志物和评分系统诊断BOTs［6］。BOTs患者癌胚抗原（CEA）阳性率低于CA125和CA19-9，不推荐CEA用以鉴别卵巢良性、交界性和恶性肿瘤［22］。
ROMA指数将CA125、HE4水平结合绝经状态，用以评估盆腔包块的恶性风险，优于单一肿瘤标志物或超声检查，具有较高的灵敏度，已广泛应用于临床［24］。ROMA指数计算公式：绝经前PI=-12.0+2.38×LN（HE4）+0.0626×LN（CA125）；绝经后PI=-8.09+1.04×LN（HE4）+0.732×LN（CA125）。LN为自然对数（napierian logarithm），PI为预测指数（predictive index）。ROMA指数（%）=exp（PI）/［1+exp（PI）］×100，exp（PI）=ePI。以特异度75%为截点，绝经前ROMA≥11.65%为卵巢癌高风险组，＜11.65%为低风险组；绝经后ROMA≥31.76%为卵巢癌高风险组，＜31.76%为低风险组。目前尚缺乏统一的最优预测概率临界值，仍需要更多高质量的随机对照研究。
5.4 病理取材与检查 推荐及共识：推荐术时常规送检冰冻病理学检查，广泛取材，建议由经验丰富的病理学家主导读片会判读冰冻切片结果（推荐级别：1类）；告知患者及家属冰冻病理的不确定性，慎重将冰冻病理结果直接用于临床决策，最终确诊以术后常规病理为依据（推荐级别：2A类）；常规病理取材须参考冰冻病理的组织类型，依据肿瘤大小对实性区域、转移灶、肿瘤包膜等全面取材诊断（推荐级别：2A类）。
解读：对附件区可疑恶性包块穿刺有肿瘤播散的风险，若非特殊需求及指征，不推荐穿刺。术时常规送检冰冻病理学检查，藉以参考指导手术范围，冰冻病理的准确性与BOTs组织学类型、肿瘤大小、肿瘤侧别（单、双侧）、病理科医师的专业水平密切相关［6，25］。术中冰冻和术后常规病理在BOTs中的总符合率为79%，BOTs石蜡切片病理结果中，约有6.6%~9.9%术中冰冻结果被误诊为卵巢上皮性癌，约有24.1%~30.6%被误诊为良性肿瘤［26-27］。交界性黏液性肿瘤是冰冻病理与术后石蜡病理不一致的危险因素，在同一标本中，黏液性交界性肿瘤可能有良性-交界性-恶性成分共存，要强调冰冻病理检查前对大体标本的仔细观察，在可疑区域充分取材。鉴于冰冻切片在BOTs术中诊断的局限性，建议由经验丰富的病理学家主导读片会判读冰冻切片结果。由于术中冰冻病理标本取材、阅片的局限性，有过度诊断或诊断不足的可能，应充分告知患者及家属冰冻病理的不确定性，如据此作为手术范围的参考，可能有手术范围不足或手术范围过大的风险，故须取得明确的知情同意［1］。
常规病理疑似BOTs者，推荐再次广泛取材以排除浸润癌，特别是实性区域及转移灶、肿瘤包膜和性状改变区域。直径≥10cm的肿瘤，取材间隔≤1cm；＜10cm的肿瘤，取材间隔≤0.5cm。取材部位应包括所有乳头和实性区域。具有微乳头的浆液性BOTs需要更广泛取样（每1cm取样2块），以排除微浸润或明显浸润性病变。黏液性BOTs即使肿瘤直径＜10cm，也建议每1cm取样2块。如伴微浸润或上皮内癌，建议进一步取材以排除浸润性病变，腹膜种植灶须全部取材。无肉眼病变的网膜组织，应取材4~6块（取决于网膜切除的大小），以免漏诊；所有淋巴结和种植灶均应全面取材［27］。
6 治疗
6.1 手术方式的选择 推荐及共识：早期BOTs患者肿瘤破裂的风险较低，首选腹腔镜手术，术中应做好无瘤防御措施，避免肿瘤破裂，推荐使用密封取物袋（推荐级别：2A类）。
