【规范与指南】中国2型糖尿病防治指南（2020年版）第十七-十九章
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文章来源：中华糖尿病杂志, 2021,13(4): 315-409
作者：中华医学会糖尿病学分会
单位：中华医学会糖尿病学分会
摘要
随着国内外2型糖尿病的研究取得了重大进展，获得了更多关于糖尿病及其慢性并发症预防、诊断、监测及治疗的循证医学新证据。中华医学会糖尿病学分会特组织专家对原有指南进行修订，形成了《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》，旨在及时传递重要进展，指导临床。本指南共19章，内容涵盖中国糖尿病流行病学、糖尿病的诊断与分型、2型糖尿病的三级预防、糖尿病的筛查和评估、糖尿病的教育和管理、2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径、医学营养、运动治疗和体重管理、高血糖的药物治疗、糖尿病相关技术、糖尿病急性和慢性并发症、低血糖、糖尿病的特殊情况、代谢综合征和糖尿病的中医药治疗等。本指南的颁布将有助于指导和帮助临床医师对2型糖尿病患者进行规范化综合管理，改善中国2型糖尿病患者的临床结局。
第十七章 糖尿病的特殊情况
一、住院糖尿病患者的管理
要点提示：
1. 对于血糖持续≥10.0 mmol/L 的住院糖尿病患者可以启用胰岛素治疗。（A）
2.当血糖<3.9 mmol/L 时应采取措施或改变治疗方案，防止血糖进一步下降。（C）
（一）概述
院内高血糖是指住院患者随机血糖水平> 7.8 mmol/L，若血糖水平持续而明显地高于此水平则提示患者有可能需要接受治疗［507⁃508］。造成高血糖的原因既可以是由于已知的或未诊断的糖尿病，也可以是由于急危重症所致的应激性高血糖。不论高血糖的原因如何，也不论患者是否伴有糖尿病，高血糖均会增加住院患者的并发症和死亡风险。对所有的高血糖患者在入院时均应检测血糖并询问是否有糖尿病病史，必要时检测糖化血红蛋白（HbA1c）水平以明确患者住院前是否已经存在糖尿病。新诊断的糖尿病患者 HbA1c≥6.5%；而应激性高血糖患者的 HbA1c水平一般不高，血糖的水平通常随导致血糖升高的急危重症的出现而升高，并随急危重症的缓解而恢复正常［507］。
住院患者发生高血糖非常普遍，包括入住内分泌科的成人糖尿病患者，其他内科、外科、急诊、重症监护科室的糖尿病或高血糖患者以及妊娠期糖尿病（GDM）或糖尿病合并妊娠患者等，制定患者的具体血糖控制目标需根据患者的疾病类型、严重程度等进行分层，遵循个体化原则。
住院患者的血糖监测主要采用便携式血糖仪进行床旁快速血糖检测，必要时也可使用持续葡萄糖监测（CGM），详见“第十二章糖尿病相关技术血糖监测”一节。可在充分评估患者病情后制定相应的血糖控制目标。血糖控制目标可分为严格、一 般、宽松3个标准（表21）。
对于新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖风险的糖尿病患者，以及拟行整形手术等精细手术的患者，住院期间建议严格控制血糖；伴有稳定心脑血管疾病的高危人群［具有高危心脑血管疾病风险（10 年心血管风险>10%）者，包括大部分>50岁的男性或>60岁的女性合并 1项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿）］、使用糖皮质激素的患者、择期行手术治疗的患者以及外科重症监护室的危重症患者建议选择一般血糖控制目标；对于低血糖高危人群［糖尿病病程>15 年、存在无感知性低血糖病史、有严重伴发病（如肝肾功能不全）、全天血糖波动大并反复出现低血糖的患者］，以及因心脑血管疾病入院、有中重度肝肾功能不全、75岁以上老年人、预期寿命<5年（如癌症等）、存在精神及智力障碍、行急诊手术、行胃肠内或外营养以及内科重症监护室的危重症患者，可使用宽松的血糖控制目标［508］。
