【规范与指南】中国2型糖尿病防治指南（2020年版）第十一-十二章

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文章来源：中华糖尿病杂志, 2021,13(4): 315-409

作者：中华医学会糖尿病学分会

单位：中华医学会糖尿病学分会

摘要

随着国内外2型糖尿病的研究取得了重大进展，获得了更多关于糖尿病及其慢性并发症预防、诊断、监测及治疗的循证医学新证据。中华医学会糖尿病学分会特组织专家对原有指南进行修订，形成了《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》，旨在及时传递重要进展，指导临床。本指南共19章，内容涵盖中国糖尿病流行病学、糖尿病的诊断与分型、2型糖尿病的三级预防、糖尿病的筛查和评估、糖尿病的教育和管理、2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径、医学营养、运动治疗和体重管理、高血糖的药物治疗、糖尿病相关技术、糖尿病急性和慢性并发症、低血糖、糖尿病的特殊情况、代谢综合征和糖尿病的中医药治疗等。本指南的颁布将有助于指导和帮助临床医师对2型糖尿病患者进行规范化综合管理，改善中国2型糖尿病患者的临床结局。

第十一章 2型糖尿病患者的体重管理

一、体重管理策略

要点提示：

1. 超重和肥胖成人 T2DM 患者的管理目标为减轻体重5%~10%。（A） 

2. 超重和肥胖成人 T2DM 患者的体重管理方式包 括 生 活 方 式 干 预 、药 物 、手 术 等 综 合 手段。（A）

3. 肥胖的成人 T2DM 患者尽量采用生活方式及药物治疗，血糖仍然控制不佳者建议代谢手术治疗。（B）

超重和肥胖是 2型糖尿病（T2DM）发病的重要危险因素。T2DM 患者常伴有超重和肥胖，肥胖进一步增加 T2DM 患者的心血管疾病发生风险。体重管理不仅是T2DM治疗的重要环节，还有助于延缓糖尿病前期向 T2DM 的进展。超重和肥胖的T2DM 患者通过合理的体重管理，不仅可以改善血糖控制、减少降糖药物的使用，其中有部分糖尿病患者还可以停用降糖药物，达到糖尿病“缓解”的状态。此外，体重管理对糖尿病患者的代谢相关指标，如血压、血脂等，同样具有改善作用。

临床证据显示，体重管理可以明显改善 T2DM患者的血糖控制、胰岛素抵抗和 β 细胞功能^{［254⁃255］}。超重和肥胖糖尿病患者的短期减重目标为3~6个月减轻体重的5%~10%，对于已经实现短期目标的患者，应进一步制定长期（例如1年）综合减重计划^［256］。

超重和肥胖成人 T2DM 患者的体重管理策略包括生活方式干预、使用具有减重作用的降糖药或减肥药、代谢手术等综合手段。

（一）生活方式干预

针对 超 重 和 肥 胖 的 T2DM 患 者 ，体 重 减 轻3%~5% 是体重管理的基本要求［257］，亦可根据患者的具体情况，制定更严格的减重目标（例如减去基础体重的 5%、7%、15% 等）。可先制定半年体重管理计划，通过个人或小组形式予以干预方案，关注饮食、体育锻炼和行为等方面。通过低热量饮食，保持每周 200~300 min 中、高强度的体育锻炼^［258］，以达到每天减少 500~750 kcal 总能量的目标^［259］。通过 6 个月的强化行为生活方式干预达到体重减轻目标的患者，应进一步制定长期（至少 1 年）的综合减重维持计划，至少每个月由医师或营养师随访 1 次，持续监测体重，跟踪饮食及运动情况。

（二）药物治疗

超重和肥胖的糖尿病患者选择降糖药物时应当综合考虑药物对体重的影响，并尽量减少增加体重的降糖药物，部分患者可考虑应用减重药物。

1.具有减重作用的降糖药：具有不同程度减重效果的降糖药物包括二甲双胍、α⁃糖苷酶抑制剂、 钠⁃葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）、胰高糖素样肽⁃1 受体激动剂（GLP⁃1RA）。对体重指数（BMI）≥27 kg/m2的 T2DM 患者，可在生活方式干预的基础上使用GLP⁃1RA等药物。 

