艾滋病离我们有多远？
一个不容忽视的话题——艾滋病病毒职业防护
作者：韩玲样 审稿：黄小强
2016年12月1日是第29个“世界艾滋病日”，今年的活动主题为“携手抗艾，重在预防”。从第一个艾滋病日起，越来越多的人参与到遏制艾滋病的活动中。
艾滋病病毒感染属于一项全球主要公共卫生问题。中国疾控中心副主任梁晓峰在2016年10月28日举行的中国-东盟疾病防控合作论坛上表示，截至2015年底，中国发现现存活的艾滋病病毒感染者共计57.7万人，经测算估计全国人群总感染率0.06%，即每1万人中有6人“染艾”，仍有32.1%感染者未被发现。
医护人员处在艾滋病防治工作的最前沿，属于艾滋病病毒职业暴露的高风险人群，常见的感染途径有注射、手术、实验室检测等。文献报道，经皮损伤接触HIV感染患者血液后的感染风险是0.32%，约等于每325次经皮暴露于HIV感染患者的血液就有一次感染。单次黏膜接触HIV感染患者血液后的感染风险估计为0.03%。其实不管是0.32%还是0.03% ，对于个体来说，要么是0，要么就是100%。
有数据显示，10-15%的AIDS患者诊断明确，而85-90%的HIV感染者并没有被诊断出来，这意味着大部分患者不知道自己感染了HIV，但这并不代表他们不是感染源。所以说，一个看上去和健康人没啥两样的人，也非常有可能是HIV感染者，同样具有传染性。
很多医疗机构每年或多或少都会检测到HIV阳性确诊患者，而就诊的患者中还有多少没有进行该项目检测？又有多少患者已经感染但因为窗口期等其他原因没有被检测到呢？又有多少感染者隐瞒了自己的病史呢？据丁香园的一项调查显示，88%的患者在初诊时隐瞒了自己感染了艾滋病的病史，而这些患者和您有过接触吗？
艾滋病病毒职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。这里的体液包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、脑脊液、滑液、阴道分泌物等人体物质。
（1）医务人员在诊疗护理过程中应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。记住：不仅仅是接触血源性病原体检测结果为阳性患者的血液、体液等物质时需要采取防护措施，而是所有患者！所有患者！！所有患者！！！
（2）医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施：
☆ 进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。尽管双层手套不能防止锐器伤，但是可将里层手套被穿透的风险减少6倍。缝合针上的血经过单层手套可以减少锐器表面46%-86%的血液，两层手套后血量会减少95%，从而减少经皮损伤污染的病毒载量。
同时，请记住：戴手套不能替代洗手！根据美国感染控制和流行病协会 (APIC)的调查，有很多关于手套质量的可变性报道：乙烯手套（薄膜手套）有4%一63%、橡胶手套有3%-52%的不可见渗透，另一方面是使用者可能在摘手套时无意中污染了手部。也就是说戴手套不能完全屏蔽病原微生物，不能充分地保护工作人员，也不能充分防止交叉感染，摘下手套后要立即洗手。
☆在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，应当佩戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
值得注意的是：多份文献表明，眼部受体液暴露比例可达25-51% ，而大部分液体暴露常常未被发现。仅部分体液喷溅被手术者察觉，约18%喷溅的发生有时需在显微镜下检查面罩才被发现。腹腔镜手术后的面罩上50%可检测到体液 ，其体液喷溅主要发生在手术结束取出Trocar并解除气腹时。普通眼镜所起的防护作用十分有限，假人模拟骨科手术喷溅发现，普通眼镜起到的防护作用与无防护组相比无统计学差异。因此，进行手术或者有可能喷溅到面部的其他操作时，一定要佩戴外科口罩、防护眼镜/防护面罩。
（3）手术或者其它操作中，怀疑或确认手套被刺破，应及时对手套进行擦洗，一旦确认手术安全容许，应尽快更换手套。外科手术延长时，即使没有怀疑或确认手套被刺穿，手术人员及助理也应该定期更换手套。
（4）医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
（5）在手术缝合时使用工具而不是用手指来牵引或握持组织。传递器械时应建立“中立区”，提倡 “免用手”技术，而不是用手直接传递。推广缝合器、组织粘合剂替代缝合针以减少手术缝合时的职业暴露。装卸载刀片时使用持针器，而不是徒手。
（6）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。
回套针帽是一个非常危险的动作，Gershon等的研究显示，回套针帽与锐器伤的发生率显著相关（OR=1.78，P=.016，95% CI:1.11-2.86）。因为在回套的过程中，很可能会发生针头错过或刺穿针帽扎到手，以及衔接不紧的针帽从持针的手滑落等情况。而且该操作所涉及到的器具多为污染的一次性注射器，其中空芯带血的注射针头具有较大的血源性疾病传播的危险性。 禁止徒手接触使用后的针头、刀片等锐器。禁止将针头随意放置在床边、治疗车顶部等，禁止将没有分离针头的注射器丢入感染性医废之中，医疗废物满3/4时一定要正确封口。
（7）提倡使用真空抽血系统，抽血时应佩戴手套。
（8）如果已知患者是HIV阳性患者，进行各项诊疗活动应从容不迫，避免因为慌张造成意外伤害。
用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。
受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
在进行局部紧急处理后，医院应当在2小时内向辖区内卫生计生行政部门指定的处置机构报告，并提供相关材料，配合处置工作，包括暴露级别和程度的评估。
根据评估，如需预防用药，应当尽早开始，最好在2小时7内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。
在暴露后的24小时内及之后的第4、8、12周和第6个月抽血复查。如服用药物，应对药物的毒性进行监控和处理。对于暴露者存在基础疾患或免疫功能低下，产生抗体延迟等特殊情况的，随访期可延长至1年。
参考文献：
1.《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》（卫医发【2004】108号）
2.《职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定》（国卫办疾控发【2015】38号）
3.中华人民共和国卫生部.血源性病原体职业接触防护导则【S】.北京：中华人民共和国卫生部，2009.
4.中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心官网
5.William R .Jarvis.《医院感染》
6.胡必杰等.医务人员血源性病原体职业暴露预防与控制最佳实践【M】上海：上海科学技术出版社，2012.
7.艾滋病诊疗指南第三版(2015版)
8.Mansour AA 3rd, Even JL, Phillips S, Halpern JL., Eye protection in orthopaedic surgery. An in vitro study of various forms of eye protection and their effectiveness., J Bone Joint Surg Am. 2009 May;91(5):1050-4. doi: 10.2106/JBJS.H.00460.
9. Davies CG, Khan MN, Ghauri AS, Ranaboldo CJ.,Blood and body fluid splashes during surgery--the need for eye protection and masks.,Ann R Coll Surg Engl. 2007 Nov;89(8):770-2.
图文编辑：小小牧童
审稿：陈文森 卢先雷