解读：肿瘤体积大及手术入路是肿瘤破裂的主要危险因素，肿瘤破裂增加复发的风险［28］。有生育要求患者，腹腔镜手术可以降低术后盆腔粘连的发生率，更好地保留生育能力［29］。腹腔镜手术时应在无瘤防御原则基础上完整切除肿瘤，避免肿瘤破裂和囊内容物外溢，降低术后复发率［30］。尚无证据表明腹腔镜手术对早期BOTs预后有不良影响，如无肿瘤破裂风险，推荐首选腹腔镜手术，术中遵循无瘤防御原则，建议使用密封取物袋完整取出肿瘤［28，31］。
6.2 全面分期手术 推荐及共识：伴有卵巢外种植、无生育要求者推荐全面分期手术。全面探查盆腹腔，对可疑区域、粘连部位或腹膜常规随机多点活检，同时行腹腔冲洗液细胞学检查及大网膜切除（推荐级别：2A类）；任何组织学类型的BOTs，均需评估阑尾，外观异常时建议切除（推荐级别：2B类）；早期浆液性和黏液性BOTs，子宫浆膜面无异常时可不切除子宫，早期子宫内膜样BOTs若无生育要求，建议切除子宫（推荐级别：2A类）；除外微乳头亚型浆液性BOTs、浸润性种植、淋巴结肿大或可疑转移、合并不良预后因素者，不推荐行系统性腹膜后淋巴结切除术（推荐级别：2B类）。
解读：手术是BOTs治疗的主要手段。对于无生育要求伴卵巢外种植的浆液性BOTs患者，全面分期手术可明确FIGO分期，指导术后辅助治疗和随访，包括留取腹水或腹腔冲洗液细胞学检查、全面探查盆腹腔、子宫及双侧附件切除术、大网膜切除术、肉眼可见的可疑腹膜病变及粘连部位切除或活检，盆腹腔无肉眼可见病变者需腹膜随机多点活检。子宫浆膜面无异常者，子宫切除宜个体化，推荐子宫内膜样BOTs常规切除子宫，黏液性BOTs行阑尾切除术。
6.2.1 腹腔冲洗液 解读：早期浆液性BOTs腹腔冲洗液细胞学阳性率为1.4%~13.4%。有回顾性研究报道，BOTs腹腔冲洗液细胞学阳性率平均为5%，浆液性BOTs（7.1%）高于黏液性BOTs（0），敏感度、特异度、阳性预测值（positive predictive value，PPV）、阴性预测值（negative predictive value，NPV）分别为33.3%、100%、100%、89.5%；细胞学阳性与预后显著相关［28，32］。
6.2.2 腹膜病灶与活检 解读：早期浆液性BOTs 患者隐匿性腹膜种植率为0~15%，随机活检标本中浸润性病变种植率为1.4%~3.7%。浆液性微乳头型BOTs与浸润性种植有关，建议全面探查取样以评估腹膜、肠表面、横膈、肝脾表面、直肠子宫陷凹、膀胱浆膜面、盆腔侧腹膜、双侧结肠旁沟、横膈面（也可膈下细胞学刮片取样）［28，33］，对粘连或可疑病变部位进行活检，全面探查无异常时，推荐对腹膜随机取样活检。
6.2.3 阑尾切除术 解读：一项多中心研究探讨了手术分期，尤其是阑尾切除术对卵巢黏液性交界性肿瘤预后的影响，结果表明，包括淋巴结切除术、阑尾切除术和大网膜切除术的全面分期手术对患者生存率无影响［34］。早期BOTs患者，阑尾外观无异常时，阑尾转移发生率不足3%；当探查阑尾有异常时，不考虑BOTs的组织学类型，均推荐阑尾切除术［28］。
6.2.4 大网膜切除术 解读：早期BOTs大网膜隐匿性转移发生率约为1.5%~10%，大网膜切除与疾病无进展生存期有关。大网膜切除术是全面手术分期的重要组成部分［35］。
6.2.5 子宫切除术 解读：在一项包括75例交界性浆液性、黏液性和Brenner卵巢肿瘤的研究中，患者均接受腹膜随机活检、大网膜切除和全子宫切除术，结果发现，肉眼对子宫表面、大网膜、盆腔和腹主动脉旁淋巴结的评估与病理检查有良好的相关性和符合率，若肉眼观察卵巢和腹膜无异常，镜下极少有BOTs病灶［36］。另有研究表明，早期BOTs患者不考虑年龄因素，子宫切除术和淋巴结切除术与预后无关［37］。早期浆液性和黏液性BOTs的子宫转移发生率＜2%，常规切除子宫并不能改善预后，特别对于探查子宫浆膜面无异常者，不推荐常规切除子宫［35］。子宫内膜样BOTs可能合并有子宫内膜病变，对于无生育需求者，建议常规切除子宫［1］。
