【深度】基本药物制度：“小马拉大车”还是保障公平可及？
新一轮医改启动以来，我国的基本药物制度已走过7年历程，目前已覆盖全国所有政府办基层医疗卫生机构以及绝大部分村卫生室。然而，在目前各地对基本药物目录进行大幅增补，全面取消药品加成逐步推开，公立医疗机构补偿机制尚未调整到位的大背景下，人们不禁思考：基本药物制度能否承担控制费用等诸多重任？如何回归保证公平性、可及性的制度设计本意？
“跟几年前相比，工作内容和收入来源都发生巨大的变化，全部配备使用基本药物，全部通过采购平台集中采购，全部实行药品零差率销售。人员工资的80%由财政核定拨付。”东部某省一家乡镇卫生院的院长对记者说，医改带给他最直观的感受，就是实行基药制度之后带来的一系列变化，这些变化都是“革命性”的。
2009年8月，国家基本药物制度开始实施。相关规定要求：通盘考虑生产、定价、招标、流通、配送、使用、报销等各个环节，确保基本药物稳定生产和充足供应，确保基本药物价格降低和质量安全，确保对基层医疗卫生机构实行合理补偿。2011年，我国所有政府办基层医疗卫生机构全部配备使用基本药物，并取消药品加成，基本药物制度初步建立，切断基层以药补医的收入链条。同时，各地通过不同形式落实政府投入责任，探索建立新的基层医疗卫生机构运行补偿机制，实施基层综合改革。随后的几年，基本药物制度又覆盖了全国绝大多数的村卫生室。
伴随着基药制度的实施，我国的第一版《国家基本药物目录》纳入了包括化学药品和生物制品、中成药在内的307种基本药物；2013年，原卫生部发布《国家基本药物目录》（2012年版），将国家基本药物品种数增加至520种。我国还针对每一版《国家基本药物目录》发布了临床应用和处方集，通过各种形式加强基层合理用药培训。
这位卫生院院长告诉记者，他所在的卫生院于2011年开始执行基本药物制度，目前共配备了400余种药品，全部为国家基本药物目录和该省增补目录中的品种。“全县统一了基本药物的购进渠道，在汇总全镇50多个卫生室的购药清单后，由卫生院每月两次上报采购计划，药款由县里统一从卫生院的账户中划走，我们全程不见钱。”在新的运行模式下，乡、村两级的药品质量安全得到保障，合理用药的水平明显提高。
华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心陈昊表示，通过实行药品零差率销售、省级集中采购等一系列政策，实施基本药物制度在有效降低药品价格、促进合理用药等方面发挥了一定的积极作用，特别是在国家启动新一轮医改的背景下，作为撬动基层综合改革的“起点”和“支点”，国家基本药物制度已经取得了阶段性的成果。
但包括陈昊在内的不少业内专家也表示，在肯定成绩的同时，也要看到改革仍然存在的问题和不足，“国家基本药物制度应该在适当的时机做调整”。
“破伤风抗毒素从去年开始就不好买了，断断续续出现了多次缺货，虽然平时用量并不大，可一旦出现需要免疫注射的外伤患者就抓瞎了。”前述卫生院院长说，在最近一段时间的采购过程中，生产厂家总是将破伤风抗毒素与其生产的其他药品捆绑销售。“破伤风抗毒素很便宜，几元一支，但捆绑的其他药品就很贵了，而且很多都是用不上或储备充足的药品。”
该卫生院所在县从2011年开始实行基层医疗卫生机构乡村一体化管理。全镇50余个村卫生室、80余名乡村医生全部由该卫生院统一管理，同步执行基本药物制度。一名村医告诉记者，该卫生室共配备了70多种基本药物，基本可以满足村民日常小病用药需求，但仍有部分必需药品配不上。“蒙脱石散是治疗小儿腹泻的常用药，从今年春季开始就一直进不到，夏秋季节是肠道疾病的高发季节，我们只能建议家长到药店或卫生院去买药。”
记者了解到，村民常用的感冒清热颗粒、板蓝根冲剂等基本药物在该县也一直处于供应紧张的状态。“很多时候都不能足额配送，有时甚至根本就买不到。”前述卫生院院长说，“这些药品的一个共同特点是便宜又好用，但就是因为太便宜了，企业挣不到钱就没有生产积极性了”。
部分基本药物的短缺并不是个别现象，中部某省多位基层医生告诉记者，阿托品、纳洛酮等抢救药品在当地已经缺货很长时间。“在省级采购平台定购了药品，但一些用量小或价格偏低的品种却长时间不能配送，询问配送公司，得到的答复就是没货。”安徽省某卫生院院长说，“这种情况在一体化管理的村卫生室更加普遍，可能是卫生室采购数量较少，路途较远等因素影响了配送公司的利益”。