低血糖是代谢紊乱和（或）糖尿病治疗的严重后果，住院患者必须尽量减少低血糖。每个医院都应该设立标准化的低血糖预防和管理方案。血糖低于 3.9 mmol/L时应采取措施或改变降糖方案，预防血糖进一步降低。此外，还应针对每个患者制定个体化预防和治疗低血糖的方案。在医院发生的低血糖事件应记录在病历中并进行跟踪。对所有低血糖发作应当查找原因，常见的低血糖原因除了胰岛素使用不当外，突然减少糖皮质激素剂量、减少进食、呕吐、静脉葡萄糖输注速度降低、肠内或肠外营养意外中断以及患者对低血糖反应减弱或不能及时表达，都可能导致医源性低血糖［312］。在患者出现低血糖时，应立即处理（参见第十六章低血糖）。
（二）内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理原则
1.病情评估：
（1）病因及病理生理特点：病因包括糖尿病病因及血糖控制不佳的原因，如家族史、胰岛相关抗体、生活方式、目前降糖方案及治疗依从性等；对于怀疑单基因突变糖尿病的患者可进行基因诊断；病理生理特点包括胰岛素抵抗、胰岛 α 及 β 细胞功能、尿糖水平等。
（2）血糖控制情况：所有患者如 3 个月内未检测 HbA1c，应进行 HbA1c检测；所有患者在住院期间均常规每天检测毛细血管血糖7次，必要时加测夜间血糖；对于使用胰岛素静脉输注的患者可每0.5~ 2.0 小时监测 1 次血糖；对于血糖控制稳定的患者可监测早晚餐前、餐后 2 h 及睡前的 5 点血糖。有条件的患者可以使用CGM进行血糖监测。
（3）代谢综合征相关指标：糖尿病患者常伴随其他代谢异常，住院期间应评估血压、血脂、血尿酸、脂肪肝等代谢疾病的情况。
（4）糖尿病并发症评估：对于怀疑合并急性并发症的患者，需立即检测血糖、血酮或尿酮、血气分析、电解质、心肌酶谱、肾功能、血常规、尿常规、粪常规。对于所有糖尿病患者，住院期间应完成各种糖尿病慢性并发症评估。大血管并发症检查如颈动脉超声、四肢血管超声、经皮氧分压；微血管并发症检查如眼底、尿微量白蛋白；神经病变如神经电生理、感觉阈值等。
（5）糖尿病伴发症评估：糖尿病患者易合并感染、肿瘤、心理疾病及其他内分泌科疾病（如骨质疏松、甲状腺疾病等），住院期间可针对患者情况完善相应检查。
2. 治疗：包括教育及生活方式干预，降糖治疗等。
3. 出院前准备：（1）制订并告知院外降糖及综合治疗方案。院外降糖方案在住院期间逐步形成，或胰岛素强化治疗转为院外非胰岛素强化治疗方案时需要至少监测 1 d 的 7 次血糖，以评估治疗方案的有效性和安全性。（2）告知患者出院后血糖监测频率和控制目标。（3）制订体重管理与生活方式计划。（4）告知随访时间和内容。
（三）非内分泌科住院的糖尿病或高血糖患者的血糖管理
1.主要疾病的治疗：非内分泌科患者的住院治疗以治疗主要疾病为主，降糖治疗为辅。
2.管理模式：我国住院血糖管理可以分为以下3种模式：（1）科室自我管理模式：住院患者血糖由患者所住科室医护人员、健康教育工作者、营养师、患者等共同参与的血糖管理模式；（2）会诊专业管理模式：非内分泌科住院患者血糖除由患者所住科室医护人员、健康教育工作者、营养师、患者等参与血糖管理外，血糖控制不良、控糖方案制定困难时，内分泌科医师通过会诊方式参与的血糖管理模式；（3）互联网系统管理模式：利用住院患者互联网管理系统，与患者血糖监测数据管理系统相结合，使院内任一科室糖尿病患者都能及时接受糖尿病医护的远程系统管理，包括糖尿病教育、监测及治疗方案制定与调整。医院可根据现有的医院管理现状及设施条件配置选择合适的血糖管理模式。
3.血糖管理原则：
（1）对血糖控制未达标的非内分泌科住院高血糖患者，尤其在合并有糖尿病酮症、糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）等急性并发症的患者，建议邀请内分泌专科医师协同诊治。内分泌专科协同诊治可以减少住院时间，改善血糖控制，并改善预后［509⁃510］，减少 30 d内因糖尿病再次入院的几率，减少经济费用［511］。
（2）非内分泌科患者的血糖控制目标以一般及宽松的目标为主，应注意避免出现低血糖。
（3）对于大多数的非内分泌科住院高血糖患者而言，胰岛素是控制血糖的首选治疗方法。对于血糖持续>10.0 mmol/L 的糖尿病住院患者，建议启用胰岛素治疗［507］。
