【重磅】整合城乡居民医保，国务院出手了（内附权威解读）
重大消息！去年12月9日，深改组审议通过的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，今天正式向公众亮相。
小新君可得提醒大家一句，这一整合来之不易。自2013年首度提出整合基本医疗保障制度以来，时间跨越将近三年，两保合一文件方才现身，背后的艰难小新君和小伙伴们可想而知。
两保整合后，不仅老百姓不再分农村人还是城里人，咱们的医疗保险也不再有城乡差别，想想就让人好激动呢。不过，对于新农合和城乡居民医保整合过程中，什么叫“六统一”，整合之后归谁管理，对咱老百姓到底有什么实实在在的影响？这些问题，还得让聪明、善良、包打听的小新君来告诉大家吧。
1月12日，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》正式下发。《意见》要求，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。
《意见》明确，各地各有关部门要坚持统筹规划、协调发展，立足基本、保障公平，因地制宜、有序推进，创新机制、提升效能，逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度。各省（区、市）要于6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，各统筹地区要于年底前出台具体实施方案。
从政策入手整合城乡居民医保制度，重点是要整合其筹资和待遇保障政策， “六统一”是其最为突出的亮点：
要统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。
要统一筹资政策。合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2~3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。
要统一保障待遇。逐步统一保障范围和支付标准，妥善处理整合前的特殊保障政策。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。逐步提高门诊保障水平。
要统一医保目录。在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，制定统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录。
要统一定点管理。 统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。
要统一基金管理。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。结合基金预算管理全面推进付费总额控制。建立健全基金运行风险预警机制。
理顺管理体制，实现一体化经办服务，有利于提高经办管理服务效率，增强基金安全性和管理规范性，避免重复建设、重复补贴，为参保人员提供高效便捷的经办服务。《意见》提出，鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能。整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，规范经办流程，提供一体化的经办服务。
《意见》要求，完善管理运行机制，改进服务手段和管理办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。鼓励有条件的地区创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。
《意见》要求，提高统筹层次。城乡居民医保制度原则上实行市（地）级统筹。鼓励有条件的地区实行省级统筹。
《意见》提出，整合现有信息系统，支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展。推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享，做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。
《意见》要求，系统推进复合支付方式改革，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设。
《意见》强调，加强医疗服务监管。各级医保经办机构要利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。卫生计生行政部门要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。
解读：医保改革迈出实质性一步
“群众就医时，不同的医保身份和身份背后各有差别的报销政策常常令参保人和医院挠头，不能‘保’随人走的制度壁垒与城乡居民流动性增强的大趋势不相匹配。” 国家卫生计生委新型农村合作医疗研究中心常务副主任汪早立表示，新农合制度和城镇居民基本医保制度城乡分割的弊端日益显现，重复参保、重复投入、待遇不公等问题越来越突出。在此背景下，国务院发布的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，可谓在为基本医保制度精准把脉的基础上开出的一剂良方。
让有限基金输出更高保障能力
汪早立表示，通过整合城乡居民医保制度，实现制度政策“六统一”，提升医保服务效能，城乡居民将获得更多实惠。
据了解，“十二五”期间，城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用的支付比例分别达到了70%和75%，在筹资水平相对较低的情况下已实属不易。根据《意见》规定，城乡居民基本医保要将政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右，同时逐步提高门诊保障水平。汪早立表示，这意味着在一些地方新农合可能要在药品目录和医疗服务项目目录扩大的情况下保持其政策范围内住院费用支付比例不下降，城镇居民医保则要将政策范围内住院费用支付比例再提高5个百分点，城乡居民医疗保障水平有望进一步提高。
国家卫生计生委新型农村合作医疗研究中心副研究员赵东辉指出，当前各地新农合和城镇居民医保确定的药品目录、医疗服务项目目录和定点机构范围、管理办法等各不相同，且存在一定的交叉重叠，这使得参加新农合或城镇居民医保的城乡居民面临不同的药品、医疗服务项目和就医平台，客观上造成了城乡居民之间实际待遇水平的差别。为此，《意见》要求统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，统一城乡居民医保定点机构管理办法。这些政策规定的落实将扩展城乡居民能够获得的保障范围，使城乡居民可以在同样的范围内选择药品和医疗服务项目并获得补偿，享有同等的定点医疗机构服务及补偿政策。
针对各地基金统筹层次不同的现状，《意见》要求提高城乡居民医保制度的统筹层次。赵东辉表示，这有助于减少不同地区之间的保障待遇差异，同时也有利于增强城乡居民基本医保基金的抗风险能力。《意见》同时规定，提高统筹层次时要加强基金的分级管理，并要求各地通过推进支付方式改革等措施控制医疗费用的不合理增长，这些措施都有助于提高基本医保基金的使用效率，使有限的医保基金能够输出更高的保障能力。此外，通过统一定点管理、整合医保基金、整合经办资源、提高统筹层次等措施，参保居民可以享受到城乡一体化的经办服务，医保关系转移接续更加方便。
截至目前，全国已有天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、青海、宁夏8个省份，以及部分市、县实现了城乡居民医保制度的整合。各地按照“筹资就低不就高、待遇就高不就低、目录就宽不就窄”的原则统一政策，采取“一制多档、筹资与待遇相衔接”的方式逐步过渡，建立起统一城乡的居民基本医疗保险制度。
让城乡居民医保向公平迈进
保障制度更加公平，这是多位专家对《意见》的共同评价。汪早立表示，《意见》打破了参保资格方面的城、乡区分，使城乡居民在参保方面不受户籍性质限制，具有了同等的参保资格。同时，《意见》还允许参加职工基本医疗保险有困难的农民工和灵活就业人员参加城乡居民医保，向那些就业状态不稳定、与用工单位没有建立固定劳动关系、经常变换工作单位或经常迁移的务工农民、个体经营者等敞开了大门，避免此类人群游离于保障之外。
采访中，多位专家向记者表示，公平的社会医疗保险制度提倡按支付能力缴费、按需保障，即收入高者多缴费、收入低者少缴费，所有参保人享受同等的医疗保险待遇。当前，城镇居民医保与新农合均实行固定额度筹资的办法，的确一定程度上难以体现筹资公平性。对此，《意见》明确提出了统一城乡居民医保制度的筹资标准，现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法逐步过渡。在汪早立看来，上述要求即明确了城乡居民医保筹资机制的发展方向，建立个人缴费标准与收入挂钩的筹资机制，也切合了当前我国城乡居民收入差距较大、家庭收入缺乏有效调查手段的现实情况，提出了按城乡或区域收入水平分档缴费的适宜方法，具有较强的可操作性。
