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挂牌！医保与卫健合并，药监呢？
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医保与卫健合并会成为一种趋势吗？
黄骅市卫生健康和医疗保障局挂牌，一石激起千层浪。
作者｜徐毓才
来源｜老徐评医
近日，河北省沧州市渤海新区黄骅市卫生健康和医疗保障局挂牌。这是自2018年国家医保局成立，构建由中央至省、地市、县的四级医保行政管理架构以来，在国内公开报道中，首个在县一级实现卫健与医保合并的部门。
据悉，黄骅市卫健和医保局目前只是挂牌，统一了公章，人事、财务进行了合并，但“三定方案”尚未批复，批复时间也未定。
但跳出黄骅市，从关注全国医改动向的人士看来，此次调整再次牵动医药卫生领域“大部制”改革的猜想。
早在2007年，关于“一部四局”的构想便被提出，即国家卫生部下辖国家医保局、国家中医药局、国家药监局和国家疾控局。
2008年全国两会期间，时任卫生部长陈竺就披露卫生系统“大部制”改革方案将提交审议，将原国家药监局并入原卫生部。
2013年，卫生部和人口计生委的计划生育管理和服务职责进行整合，组建了国家卫计委，国家食药监局从原卫生部分离。
2018年，卫计委、医改办、老龄办等机构等职责进行整合，组建国家卫健委。卫计委和人社部的医保监管职能剥离，由新成立的国家医疗保障局合并管理。国家药品监督管理局则纳入国家市场监督管理总局。
十余年来不断调整的结果，形成了如今卫健、医保、药监三足鼎立的监管格局。
2018年以来形成的卫健与医保分立的监管格局，有其历史必然性和改革逻辑。县域一级的行政机构调整，会否影响顶层的监管框架，又将如何演进，尚待冷静观察。
最近，《医药观察家报》拟策划打造、重点推出一期看点：“首家卫健委与医保局合并，基层卫生体制大整合加速？”专题报道，本文就是笔者接受采访的书面回复，今天在此予以编发，感谢《医药观察家报》卢阿峰同志。
Q1：2018年，国家调整了新的组织架构，将原来分散在发改委、人社部、卫计委、民政部等涉及医保基金、药品耗材及医疗服务价格管理等职能并入新成立的国家医保局，被业界称为“超级医保局”。在成立当年，便组织了“4+7集采”，彻底改变了医药行业的方方面面，例如：经过7批8轮药品集采及2批次高值耗材集采，节省医保资金2600亿元。医保局运行五年以来，您怎么评价医保局的成绩与作为？
A：成立运行五年来，医保局不辱使命勇挑重担，在药品耗材集采方面取得了突破性进展，重拳出击打击骗保让医药购销领域的不正之风这类业界顽疾得到了极大遏制，但与人们之期望仍有差距，特别是在统筹推进三医联动促进医改向纵深发展方面依然力不从心，进展有限。而导致这种情况，一方面是三医职能仍显分散，另一方面是能力不济，力小而任重智小而谋大。
Q 2：成立统一的“大卫生健康委”的呼声已久，尤其自三明医改成为全国典范以来。地市级的三明市为推进改革，设立了由一位分管副市长统管卫健、医保和药监三部门的机制，取得了显著成效。外界很容易将黄骅市卫健和医保局的成立视为某种信号。您怎么看待黄骅市卫健和医保局的成立？能否算是卫健和医保领域主管组织结构的改革信号？
A：当前，三明医改如火如荼，各地都在学习借鉴三明医改经验，设立由一位分管副市长统管卫健、医保和药监三部门的机制，实现三医联动是三明医改成功的根本所在。但大家也许并没有注意到，实际上三明医改当初并没有设立市、县医保局，后来才在省市设立医保局，而县一级并没有。直到2018年国家医保局组建后，省市县各级才陆续而快速成立了医保局。那么，市县有没有组建医保局的必要，我认为应该基于两个因素，一是从职责任务看，要清楚行政局是干什么的，一般来讲是出政策和搞执法监管的，二是从发展方向看，有没有长远设立的必要性。目前市县级医保局基本不出政策，主要是抓政策落实和依法监管，而抓依法监管能力又不济，加上熟人执法往往力度不够，尽管目前医保仍然是市级统筹，而下一步实现省级统筹是大势所趋，所以从长远看，市县医保局设立没有多大必要。从这个角度看，医保会不会跟药监一样，只设立到中省一级，市县不设立，而只成立一个事业单位医保经办中心负责经办服务，或有可能。
Q 3：据媒体报道，黄骅市原医保局相关负责人担心“医保监管的力度不如从前”，也忧心“再推深入性的改革，阻力可能会比较大”。您怎么看待这一观点？医保局和卫建委合并，会不会对医保、医疗体制等领域的改革进程产生负面效果？