2014年，国家卫生计生委对基层医疗卫生机构药品配备使用政策做出调整，允许基层医疗卫生机构按省级规定和要求，从医保或新农合药品报销目录中配备使用一定数量或比例的非基本药物，以满足患者用药需求。
“国家和省里都放开了政策，但市里一直没有开口子，卫生院、卫生室只能配备使用基本药物。”前述东部某省卫生院院长坦言，“目录里的抢救药经常买不到，只能自己买些注射用甲泼尼龙琥珀酸钠，用来处理药物过敏反应、严重急性哮喘等。虽然入不了账，但一直都是零差率销售。”该卫生院负责管理的村卫生室，也都在销售非基本药物，同样一直是线下采购、体外循环，大多是从药材公司进货，数量多达几十种甚至上百种，“但村医是否加价销售、加价多少很难监管”。
记者了解到，该省曾明确要求，乡、村两级基层医疗卫生机构在目录外配备医保药品，品种数和采购金额均不得超过20%，但记者走访该省多个县的多家卫生室发现，基本药物的配备比例普遍远远低于政策要求。在一家配备了200多种药品的村卫生室里，基本药物只有不到30种，占比不足20%。“也想多用基本药物，但很多药都买不到；老百姓也不知道什么叫基本药物，能治病、不加价就行。”一位村医说。
基本药物制度建立以来，各地各级医疗机构都在推动执行。如山东省在2011年提出，三级综合医院、中医院配备基本药物品种数不低于基本药物品种总数的70%，基本药物销售额占比不低于17%；二级综合医院、中医院配备基本药物品种数不低于80%，销售额占比不低于35%。国家卫生计生委提出，鼓励县级公立医院和城市公立医院优先使用基本药物，逐步实现各级各类医疗机构全面配备并优先使用基本药物。
然而，山东省一家县级医院的院长告诉记者，县级公立医院基本药物销售额占比很难达到要求，“能够达到30%就不错了”。一位医改专家则告诉记者，基本药物在基层医疗卫生机构“退潮”的现象并不少见，从全国范围看，基本药物在各级医疗机构的配备使用情况都不太理想。原因在于取消药品加成，科学合理的医疗卫生机构补偿机制并未真正建立，医医院也没有使用基本药物的积极性，加之国家缺乏鼓励优先使用的实际措施，导致基本药物的可及性出现问题。
基本药物制度实施之初曾被人视为“基层药物制度”，因为政府办基层医疗卫生机构不得配备使用目录之外的非基本药物。安徽省一家乡镇卫生院的院长坦言，基本药物制度最初在一定程度上限制了基层机构开展基本医疗服务，尤其是高血压、糖尿病、冠心病等慢性病用药和上级医院不一致，给群众在基层医院复诊取药造成不便。北京市某社区卫生服务中心的主任表示：“基本药物不是最便宜的药物，更不应等同于基层用药。基本药物应该是性价比最好的、国家提供补贴的药物。”
专家表示，患者在基层买不到大医院使用的药品，同时定价机制的扭曲又使部分便宜又好用的药品经常短缺，这在一定程度上导致基层医疗卫生机构配备的药品难以满足群众的用药需求，因此各地都对国家基本药物目录进行了大规模扩容。
2009年版《国家基本药物目录》发布后，各地在307种药品的基础上纷纷进行增补。即使2012年版《国家基本药物目录》扩充到了520种药品，仍有不少省份继续大举扩容，数量最多的是新疆维吾尔自治区，增补药品达535种，成为首个基本药物突破1000种的省区；安徽省公布公立医疗机构基本用药目录，将目录扩充至1118种药品。专家表示，这样就会使基本药物制度逐渐失去“基本”的意义。
北京大学医药管理国际研究中心管晓东博士说，我国基本药物制度自建立之初，就一直依附于三大医保体系，保障水平的不一致，导致基本药物对于不同参保人群的公平性和可及性很难一致。陈昊也认为，我国的基本药物目录本质上更像是医保报销目录，只不过报销比例高于其他医保药品，但这对于鼓励优先使用基本药物的作用并不大。
一位曾参与基本药物制度建立前基础调研的专家表示，我国在进行基本药物制度设计时，曾明确将保障人民群众公平、及时获得安全、必需、有效、价廉的基本药物放在首位。但在推行过程中，基本药物制度被赋予过多控制医疗费用的期望，逐渐不堪重负。
陈昊建议，国家基本药物制度应该向“把目录做小”的方向发展，向保障全民基本用药公平可及的制度本意转变，更加注重制度的兜底作用而非控费职能，“从筹资、支付、使用、动态调整等方面，调整制度设计的内容和结构”。