2.减重药：美国食品药品监督管理局（FDA）批准了在饮食、运动、行为疗法基础上辅助体重管理的药物。这类药物也可能对 T2DM 患者的血糖控制有改善作用，并能延迟糖尿病高危人群发展为T2DM^［260］。FDA批准的减重药包括芬特明、奥利司他（脂肪酶抑制剂）、氯卡色林（2C型血清素受体激动剂）、芬特明/托吡酯复方片剂、纳曲酮/安非他酮复方制剂、利拉鲁肽 3.0 mg（GLP⁃1RA），适用于BMI≥27 kg/m2且患有一种或多种肥胖相关合并症（如 T2DM、高血压和血脂异常）的患者，其中国内仅批准奥利司他用于肥胖的治疗。药物治疗的前3 个月，至少每个月应评估 1 次治疗的有效性与安全性。如果前 3个月患者体重减轻<5%，或在任何时候存在安全性或耐受性问题，都应考虑停药，选择其他药物或治疗方法。

（三）手术治疗

手术治疗参见T2DM患者的代谢手术章节。

二、2型糖尿病患者的代谢手术

要点提示：

1.代谢手术需要多学科协作，进行术前、术中及术后的全程管理。（C）

2. 代谢手术后患者应定期监测微量营养素和评估营养状态。（C）

肥胖的成人 T2DM 患者尽量采取生活方式及药物治疗，血糖仍然控制不佳者可考虑代谢手术治疗。代谢手术治疗可以明显改善肥胖 T2DM 患者的血糖控制，其中部分患者的糖尿病可达到“缓解”状态。来自国内的研究结果显示，手术1年后糖尿病缓解率可达 73.5%^［261］。与强化生活方式干预和降糖药物治疗相比，代谢手术能更有效地减轻体重和降低血糖，同时改善血脂、血压等代谢指标，降低糖尿病大血管及微血管并发症的发生风险，降低肥胖 相 关 肿 瘤 的 发 生 ，提 高 生 活 质 量 ，降 低 死亡率^{［262⁃266］}。 

（一）代谢手术的多学科协作

建议代谢手术在由内分泌科、普外科、麻醉科等相关科室共同组成的多学科协作团队中进行。为了获得更好的手术获益，需严格掌握手术适应证和禁忌证，加强围手术期及远期并发症的预防，预防术后宏量及微量营养素摄入不足或不均衡。代谢手术的综合管理应由内分泌科和外科医师共同完成^{［267⁃269］}。T2DM 患者的手术治疗过程及围手术期处理可能涉及多个不同的临床学科，所以建议手术应在二级医院及以上的综合性医疗机构开展。术者应为有执业资质、经验丰富的胃肠外科医师，并接受过系统培训，掌握各种术式的治疗原理和操作准则。

（二）代谢手术的适应证

年龄在 18~60 岁，一般状况较好，手术风险较低，经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的T2DM［糖化血红蛋白（HbA1c）>7.0%］或伴发疾病，并符合以下条件，可考虑代谢手术治疗^［270］。

1.可选适应证：BMI≥32.5 kg/m2，有或无合并症的T2DM，可行代谢手术^［271］。

2. 慎选适应证：27.5 kg/m2≤BMI<32.5 kg/m2 且 有 T2DM，尤其存在其他心血管风险因素时，可慎重选择代谢手术^［272］。 

3.暂不推荐：BMI≤27.5 kg/m2，暂不推荐手术治疗。25.0 kg/m2≤BMI<27.5 kg/m2的T2DM患者，合并有中心型肥胖（腰围男性≥90 cm，女性≥85 cm），且至少有高甘油三酯、高低密度脂蛋白胆固醇、高血压中的2项代谢综合征组分，手术可在患者知情同意下，严格按研究方案进行。这些手术的性质应被视为临床研究，事先应有医学伦理委员会批准；由于目前临床获益证据不足，暂不推荐作为临床常规治疗方法。