值得注意的是，制度整合工作是一项复杂的系统工程，各地在推进相关工作时，要采取有力措施确保制度顺畅衔接、平稳过渡，避免因个别特殊保障政策的调整而导致参保人员待遇的暂时性下降。国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非提出，各地要针对特殊人群做更细致的工作。比如，应通过综合措施，确保城乡医保制度整合前纳入新农合重大疾病保障范围的病种报销水平不降低，确保大病患者利益不受损失。
顾雪非强调，整合城乡居民制度，还应当注重制度设计的科学性，防止农村“逆向补贴”城市。在城乡制度整合过程中，对于东部地区等城乡差异已经不是十分显著的地区，不会出现明显的“农帮城”。但在城乡差异明显的地区，高收入人群对医疗服务利用更多，费用更高，会更多从制度中受益，则要特别注意防止保障不公平的加剧。
国务院关于整合城乡居民
基本医疗保险制度的意见
国发〔2016〕3号
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上，现就整合建立城乡居民医保制度提出如下意见。
一、总体要求与基本原则
（一）总体要求。
以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，认真贯彻党的十八大、十八届二中、三中、四中、五中全会和习近平总书记系列重要讲话精神，落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的要求，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，加强统筹协调与顶层设计，遵循先易后难、循序渐进的原则，从完善政策入手，推进城镇居民医保和新农合制度整合，逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。
（二）基本原则。
1.统筹规划、协调发展。要把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排，合理规划，突出医保、医疗、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。
2.立足基本、保障公平。要准确定位，科学设计，立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，保障城乡居民公平享有基本医保待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。
3.因地制宜、有序推进。要结合实际，全面分析研判，周密制订实施方案，加强整合前后的衔接，确保工作顺畅接续、有序过渡，确保群众基本医保待遇不受影响，确保医保基金安全和制度运行平稳。
4.创新机制、提升效能。要坚持管办分开，落实政府责任，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革，提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。充分发挥市场机制作用，调动社会力量参与基本医保经办服务。
二、整合基本制度政策
（一）统一覆盖范围。
城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。各地要完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。
（二）统一筹资政策。
坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。
完善筹资动态调整机制。在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。
（三）统一保障待遇。
遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好过渡与衔接。
城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。
（四）统一医保目录。
统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。各省（区、市）要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。
（五）统一定点管理。
统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。原则上由统筹地区管理机构负责定点机构的准入、退出和监管，省级管理机构负责制订定点机构的准入原则和管理办法，并重点加强对统筹区域外的省、市级定点医疗机构的指导与监督。
（六）统一基金管理。
城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。
结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。
强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。
三、理顺管理体制
（一）整合经办机构。
鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能。充分利用现有城镇居民医保、新农合经办资源，整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，规范经办流程，提供一体化的经办服务。完善经办机构内外部监督制约机制，加强培训和绩效考核。
（二）创新经办管理。
完善管理运行机制，改进服务手段和管理办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。鼓励有条件的地区创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。
四、提升服务效能
（一）提高统筹层次。
城乡居民医保制度原则上实行市（地）级统筹，各地要围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点，稳步推进市（地）级统筹。做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。根据统筹地区内各县（市、区）的经济发展和医疗服务水平，加强基金的分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。鼓励有条件的地区实行省级统筹。
（二）完善信息系统。
整合现有信息系统，支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展。推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享，做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。强化信息安全和患者信息隐私保护。
（三）完善支付方式。
系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。
通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。
（四）加强医疗服务监管。
完善城乡居民医保服务监管办法，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控作用。各级医保经办机构要利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。卫生计生行政部门要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。
五、精心组织实施，确保整合工作平稳推进
（一）加强组织领导。
整合城乡居民医保制度是深化医改的一项重点任务，关系城乡居民切身利益，涉及面广、政策性强。各地各有关部门要按照全面深化改革的战略布局要求，充分认识这项工作的重要意义，加强领导，精心组织，确保整合工作平稳有序推进。各省级医改领导小组要加强统筹协调，及时研究解决整合过程中的问题。
（二）明确工作进度和责任分工。
各省（区、市）要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，健全工作推进和考核评价机制，严格落实责任制，确保各项政策措施落实到位。各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。综合医改试点省要将整合城乡居民医保作为重点改革内容，加强与医改其他工作的统筹协调，加快推进。
各地人力资源社会保障、卫生计生部门要完善相关政策措施，加强城乡居民医保制度整合前后的衔接；财政部门要完善基金财务会计制度，会同相关部门做好基金监管工作；保险监管部门要加强对参与经办服务的商业保险机构的从业资格审查、服务质量和市场行为监管；发展改革部门要将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划；编制管理部门要在经办资源和管理体制整合工作中发挥职能作用；医改办要协调相关部门做好跟踪评价、经验总结和推广工作。
（三）做好宣传工作。
要加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，宣传各地经验亮点，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。
国务院
2016年1月3日
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