A：从近年来实际运行情况看，县级医保局甚或市级医保局尽管也在按部就班实施监管，也很努力很尽心，但实际上很吃力而力不从心，很多时候实施的监管并不专业，也很难获得被监管对象心服口服，所以这位负责人担心“医保监管的力度不如从前”，倒也不是什么大问题，因为医保监管除了力度，更重要的是精度，而忧心“再推深入性的改革，阻力可能会比较大”更是杞人忧天，因为医保局的职责主要是用好管好医保基金，而不是管住不准花。用好包括制定好医保目录，做好医保支付制度改革，把有限的医保钱花在最该花的地方，管好是确保钱不乱花，把有限的医保基金用在刀刃上。而要做好这些，积极推进三医联动很重要，因此，医保局和卫建委合并，也许更有利于三医联动，当然有可能会对当下的医保、医疗体制改革进程产生一些影响，但取舍从来不是只考虑负面效果，而要权衡利弊，两害相权取其轻。
Q 4：有专家认为，各地医保局成立以来，卫健的“力量”有所式微，越到基层，卫健部门的存在感越低。在过去，卫健部门还有新农合在手，能保证一定的“现金流”，在医院管理上也有资金的杠杆加持。但随着新农合从卫健划归到医保，卫健委在管理医院上“钱的杠杆”消失了，只有公共卫生的费用划拨给医疗机构，工作中能直观感受到“医保强、卫健弱”的县域医疗生态。您怎么看待这一现象？
A：这种现象确实存在。作为被监管对象，医疗机构首先考虑的钱从哪里来。而医疗机构的资金来源无非两方面，一方面是财政补助，各种项目资金，这些资金都是戴帽的，是谁的必须给谁，包括基本公共卫生服务、基础设施建设等；另一方面，就是医疗服务收入，而这部分现在由医保局说了算，给不给什么时候给给多少扣不扣有很大灵活性，所以实际上对于医疗机构来讲，卫健局就成了“爷爷”，看起来辈儿高，但说了不算数，而医保局成了“爸爸”，实际上拥有实权。特别在市县，卫健委（局）是权小事多责任大，君不见，近年被免的卫健委（局）领导很多。
Q 5：这些年，公立医院及其医务人员苦“两个婆婆”久矣！卫健委通过等级评审、绩效评价、医师执业管理等，监管医院和医护，医保局则面向医保定点医疗机构，开展基金监管信用评价、医保医药服务评价，甚至延伸到个人端，实施医保医师、医保护师、医保药师、医保技师、医保患者管理；对于DRG支付方式改革，卫健委管着病案首页、临床路径、成本费用核算，而医保局管着疾病分组规则、费率和权重规则、除外支付规则等等。医保与卫健合并，能治好这种“分裂症”吗？这会带来哪些好处？
A：这种情况确实存在，而且有愈演愈烈之势。医保与卫健合并，不是说能不能治好这种“分裂症”，而是根本就不会得这种病，但由于这些病的病源不再基层，所以合并了基层并不能治好这种病，治病必须求本。
Q 6：一位资深医院管理行业研究人员认为，卫健委代表的医疗服务提供方，与医保代表的支付方目前互相博弈，由于医保资金要保底，只能控费，医疗技术发展的优先级靠后。当控费不再是医改的首要任务时，两部门的合并将是水到渠成，更有利于深化医改。您是否同意这一观点？为什么？
A：这种观点有一定道理，但问题在于即使钱再多，什么时候能够达到可以不受控制放开大胆地去花？恐怕永远不可能。花钱办事有四种方式：一、花别人的钱为自己办事；二、花别人的钱为别人办事；三、花自己的钱为自己办事；四、花自己的钱为别人办事。这四种花钱办事方式中，哪一种花钱的方式最经济、最有效率，哪一种最大手大脚、最不负责任呢？很显然，第三种，花自己的钱为自己办事，最经济；第四种，花自己的钱为别人办事，最有效率；第一种，花别人的钱为自己办事，最浪费；第二种，花别人的钱为别人办事，最不负责任。
而当前医保不断努力控费的原因是医疗机构在花别人（医保资金和病人钱包）的钱给别人（病人）办事（治病），当然最不负责任，或花别人的钱为自己办事，当然最浪费。假如我们能够改为让医疗机构“花自己的钱为自己办事”，自然就会最经济。比如推进按病种付费等医保支付制度改革。所以最重要的不是谁来管钱而是怎么管钱。
Q 7：据悉，此次关于黄骅市“医保卫健合并”的新闻得到了三明医改操刀人詹积富的转发，进而才引发了医疗界的广泛热议。从技术层面的角度来讲，“三明医改”的目标之一是实现“三医联动”，结合宏观发展分析，黄骅市“医保卫健合并”可以被纳入“三医联动”的范畴。在当前“三医联动”为主题的三明医改在全国广泛被借鉴的当下，“医保局和卫建委合并”会不会成为县域医疗卫生体制改革的下一步重点任务？
A：县级“医保局和卫建委合并”只能算是一种尝试，也可能会成为县域医疗卫生体制改革下一步重点任务，但并不是必然的。以我看，詹积富转发这一消息，一方面是他认为整合有利于三医联动，另一方面主要还是整合有利于协调推进“健康中国”战略在各地的实施，将医保基金、公卫资金以及诸多政策整合起来，形成合力，也才能真正发挥资金、政策的最大红利。但显然只在县级层面整合，也许仍然不够。