6.2.6 淋巴结切除术 解读：回顾性研究表明，全面手术分期、淋巴结取样或系统性淋巴结切除以及阑尾切除术与预后无显著相关性［38］。淋巴结切除术目前仍存在争议，早期BOTs患者行盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结切除术不改善预后；微乳头亚型浆液性BOTs、合并浸润性种植、淋巴结肿大或可疑转移、合并其他不良预后因素者，推荐行系统性腹膜后淋巴结切除术［1，28］。
6.3 保留生育功能的手术 推荐及共识：生育期BOTs患者建议术前评估卵巢储备功能，首选保守性手术（推荐级别：2A类）。术中全面探查盆腹腔，留取腹腔冲洗液行细胞学检查，切除肉眼可见的可疑腹膜病变、粘连部位或腹膜随机多点活检。肿瘤局限于一侧时，首选单侧附件切除术；对侧卵巢外观无异常者不推荐活检；双侧BOTs，推荐双侧肿瘤剥除术（推荐级别：2A类）。保留生育功能手术的BOTs患者完成生育要求后，根据BOTs的组织学类型、FIGO分期、保守治疗的手术方式以及患者的意愿，决定是否再次行补充性分期手术（推荐级别：2A类）。
解读：约1/3的BOTs为育龄期患者，需考虑生育力保护，生育咨询应成为BOTs患者临床管理的组成部分［39］。保守性手术是生育力保护的基础，应告知患者手术治疗可导致卵巢储备功能降低和（或）腹膜粘连，应与生殖医学专家充分沟通协商，建议术前评估卵巢储备功能［39］。保留生育功能手术术中应全面探查盆腹腔，留取腹腔冲洗液行细胞学检查，切除所有肉眼可见的可疑腹膜病变、粘连部位或腹膜多点活检，合并浸润性种植者的保守性手术需慎重。肿瘤局限于一侧卵巢，推荐单侧附件切除术，双侧BOTs，推荐双侧肿瘤剥除术。单侧BOTs需仔细检查对侧卵巢，外观无异常者不推荐活检或部分切除，以免机械性损伤导致卵巢储备功能降低和（或）腹膜粘连［40］。
以良性卵巢肿瘤为指征，剥除术后常规病理报告为BOTs时，应确认肿瘤完整剥除，有生育要求年轻患者，可不补充手术，严密随访观察。保留生育功能后，无化疗指征者，建议术后尽快尝试妊娠。具备化疗指征者，可考虑化疗前和化疗期间应用促性腺激素释放激素激动剂（gonadotrophin releasing hormone agonist，GnRH-a）保护卵巢功能，推荐化疗结束6~12个月后妊娠［1］。年轻BOTs有生育需求者，保留生育功能前应接受肿瘤生育咨询，权衡利弊，并征得患方的明确知情同意［1］。
6.3.1 浆液性BOTs 保留生育功能手术后的复发风险（0~25%）高于双侧附件切除术（0~5%），但总生存率差异无统计学意义。单侧卵巢肿瘤剥除术的复发率高于患侧附件切除，复发大多仍位于患侧卵巢［28，35，41］。仅行肿瘤剥除术的浆液性BOTs患者，如超声或MRI未发现可疑残留病灶，不推荐再次手术［42］。术后诊断的双侧浆液性BOTs，如保留生育功能，超声或MRI未发现可疑残留病灶，首选观察［1］。
6.3.2 黏液性BOTs 黏液性BOTs复发率低于浆液性BOTs，一旦复发则可能预示肿瘤侵袭性高，甚至合并癌变。大多数黏液性BOTs为单侧，推荐患侧附件切除术［1，42］。如黏液性BOTs患者初次仅行肿瘤剥除术，无论是否保留生育功能，均推荐再次手术切除患侧附件。
6.3.3 子宫内膜样BOTs 关于子宫内膜样BOTs保留生育功能的手术，肿瘤剥除或单侧附件切除尚无一致的推荐。52%的患者合并子宫内膜异常，其中约50%的患者存在子宫内膜的浸润性病变；若确需保留生育功能，需要通过影像学及子宫内膜取样全面评估，评估无禁忌证后方可谨慎实施［42］。