（三）代谢手术的禁忌证

1. 滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病患者，以及对代谢手术的风险、获益、预期后果缺乏理解能力的患者。

2. 1型糖尿病患者。

3.胰岛β细胞功能已明显衰竭的T2DM患者。

4.有手术禁忌证者。

5. BMI<25 kg/m2。 

6. 妊娠期糖尿病（GDM）及其他特殊类型的糖尿病。

（四）代谢手术的术式

代谢手术常用手术方式包括腹腔镜下胃袖状切除术、腹腔镜下 Roux⁃en⁃Y 胃旁路术和胆胰转流十二指肠转位术。

1. 胃袖状切除术：切除约 80% 的胃，留下“袖 管”样的长管状胃通道，食物摄取受限。手术后2年T2DM平均缓解率为70%。手术不改变人体消化道结构，不产生营养物质缺乏，手术操作相对简单，术后并发症较少，并发症发病率及再次手术率是所有代谢手术中最低的^［273］。目前认为，此手术是中重度肥胖伴 T2DM 的首选术式。胃袖状切除术后，还可根据效果转化为2期胃旁路术^［274］。

2. 胃旁路术：这一术式旷置了远端胃大部、十二指肠和部分空肠，既限制胃容量又减少营养吸收，使肠⁃胰岛轴功能恢复正常。随访 5 年，T2DM缓解率为 83%。该术式操作较为复杂，创伤大，并发症发生率高，术后需监测与补充营养物质。用于T2DM病程相对较长需要减重更多的患者^{［275⁃276］}。 

3.胆胰旁路术：虽然减重效果好，T2DM缓解率可达 95%，但手术操作极为复杂，并发症和死亡率均较高，容易出现维生素、微量元素、营养物质（特别是蛋白质）缺乏，术后必须严格监控营养代谢紊乱状况，并予以补充。对于BMI≥50 kg/m2的严重肥胖伴 T2DM 患者可以选择胆胰转流十二指肠转位术。目前临床上较少使用。 

（五）代谢手术的疗效判定

术后仅用生活方式治疗可使 HbA1c≤6.5%，空腹血糖≤5.6 mmol/L，可视为T2DM缓解^［277］。 

（六）代谢手术的风险

手术治疗肥胖伴 T2DM 有一定的短期和长期风险，该治疗方法的长期有效性和安全性，特别是在我国人群中的有效性和安全性尚有待评估。多 项Meta分析显示，胃旁路术后30 d死亡率为0.3%~0.5%，90 d死亡率为 0.35%。深静脉血栓形成和肺栓塞是手术引起死亡的重要原因。术后并发症还包括出血、吻合口瘘、消化道梗阻、溃疡等。远期并发症包括营养缺乏、胆石症、内疝形成等。建议卫生行政主管部门设立该类手术的资格准入制度，以保证手术的有效性和安全性。我国尚缺少手术治疗与药物治疗的随机对照研究，特别是以并发症为终点的前瞻性研究。 

（七）代谢手术的管理

1.术前筛选及评估：由具有内分泌专业知识的内科医师对内科治疗效果不佳的糖尿病患者进行筛选，并对具有代谢手术适应证的患者进行术前评估。

术前评估应包括以下六要素：

（1）明确诊断与评估：肥胖病因、体重与 BMI、减重病史、肥胖相关合并症、主观减重意愿、排除手术风险大的人群、内分泌功能评估与实验室检测。

（2）常规实验室检查：糖代谢（空腹血糖、餐后2 h 血糖、HbA1c、C 肽）、血脂、肝功能、肾功能、尿常规、血常规、促凝血试验、营养评估（铁、维生素B12、叶酸、维生素D3等）。