管晓东同样认为，基本药物制度应该充分考虑国家发展水平、疾病病种构成、医药产业发展水平、投入产出效益等因素，组织专家科学遴选药物品种，在保证质量和疗效的前提下向全民公平提供，“保障即使最贫困的人群、最偏远的地区都能用上”。
近年来，安徽、广东、广西的部分地区针对部分慢性病患者需求，将部分药物作为公共产品以全额保障的形式向居民免费提供，真正实现了基本药物公平可及、人人享有。安徽省合肥市庐阳区依托基层医疗卫生机构，对辖区户籍的糖尿病、高血压患者实行基本药物全额保障治疗，明确了单品限价、总额核定、区域调剂的总原则，每年所需资金由区财政专项安排，符合条件的患者向所在地的基层医疗卫生机构提出申请，审核通过后，由全科医生建立全额保障基本药物治疗人员台账和健康档案，并根据患者情况确定免费药物品种，填写领药卡，开具处方，患者按月凭卡和处方领取免费药品。
提供免费药物所需资金具体从何来？据记者了解，在已经探索开展相关基本药物全额保障的地方，资金来源渠道不一，有的是专项财政资金，有的主要来源于新农合基金。
管晓东建议，国家应探索针对基本药物进行独立的供应保障筹资，确定每年的筹资额度，根据经济发展水平，由政府全额拨付或从医保基金中划出一定比例和金额，甚至新增医保资金作为基本药物供应保障基金，纳入预算管理、专款专用。
基本药物制度：“小马拉大车”还是保障公平可及？
国家政策背后是国家责任
世界卫生组织在1975年第28次国际卫生会议上首次提出“国家药物政策”和“国家基本药物制度”的概念；1977年设立基本药物专家委员会，并制定第一版基本药物示范目录；1978年发表的《阿拉木图宣言》确认提供基本药物是初级卫生保健的要素之一。在世界卫生组织的倡导下，目前已经有160多个国家制定了本国的基本药物制度，作为国家药物政策的核心。
不同国家关注点不同
根据世界卫生组织的定义，国家药物政策是指由一国政府构建，解决医药产业中存在诸多问题的总体政策框架；政策的制定应明确政府在药物领域的目标和责任，国家应对其行动作出承诺、承担义务；形成协调各药物相关社会部门的制度安排，涉及药品领域的所有参与者。国家药物政策应是政府正式文件。
专家表示，国家药物政策是一个国家关于医药事业发展的中长期目标，以及为实现这些目标所需施行的步骤和策略，促进政府部门之间的政策联动、协调运作，促进各项药品政策与卫生、社会保障、价格、科技、财政、税收等相关政策之间的协调。
“国家药物政策背后是国家责任，必须有多个政府部门和相关利益集团共同协商制定，而不是由某一个政府部门制定。”陈昊表示，国家药物政策是政府制定的有关药品研究、生产、供应、使用、管理等方面的工作方针、行为准则，用于指导国家内有关药品活动的重要文件，同时也是制定法律法规和规章制度的重要依据。
世界各国的国家药物政策，内容普遍包括基本药物遴选和制定国家基本药物制度，药品研究开发、生产、使用等政策，药物的合理使用等要素；确保药物的可及性普遍成为首要目标，国家基本药物制度成为首要制度。陈昊表示，发展中国家的药物政策往往更侧重通过药物筹资、药物定价、合理用药等政策机制，维护公众最基本的健康权益，同时关注如何通过政策机制保护本国民族制药工业的合法权益，促进本国医药事业的发展；发达国家则更关注进一步优化医疗资源的配置，提高药物使用的经济性。
前车之鉴要避免
专家表示，世界卫生组织对基本药物的定义是指，可以满足大多数人口卫生保健需求，并且应当在任何时候，以充足的数量、适当的剂型、个人和社会能够负担得起的价格获得的药品。世界卫生组织通过建立基本药物专家委员会、开发基本药物遴选标准及方案等，确定基本药物示范目录，每两年更新一次，以此指导各国基本药物目录的制定。
截至目前，全球共有160多个国家制定了国家基本药物目录，其中有100多个国家制定了“标准诊疗指南”或“治疗处方集”，但其中并不缺少政策失败的案例。
“印度很早就建立了‘国家药品政策’，但自1990年以来基本药物的理念、质量保证和公共筹资一直没有得到重视，2002年出台的国家药物政策，片面强调放松药品价格控制以保持医药产业活力，导致65%以上的民众不能经常获得基本药物，药品费用占卫生总费用的70%以上。”一位药物政策专家分析认为，关键的获得性、质量和合理使用目标都缺失，是导致印度国家药物政策失败的主要原因。
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