6.3.4 保留生育功能后的补充性分期手术 解读：行保留生育功能手术的BOTs患者完成生育后，根据BOTs的组织学类型、FIGO分期、保守治疗的手术方式以及患者的意愿，决定是否再次行补充性分期手术。存在浸润性肿瘤复发的高风险患者如微乳头亚型浆液性BOTs和双侧BOTs，推荐完成生育后补充性全面分期手术［1］。
6.4 生育力保护技术 推荐及共识：鉴于生育力保护技术在交界性肿瘤中的应用缺乏高证据等级临床数据，建议妇科肿瘤专家、生殖医学专家、患者及家属进行充分沟通，了解利弊后谨慎选择（推荐级别：2B类）。
解读：生育力保护技术主要包括胚胎冷冻、卵母细胞冷冻及卵巢组织冷冻等，其中胚胎冷冻保存技术是目前临床上应用最为广泛的生育力保存策略。理论上雌激素诱发的控制性卵巢刺激（controlled ovarian stimulation，COS）可能对BOTs有不利影响，BOTs术前应避免COS［39］。术前收集卵母细胞可能导致肿瘤细胞扩散，影响患者预后，推荐术中或术后收集卵母细胞，手术切除卵巢或者部分卵巢皮质后立即从卵巢可见的窦状卵泡中取出未成熟卵母细胞进行体外孵育。卵巢组织冷冻保存的优势在于可以恢复内分泌功能及排卵，但不能避免卵巢移植后肿瘤细胞再次暴露风险。单侧BOTs，选取对侧健康卵巢皮质冻存；双侧BOTs，选择病变组织影响小、肉眼可见健康的卵巢组织冻存。目前尚缺乏对冻存卵巢组织的筛选方法和标准［39］。
6.5 再分期手术 推荐及共识：初次手术未全面探查，可能遗漏残留病灶时，首选腹腔镜再分期手术。手术步骤包括腹腔冲洗液细胞学检查、大网膜切除术、全面探查盆腹腔，对可疑区域、粘连部位或腹膜随机多点活检、阑尾检视/切除术（推荐级别：2A类）。
解读：浆液性BOTs是再次手术分期升高的风险因素，约有15%的浆液性BOTs分期升高，而黏液性BOTs再分期升高的比例低于5%［20］。再分期手术后患者的无复发生存率有所改善，但不提高总生存率［28］。初次手术未全面探查腹腔，可能遗漏可疑病灶时，推荐再次腹腔镜探查［35］。具有较高卵巢外种植风险的患者（如微乳头亚型浆液性交界性肿瘤）、初次手术未全面探查者，考虑再分期手术［43］。初次手术仅行肿瘤剥除或未检视阑尾的黏液性交界性肿瘤，建议再次手术切除，手术步骤包括腹腔冲洗液细胞学检查、大网膜切除术、全面探查腹腔、可疑区域、粘连部位或腹膜随机多点活检、阑尾检视/切除术［35］。
6.6 晚期患者的手术治疗 推荐及共识：晚期BOTs患者切除原发灶及所有可疑转移灶，力争达到R0（推荐级别：1类）。不推荐常规切除淋巴结（推荐级别：2B类）。
解读：晚期BOTs是指FIGO分期为Ⅱ期及以上的患者，手术的目标是切除所有肉眼可见病灶，力争达到R0。无生育要求的晚期患者推荐包括全面的盆腹腔探查、子宫及双侧附件切除、大网膜切除、腹膜切除术或多点活检、留取腹腔冲洗液；黏液性BOTs建议同时切除阑尾。淋巴结切除不影响患者的总生存率，与复发率无显著关系，不推荐常规切除腹膜后淋巴结，术前影像学可疑淋巴结受累者，术中应予以评估，淋巴结可疑受累者建议选择性或系统性切除［44-45］。应用“腹膜癌指数（peritoneal carcinoma index，PCI）”评估肿瘤负荷、记录腹膜癌变，有残留者应注明残留肿瘤的大小、位置以及不能切除的原因［44］。
研究证实，晚期BOTs保守性手术复发率高于根治性手术（60% vs. 8%），但预后差异无统计学意义，因此迫切有生育意愿的晚期BOTs者，也可谨慎行保留生育功能的手术［46］，术中或术后如证实存在不孕相关因素，推荐辅助生殖技术。浸润性种植是不良预后的重要危险因素，合并浸润性种植、生育要求迫切的BOTs患者，可在全面分期手术基础上行保留生育功能的手术，但需充分告知患者及家属，获得明确的知情同意。晚期微乳头亚型浆液性BOTs及双侧BOTs保留生育功能的患者，应注意复发的监测，推荐辅助生殖技术助孕。