（4）降糖方案的选择：基本与内分泌科住院患者一致。对于合并 DKA、高渗昏迷、乳酸酸中毒及因其他危重疾病在重症监护室住院治疗的急危重症患者，推荐采用持续静脉胰岛素输注，根据患者病情及血糖波动情况随时调整输液速度及胰岛素剂量；对于非急危重症患者，可考虑皮下胰岛素注射。胰岛素注射剂量根据进餐和睡眠时间进行设定。对于进食差或无法正常进食的患者，可考虑以基础胰岛素为主，辅以短效或速效胰岛素注射。与基础+餐时胰岛素治疗方案相比，预混胰岛素可能增加住院患者低血糖风险［512］，因此，对于住院患者推荐基础+餐时胰岛素治疗方案。部分血糖平稳的患者在严格血糖监测的情况下可选择预混胰岛素，如发生低血糖则改用基础+餐时胰岛素治疗方案。口服降糖药物，包括二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP⁃4i）和胰高糖素样肽⁃1 受体激动剂（GLP⁃1RA）在住院高血糖患者的使用证据较少。如果患者的临床状况比较稳定、进食规律并且没有使用这些药物的禁忌证，则在入院后可以考虑继续应用其入院前已经使用的口服降糖药物或GLP⁃1RA［507］。对于存在心脑血管疾病高危因素的患者，可加用 GLP⁃1RA 和 钠⁃葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）治疗；对于存在慢性肾脏病或心功能不全的患者，可加用SGLT2i［513］。SGLT2i应该避免在病情严重或存在酮症 的 患 者 以 及 长 时 间 的 禁 食 和 外 科 手 术 中 使用［312］。在确定安全性和有效性之前，不建议将SGLT2i用于常规住院治疗。对于存在心功能不全的患者，应停止使用沙格列汀和阿格列汀。
4.出院随访：出院小结应包括高血糖的病因信息、相关并发症与合并症、推荐的后续治疗方案等。出院时向患者及家属交代清楚降糖方案，确保新处方的安全性；正确使用并处置胰岛素皮下注射针头和注射器；提供购买相关医疗设备或耗材的信息（如胰岛素笔、便携式血糖仪）；对药物的服用方法、药品的管理、血糖监测、高血糖和低血糖的识别、预防和应急处理进行宣传教育。内分泌科医师应协同他科医师随访患者，建议所有糖尿病或高血糖患者在出院 1 个月后至内分泌科随访。糖尿病患者根据出院后的血糖水平，由内分泌专科医师进行降糖方案的调整并制订长期随访方案。对于住院新发现的高血糖患者更有必要在出院后重新进行糖代谢状态的评估。对于需要长期共同随访的患者，如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、妊娠期糖尿病等，可由相关科室与内分泌科设立共同门诊。
二、围手术期糖尿病管理
要点提示：
1. 对多数住院围手术期糖尿病患者推荐血糖控制目标为7.8~10.0 mmol/L。（A）
2.急诊手术，应尽快做术前准备，并同时给予胰岛 素 控 制 血 糖 ，推 荐 胰 岛 素 静 脉 输 注 治疗。（C）
3. 对于口服降糖药血糖控制不佳及接受大中手术的患者，应及时改为胰岛素治疗，基础胰岛素 联 合 餐 时 胰 岛 素 可 以 有 效 改 善 血 糖 控制。（C）
4.围手术期应加强血糖监测，预防低血糖。（C）
5. 应为糖尿病患者提供个体化的术后出院降糖治疗计划。（C）
糖尿病患者因各种疾病要进行手术治疗时需要得到特别的关注。因为糖尿病患者常合并大血管和微血管并发症，这将增加手术风险。手术应激还可使血糖急剧升高，增加术后管理的难度，亦是术后病死率增加的原因之一。此外，高血糖可造成感染发生率增加，伤口愈合延迟，住院时间延长，影响患者的远期预后［514］。然而，过于严格的血糖控制亦可造成低血糖发生率增加，导致心、脑血管事件的发生。因此，对围手术期血糖进行规范管理可提高糖尿病患者术后临床获益。围手术期血糖的正确处理需要根据每个患者的情况进行个体化管理，并需要外科、内分泌科、麻醉科及营养科医师之间良好的沟通与协作［507］。但目前中国糖尿病患者围手术期血糖管理现状不佳，医务人员对围手术期血糖管理认识尚存在不足。围手术期糖尿病的管理主要包括以下几个方面。
1.术前准备及评估：
