起付线、报销比例...宜春惠民保热点问题解答来了~

由政府指导
咱宜春人专属的惠民保障

“宜春惠民保”

4月7日正式上线啦
宜春惠民保正式上线！投保通道已开启！

近日

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咨询宜春惠民保的相关问题

别急

小布将陆续为你一一解答

一起来了解吧~

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一、“宜春惠民保”的既往症包括哪些，如何认定、如何报销？

答：“宜春惠民保”既往症包含下列17种：（1）恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)；（2）肾功能不全；（3）肝硬化、肝功能不全；（4）缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三级及以上)；（5）脑血管疾病(脑梗死、脑出血)；（6）高血压病（III期）；（7）慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；（8）糖尿病且伴有并发症；（9）系统性红斑狼疮；（10）瘫痪；（11）再生障碍性贫血；（12）溃疡性结肠炎；（13）胰腺炎；（14）严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症；（15）严重阿尔茨海默病；（16）主动脉疾病、主动脉创伤；（17）先天性疾病、遗传性疾病。

在保单生效前（2023年1月1日前）已确诊为上述疾病的即被认定为既往症，既往症患者住院经基本医保等报销后，发生的基本医保政策范围内和范围外起付线以上自负费用，以及在指定医药机构发生的13种特药费用报销比例均为30%。

二、保险责任中的保险特药包含哪些？

答：宜春惠民保包括下列13种指定特殊药品：艾美赛珠单抗注射液、帕博利珠单抗注射液、度伐利尤单抗、艾度硫酸酯酶β注射液、佩米替尼片、派安普利单抗注射液、雷莫西尤单抗、依库珠单抗注射液、林普利塞、塞普替尼、磷酸索立德吉胶囊、依洛硫酸酯酶α注射液、聚乙二醇重组人生长激素。

符合保单约定的13种特药适应症范围的即可纳入保险责任。

三、保险责任如何划分？

责任一：医保政策范围内住院医疗费用保险金。参保人在保险期间，在基本医疗保险定点机构住院所发生的基本医保政策范围内合规医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、医疗机构减免、公务员医疗补助、医疗救助（含倾斜救助）、财政兜底等报销后仍由个人负担的部分，扣除起付线后，按比例承担赔偿责任。

责任二：医保政策范围外住院医疗费用保险金。参保人在保险期间，在基本医疗保险定点机构住院所发生的基本医保范围外必需且合理、在本保单约定的清单目录范围内的医疗费用，由个人负担的部分，扣除起付线后，比例承担赔偿责任。
责任三：参保人在保险期间，在指定的定点医院、定点药店（我市双通道定点医药机构）发生本协议特药清单约定的疾病及适应症限制范围内个人负担部分的特药费用，按比例承担赔偿责任（如保险期间该特药被纳入医保目录，则按责任一和责任二承担保险责任）。

四、有等待期吗？

答：“宜春惠民保”无等待期，保单生效后承担保险责任。

五、什么是起付线？报销比例是多少？

答：起付线是进入宜春“宜春惠民保”保障范围前，在按规定享受医疗保障待遇（包括但不限于基本医保、大病保险、医疗救助等）后由个人负担的部分，纳入“宜春惠民保”报销仍需个人承担的部分。

报销比例：

1. 住院经基本医保报销后个人自付医保政策范围内费用，扣除15000元起付线以后，非既往症按照65%的比例进行报销，既往症报销比例为30%。

2. 住院个人自付医保政策范围外费用，扣除25000元起付线以后，非既往症按照65%的比例进行报销，既往症报销比例为30%。

3. 特殊药品费用扣除0元起付线以后，按照80%的比例进行报销，既往症报销比例为30%。

六、什么是住院医疗费？

答：住院医疗费是指在基本医疗保险定点医疗机构住院所发生的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助等报销后仍由个人负担的部分，在本保险产品责任范围内按约定承担赔偿责任。

七、是否指定医疗机构？

答：住院医疗费用保险金的指定医疗机构为宜春市内或市外基本医疗保险定点医疗机构；特药费用保险仅限指定定点医院和指定药店。

八、投保有户籍、年龄和职业限制吗？

答：投保无户籍限制，也无年龄和职业限制。只要参加了宜春市基本医疗保险的参保人，且为在保状态就可投保。收费均为128元/人/年。

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（出品：宜春日报社）

（来源：记者龙姣）

（编辑：夏侯婷；校对：欧阳娇兰；编审：谢芳芳；监制：邓雯）

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