6.7 术后辅助治疗 推荐及共识：伴有浸润性种植患者，化疗方案参考卵巢上皮性癌（推荐级别：2B类）。保留生育功能合并不孕因素者推荐辅助生殖技术（推荐级别：2A类）。BOTs手术后，结合肿瘤的组织学特征，选择性应用激素类避孕药（推荐级别：2A类）。术后伴有绝经综合征的患者，推荐中医药以缓解绝经后症状，提高生存质量；继发早发性卵巢功能不全（POI）者，可选择HRT联合中成药治疗；卵巢储备功能下降（DOR）伴不孕症者，建议在自然备孕或进入辅助生殖促排卵周期前，中西医结合促排卵治疗（推荐级别：2A类）。
6.7.1 术后化疗 解读：BOTs术后是否需要辅助化疗，取决于组织学类型、FIGO分期以及是否行全面分期手术，本共识推荐BOTs伴浸润性种植患者参考卵巢上皮性癌的方案进行化疗［1］。目前尚无充分的证据支持化疗在晚期BOTs中的作用［44］。卵巢外非浸润性种植的浆液性BOTs患者，初治后不推荐全身辅助治疗［43］。所有期别的交界性卵巢肿瘤患者，在进行满意的肿瘤细胞减灭术后，如果非浸润性转移灶也是交界性肿瘤，术后可以不进行辅助化疗；腹、盆腔播散病灶的病理学检查结果为浸润性种植时，推荐术后化疗，化疗方案参考相应组织类型的卵巢癌［33］。某些具有高危因素的患者，包括肿瘤残留或破裂、分期晚、腹腔冲洗液细胞学检查阳性、浸润性种植等，术后可进行辅助化疗［1］。化疗方案推荐紫杉醇联合卡铂方案，一般3~6个疗程［1］。
6.7.2 术后辅助生殖技术治疗 解读：孕激素治疗的不孕症患者BOTs的风险增加，如何管理术后不孕尚无统一观点。早期无组织学高危因素的BOTs患者，术后可行辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）。当存在浸润性种植等不良预后因素时，需经妇科肿瘤及生殖医学专家多学科讨论，在充分考虑肿瘤复发风险和预后的情况下进行ART。BOTs复发后再次行保守性手术的不孕症患者，经多学科讨论后，可考虑诱导排卵［35］。尚无证据表明ART是BOTs的禁忌证，诱导排卵并未增加BOTs复发风险，尚无循证数据支持术后延迟ART能降低BOTs复发率［39］。坤泰胶囊能够增加DOR不孕症患者的成熟卵泡数量，促进卵泡生长发育，用药3个月后抗米勒管激素（AMH）、窦卵泡计数（AFC）较治疗前均明显升高，增幅明显高于脱氢表雄酮（DHEA）组（P＜0.05）；卵泡刺激素（FSH）水平、FSH/黄体生成素（LH）比值较治疗前明显下降，妊娠率与DHEA组的临床疗效相当［47］。用药9个月后坤泰胶囊组的卵巢动脉收缩期峰值流速（PSV）明显高于DHEA组（P＜0.05），DHEA组的流产率明显高于坤泰胶囊组（P＜0.05）；坤泰胶囊组不良反应发生率明显低于DHEA组（P＜0.05）［48］。行体外受精（IVF）助孕前给予坤泰胶囊联合治疗，能有效增加卵巢低反应（POR）患者的获卵数、受精率、优质胚胎数，降低周期取消率，提高患者卵巢储备功能，改善IVF结局［49］。