（3）心肺功能评估：睡眠呼吸暂停监测、肺功能监测、24 h 动态心电图和动态血压监测、超声心动图、胸部X线片等。 

（4）消化系统评估：检测幽门螺杆菌、肝胆B超检查有无胆石症、上消化道内镜检查排除肿瘤等。

（5）神经及精神系统评估：食欲与行为、精神疾患（抑郁症等）。

（6）术前努力减重，积极控制血糖，戒烟、手术前后怀孕指导（针对育龄女性）、手术费用知情指导等。

2.术后管理：包括以下内容：（1）术后膳食管理，限制总热量，采用渐进式的阶段饮食，清流质约1 周，流质约 1 个月、软质、固体食物。进食速度放慢，每餐进食约30 min；少食多餐，细嚼慢咽，以防止胃出口梗阻、呕吐；循序渐进，达到每日建议的总热量。推荐每日摄入足够水分，保证每日蛋白质摄入量，酌情补充多种维生素与微量元素，定期随访监测微量元素水平。（2）术后饮食禁忌。避免食用浓缩的甜食，包括饮料、点心，防止出现倾倒综合征；避免油炸和不易消化的食物；避免在进餐时喝汤和喝水，可在两餐之间或餐后45 min再摄入汤水；避免在3个月内摄取冰水、咖啡、茶类、酒精等刺激物。

第十二章 糖尿病相关技术

一、血糖监测

要点提示：

1.血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制定合理的降糖方案，反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整。（A） 

2.临床上血糖监测方法包括毛细血管血糖监测、CGM、HbA1c和GA。（A）

3. TIR应纳入血糖控制目标。（B）

目前临床上的血糖监测方法包括利用血糖仪进 行 的 毛 细 血 管 血 糖 监 测 、持 续 葡 萄 糖 监 测（CGM）、糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化白蛋白（GA）的检测等。其中毛细血管血糖监测包括患者自我血糖监测（SMBG）及在医院内进行的床边快速血糖检测^{［216，278］}。

（一）毛细血管血糖监测

SMBG 是糖尿病综合管理和教育的组成部分，建议所有糖尿病患者均需进行 SMBG。不同监测时间点的适用范围见表 11。SMBG 的频率应根据患者病情的实际需要来决定（表 12），兼顾有效性和便利性。例如每天轮换进行餐前和餐后2 h的配对血糖监测，能够改善患者的HbA1c水平，且不影响生活质量^{［279⁃281］}。具体原则如下：

1.采用生活方式干预控制糖尿病的患者，可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响，从而调整饮食和运动方案。 

2. 使用口服降糖药者可每周监测 2~4 次空腹或餐后2 h血糖。

3. 使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测。使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量；使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量，空腹血糖达标后，注意监测餐后血糖以优化治疗方案。

4.特殊人群［围手术期患者、低血糖高危人群、危重症患者、老年患者、1 型糖尿病（T1DM）患者］的监测，应遵循以上血糖监测的基本原则，实行个体化的监测方案。 

（二）HbA1c

HbA1c在临床上已作为评估长期血糖控制状况的“金标准”，也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据。标准的HbA1c检测方法的正常参考值为4%~6%，在治疗之初建议每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可每6个月检查1次。对于患有贫血和血红蛋白异常疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的。

（三）GA

GA能反映糖尿病患者检测前 2~3周的平均血糖水平，其正常参考值为11%~17%^{［282⁃283］}。GA对短期内血糖变化比 HbA1c敏感，是评价患者短期糖代谢控制情况的良好指标。但合并某些疾病如肾病综合征、肝硬化等影响白蛋白更新速度时，GA检测结果并不可靠^{［284⁃285］}。

（四）CGM

CGM 是指通过葡萄糖传感器连续监测皮下组织间液的葡萄糖浓度变化的技术，可以提供更全面的血糖信息，了解血糖变化的特点。CGM 包括回顾性CGM系统、实时CGM系统^［278］以及扫描式CGM系统^［286］等，适用情况如下：