6.7.3 术后激素补充治疗 口服激素类避孕药不是浆液性或黏液性BOTs的禁忌证，BOTs术后口服避孕药是安全的。有研究认为，口服激素类避孕药某种程度上可降低浆液性BOTs的复发风险，但对黏液性BOTs复发的保护作用有限［50］。也有观点认为，浆液性BOTs长期应用HRT的复发风险有增加趋势［50］。不同HRT方案对复发风险的影响也不尽相同，无证据证实单一雌激素补充治疗会增加复发风险。黏液性BOTs激素敏感度相对较低，鉴于HRT对心血管和骨代谢的保护作用，45岁以下黏液性BOTs患者推荐HRT；45岁以上出现围绝经期症状时，应用HRT需充分权衡利弊［35］。浆液性BOTs存在微乳头亚型、微浸润以及浸润性种植等不良预后因素时复发风险增加，HRT需谨慎选择；若无病理学不良预后因素，当出现围绝经期症状时，可以应用HRT，但需定期评估风险［35，50］。
坤泰胶囊对Kupperman症状评分的变化值和有效率与HRT相当，总体不良反应发生率、乳房胀痛发生率均显著低于HRT。坤泰胶囊除改善绝经症状外，对认知记忆影响的研究结果显示，每日服用坤泰胶囊治疗6、9、12个月后简易精神状态评价量表（MMSE）评分较治疗前显著提高；对心血管疾病危险因素观察后发现，连续服用坤泰胶囊治疗1年后，与治疗前相比总胆固醇（TC）、空腹血糖水平（FPG）和稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）有升高趋势（P＞0.05），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）有下降趋势（P＜0.05）。坤泰胶囊治疗绝经失眠伴有焦虑及抑郁的临床研究证明，治疗后睡眠质量与抑郁焦虑的改善明显优于对照组（分别为舒乐安定片与艾司唑仑片）。Kupperman症状评分中重度患者，坤泰胶囊联合HRT，在协同发挥效用的同时还可降低HRT相关不良反应的发生率［51］。
6.8 复发性BOTs
6.8.1 BOTs复发的诊断 推荐及共识：BOTs复发多无明显症状，原位非浸润性复发最为多见，全面分期手术后多为腹膜非浸润性复发，即使CA125正常也不能排除复发的可能性。推荐经阴道和腹部超声检查随访监测（推荐级别：2A类）。
解读：大多数BOTs复发无明显症状，仅由影像学或查体发现，复发风险随着年龄增长而增加［2］，多数情况下复发仍为BOTs［2，52］。复发多为非浸润性，如果保留卵巢，以残余卵巢复发最为多见；全面分期手术者，多为腹膜非浸润性复发，常见于Ⅱ期或Ⅲ期腹膜非浸润性种植BOTs患者［52］。双侧BOTs肿瘤剥除术后复发时间较短，复发率更高。
推荐经阴道和腹部超声检查监测复发，浆液性BOTs复发在IOTA分类中通常表现为薄壁、囊性、固定的单房囊肿，直径＜2cm的囊肿也不能排除复发；黏液性BOTs复发往往表现为多房囊性或多房囊实性包块，月牙征是非浸润性复发的典型特征［35，52］。CA125检查敏感度较低，即使CA125正常也不能排除复发的可能［52］。
6.8.2 BOTs复发的处理 推荐及共识：BOTs复发的治疗需结合初始治疗方式和复发特点，个体化选择再次手术（推荐级别：2A类）。BOTs复发再次手术后若无浸润性种植，不推荐辅助化疗；若为腹膜浸润性复发，建议多学科讨论，个体化选择治疗方案（推荐级别：2A类）。
解读：BOTs术后复发是指手术完全切除肿瘤后，经过一段时间随访，再发生与原切除肿瘤生物学类型相同的肿瘤，平均复发时间10~15年。大部分BOTs术后复发为交界性肿瘤，约有2%~4%进展为侵袭性卵巢癌［1］。浸润性种植是BOTs复发最主要的病理高危因素，微乳头亚型伴有浸润性种植的BOTs侵袭性更强，复发率更高［1］。
BOTs复发后若选择保守性手术，再度复发风险较大，但不影响总体生存率；双侧附件切除术可降低复发风险［52］。应充分告知育龄期女性保守性手术复发的风险，根据最初的治疗方式和复发的方式，个体化选择再次手术。肿瘤局限且不伴浸润性种植的复发性BOTs，如患者仍有生育要求，可再次行保留生育功能的手术；若无生育要求，可行子宫和双侧附件切除术为基础的分期手术。若存在卵巢外复发或浸润性种植，则推荐肿瘤细胞减灭术。若术中未发现浸润性病灶，术后可随访观察；若探查发现存在潜在低度恶性浸润性种植或浸润性癌，则按照卵巢上皮性癌处理［33］。
双侧BOTs保守治疗复发后再次选择保守治疗时，复发风险明显增加，尤其是行双侧肿瘤剥除术者［49］。对于双侧BOTs复发的患者，应充分沟通，决定手术方式。肿瘤残留是影响预后的最主要因素，因此应特别强调再次手术的彻底性。BOTs复发时若无浸润性种植，不推荐辅助化疗；若出现卵巢或腹膜浸润性复发，应进行多学科讨论，个体化选择治疗方案［35］。
6.9 妊娠期BOTs 推荐及共识：盆腔超声是妊娠期附件肿物的首选检查方法，必要时在妊娠12周后行盆腔MRI。妊娠期BOTs首选腹腔镜探查，手术方式应经过多学科讨论，根据肿物大小、妊娠时期、再次妊娠意愿等综合考虑，并取得患者知情同意（推荐级别：2A类）。
解读：盆腔超声是妊娠期附件肿物的首选检查方法，如果出现不确定的附件肿块，建议妊娠第12周开始进行盆腔MRI检查，采用ADNEX MR/O-RADS诊断评分［50］。妊娠影响肿瘤标志物的水平，妊娠合并BOTs患者CA125水平无明确的参考界值［53］。
妊娠期BOTs较为罕见，大多为早期，预后较好。妊娠期BOTs管理的数据有限，手术方式的选择尚存在争议。妊娠早期发现的可疑BOTs，可在中孕早期行腹腔镜或开腹探查术，推荐首选腹腔镜手术，根据肿物大小、妊娠时期、再次妊娠意愿等因素，结合多学科讨论，并取得患者知情同意后，选择肿瘤剥除术或附件切除［53］。妊娠晚期发现的可疑BOTs，可密切监测至胎儿成熟。若观察过程中肿瘤进行性增大、超声提示肿瘤实性组织出现异常血流，则需根据胎儿成熟度酌情提前终止妊娠。若为自然分娩可择期行保守或根治性手术；若剖宫产终止妊娠，手术原则同非妊娠期。
7 随访及预后
推荐及共识：BOTs随访时间应超过10年，推荐经阴道和经腹部超声随访，若首次确诊时CA125或其他肿瘤标志物升高，随访时应进行复查，其他影像学检查包括胸部/腹部/盆腔CT、MRI等，可作个体化选择（推荐级别：2A类）。推荐在最初的5年内每3~6个月随访1次，此后每年随访1次（推荐级别：2B类）。
解读：BOTs具有远期复发的倾向，复发的风险随分期升高而增加，术后需要进行10年以上的长期随访，尤其是保守性手术保留卵巢患者［1］。文献报道BOTs复发时间差异很大，平均49~63个月，尚无前瞻性研究或随机对照试验比较不同随访方式对生存率的影响。对于复发的诊断，系统查体的敏感度为57%，肿瘤标志物为33%~66.6%，超声检查为83.5%~100%［44］。
术前CA125升高是转移灶存在的预测因素，也是BOTs复发的独立预测因子。对于浆液性BOTs，CA125≥35kU/L是复发的独立危险因素，敏感度为33%~66.6%［2］。若首次确诊时CA125或其他肿瘤标志物升高，每次随访时均应进行复查；当术前肿瘤标志物正常时，不建议作为随访策略。黏液性BOTs可选择CA19-9作为替代评估指标［1］。
推荐在最初的5年内，每3~6个月随访1次，随后每年随访1次。随访项目应包括妇科检查、血常规、生化检查及肿瘤标志物，保留生育功能手术的患者可选择超声检查，其他影像学检查包括胸部/腹部/盆腔CT、MRI等，可作为个体化随访的选择。
本共识旨在为交界性卵巢肿瘤的诊断与治疗提出指导性意见，但并非惟一的实践指南，不排除其他共识、意见与建议的合理性。
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。
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