1. T1DM。

2.需要胰岛素强化治疗的 2 型糖尿病（T2DM）患者。

3. 在 SMBG 指导下使用降糖治疗的 T2DM 患 者，仍出现下列情况之一，具体包括：（1）无法解释的严重低血糖或反复低血糖，无症状性低血糖、夜间低血糖；（2）无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖；（3）血糖波动大；（4）出于对低血糖的恐惧，刻意保持高血糖状态的患者。

4.妊娠期糖尿病（GDM）或糖尿病合并妊娠。

5.患者教育。 

（五）其他

有研究表明，血清1，5⁃脱水葡萄糖醇（1，5⁃AG）可反映既往1~2周的平均血糖水平，可作为辅助的血糖监测指标用于糖尿病筛查及指导治疗方案的调整^{［287⁃288］}。此外，唾液1，5⁃AG作为无创监测方法，开始探索应用于糖尿病筛查^［289］。

新指标葡萄糖目标范围内时间（TIR）或称葡萄糖达标时间百分比，是指24 h内葡萄糖在目标范围内（通常为 3.9~10.0 mmol/L）的时间（用 min 表示）或其所占的百分比，可由 CGM 数据或 SMBG 数据（至少每日 7 次血糖监测）计算^［290］。多项观察性研究显示，TIR 与糖尿病微血管并发症^{［291⁃292］}、心血管疾病的替代标志物^［293］及妊娠结局^［294］显著相关。此 外，一项大型队列研究显示，TIR与T2DM患者心血管死亡及全因死亡显著相关^［295］。上述结果提示，TIR 有望成为评价血糖控制的有效指标。2019 年发布的 TIR 国际共识推荐 T1DM 及 T2DM 患者的TIR控制目标为>70%^［296］，但应高度个体化，同时关注低血糖以及血糖波动^［297］。

二、胰岛素注射装置和注射技术

胰岛素治疗是糖尿病管理中不可或缺的组成部分，胰岛素注射技术是实施胰岛素治疗的基础。全球注射技术调研结果显示，缺乏注射技术教育、对注射技术掌握不够是血糖控制不佳的重要原因之一，也容易引起皮下脂肪增生、疼痛等多种并发症。接受与胰岛素注射相关的教育，可使广大患者受益。胰岛素注射的教育内容包括心理调节、注射治疗的方案、注射装置的选择及管理、注射部位的选择、护理及自我检查、正确的注射技术、注射相关并发症及其预防、选择合适长度的针头、针头使用后的安全处置。

目前主要的胰岛素注射装置包括胰岛素注射笔（胰岛素笔或特充装置）、胰岛素注射器及胰岛素泵。在为患者选择胰岛素注射装置时，应综合考虑患者的个人需求、实际情况和各种注射装置的优缺点，进行个体化选择。此外，还需要通过合适长度的针头将药物输送至皮下组织内。

腹部、大腿外侧、上臂外侧和臀部外上侧是人体适合注射胰岛素的部位。当皮肤表面到肌肉的距离小于或等于针头长度时，需要捏皮或调整注射角度，以提高注射安全性。胰岛素注射可能会出现脂肪增生、脂肪萎缩、疼痛、出血、淤血和特发性皮肤色素沉着等并发症，为了尽可能减少并发症的发生，需定期轮换注射部位，包括不同注射部位之间的轮换和同一注射部位内的轮换，以及避免针头重复使用^{［298⁃299］}。

三、胰岛素泵

要点提示：

胰岛素泵适用于T1DM患者、需要胰岛素泵治疗的T2DM及其他类型糖尿病患者。（A）

（一）胰岛素泵治疗的定义

本节提到的胰岛素泵治疗是指持续皮下胰岛素输注（CSII），即采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注的一种胰岛素给药方式；这种方式可以最大程度地模拟人体生理性胰岛素分泌模式，从而达到更好控制血糖的目的。

（二）胰岛素泵简介

经典的胰岛素泵由4个部分构成：含有微电子芯片的人工智能控制系统、电池驱动的机械泵系统、储药器、与之相连的输液管和可埋入患者皮下的输注装置。在工作状态下，泵的机械系统接收控制系统的指令，驱动储药器后端贴紧的活塞，将胰岛素通过与储药器连接的输液管输入皮下，然后经血液吸收发挥降糖作用。随着新技术的发展，除了经典的胰岛素泵以外，含有 CGM 的胰岛素泵（SAP或 3C）、混合闭环胰岛素泵、贴敷式胰岛素泵以及具有低血糖暂停功能和预测低血糖暂停功能的胰岛素泵等新型的胰岛素泵相继问世，有助于进一步优化血糖控制^{［300⁃301］}。 

（三）胰岛素泵的应用人群

作为一种CSII装置，胰岛素泵原则上适用于所有需要应用胰岛素治疗的糖尿病患者，主要包括T1DM 患者、计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的 GDM 患者、需要胰岛素强化治疗的T2DM 患者，需要长期胰岛素替代治疗的其他类型糖尿病（如胰腺切除术后等）。

1.T1DM：对于每日多次皮下注射胰岛素的T1DM 患者，如血糖控制不佳，可以考虑改用 CSII。在老年T1DM患者CSII同样具有良好的降糖效果，并能减少低血糖发生^［302］。在儿童和青少年 T1DM患者，CSII治疗除了在降糖方面具有优势外^［303］，尚能改善心理健康和生活质量^［304］。

2. 妊娠患者：GDM、糖尿病合并妊娠及糖尿病患者做孕前准备时均可使用 CSII。妊娠期间使用CSII治疗可以减少胰岛素用量，使母亲体重增加更少，改善 HbA1c^{［305⁃306］}。妊娠期 CSII治疗对新生儿的影响尚不明确，有研究显示使用CSII治疗新生儿大于胎龄儿比例较高［307］，CSII 还会增加新生儿低血糖的风险^［308］。但也有研究显示CSII治疗能减少新生儿并发症^［309］。

3. T2DM：在 T2DM 患者中，长期 CSII治疗主要用于糖尿病病程较长、血糖波动大，虽每日多次胰岛素皮下注射，血糖仍无法得到平稳控制者；黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者；频发低血糖，尤其是夜间低血糖、无感知低血糖和严重低血糖者。

4. T2DM 患者的短期胰岛素强化治疗：对于下列患者，CSII是短期胰岛素强化治疗最有效的方法之一。包括 HbA1c≥9.0% 或空腹血糖≥11.1 mmol/L，或伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者；具有一定病程，已经使用两种或两种以上口服降糖药联合治疗但血糖仍明显升高（HbA1c≥9.0%），或已起始胰岛素治疗且经过充分的剂量调整血糖仍未达标（HbA1c≥7.0%）者，可实施短期胰岛素强化治疗，而对于新诊断 T2DM 患者，采用短期 CSII 强化治疗，有助于解除患者的高糖毒性，恢复其胰岛功能，达到临床缓解，有学者报道 1 年的临床缓解率约为50%^{［235⁃236，310⁃311］}。 

5. 围手术期：短期 CSII 可用于围手术期患者，围手术期糖尿病患者使用CSII治疗后，相比使用胰岛素皮下注射者，不仅血糖控制更好，同时能显著降低术后感染率、促进伤口愈合、缩短住院时间。 

（四）胰岛素泵的设定

使用CSII前，首先要根据患者的具体情况确定每日的胰岛素总量。对此前未接受过胰岛素治疗的 T2DM 患者，初始剂量通常根据以下公式计算，每日总量（U）=体重（kg）×（0.2~0.4 U/kg）；已接受胰岛素治疗的 T2DM患者，每日总量=用泵前每日胰岛素用量×80%，可以根据病情酌情增减。一般而言，基础输注量占全天胰岛素总量的 40%~60%，可以按需将24 h 分为若干个时间段，分别设置不同的输注速率。餐前大剂量通常按照 1/3、1/3、1/3 分配。带泵初期应严密监测血糖，根据血糖变化调节胰岛素泵的设置，包括基础输注量和各个时间段的输注率以及餐前大剂量。

参考文献略

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