（1）择期手术：应对血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估。术前应检查所有糖尿病患者的随机血糖和 HbA1c，以评估血糖控制情况，若随机血糖≥12.0 mmol/L 或 HbA1c≥ 9.0%，建议推迟手术［515］。应根据患者的个体化情况来制定血糖控制目标。对多数住院围手术期糖尿病患者推荐的血糖控制目标为7.8~10.0 mmol/L［516⁃519］，对少数患者如低血糖风险低、拟行心脏手术者及其他精细手术者可建议更为严格的血糖控制目标6.1~7.8 mmol/L［520⁃521］。而对于存在严重合并症或低血糖风险高的患者，可将血糖控制目标放宽到10.0~13.9 mmol/L［522⁃523］。根据患者的血糖情况、一般状况及手术的类型决定是否需要停用之前的口服降糖药物以及是否需要胰岛素治疗。对于需要禁食的手术，在进行手术当日早上，停用口服降糖药物，给予胰岛素治疗。在禁食期间，每 4~6 小时进行血糖检测，超过血糖控制目标时给予胰岛素治疗。对于口服降糖药血糖控制不佳及接受大中手术的患者，应及时改为胰岛素治疗，基础胰岛素联合餐时胰岛素可以有效改善血糖控制。关于基础胰岛素的剂量调整，手术当天早上应给予原剂量60%~80% 长效胰岛素或 50% 中效胰岛素，停用所有的速效或短效胰岛素［507，515］。
（2）急诊手术：主要评估血糖水平和有无酸碱、 水、电解质平衡紊乱。如果存在，推荐先纠正代谢紊乱，使 pH 值和渗透压接近正常后再进行手术。如手术有利于减轻或缓解危急病情，无需在术前严格设定血糖控制目标，应尽快做术前准备，并同时给予胰岛素控制血糖，推荐予胰岛素静脉输注治疗。
2.术中处理：对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的 2 型糖尿病（T2DM）患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素。
在大中型手术术中，需静脉输注胰岛素，并加强血糖监测。一般患者建议每1~2小时监测1次血糖；危重患者、大手术和持续静脉输注胰岛素患者，建议使用标准血糖仪每0.5~1.0小时监测1次，或使用 CGM。血糖控制的目标为 7.8~10.0 mmol/L。术中可同时输注5%葡萄糖注射液，输注速度为100~125 ml/h，以防止低血糖。葡萄糖⁃胰岛素⁃钾联合输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法，需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。
3.术后处理：在患者恢复正常饮食前仍予胰岛素静脉输注，术后胰岛素输注应继续维持 24 h 以 上 ，同 时 补 充 葡 萄 糖 ，保 持 随 机 血 糖 在 7.8~10.0 mmol/L［524］。恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。对不能进食的患者可仅给予基础胰岛素；正常进餐者推荐予基础胰岛素联合餐时胰岛素的治疗方案，也可考虑使用胰岛素泵持续皮下胰岛素输注治疗，在血糖达标的同时可减少血糖波动［525］。
对于术后需要重症监护或机械通气的患者，如血浆葡萄糖>10.0 mmol/L，通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.8~10.0 mmol/L范围内比较安全。
中、小手术后一般的血糖控制目标为空腹血糖6.1~7.8 mmol/L，随机血糖 7.8~10.0 mmol/L。既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，同样应注意防止低血糖的发生。
4.围手术期低血糖的处理：应根据患者低血糖的水平决定输注的液体类型及监测血糖的频率。术中血糖<3.9 mmol/L 时，建议 50% 葡萄糖注射液15 g静脉推注，并暂停胰岛素输注，15~30 min监测1 次血糖；血糖为 3.9~5.6 mmol/L，建议减慢胰岛素输 注 速 度 ，每 小 时 监 测 1 次 血 糖 ；血 糖 为 5.6~10.0 mmol/L，不需特殊处理，每 1~2 小时监测血糖1次。术前或术后如发生低血糖，对于可进食的清醒患者，口服10~25 g快速吸收的碳水化合物（如含糖饮料）；不能口服的患者，静脉推注50%葡萄糖注射液 20~50 ml，之后持续静脉点滴 5% 或 10% 葡萄糖注射液维持血糖，每 15~20 分钟监测 1 次直至血糖≥5.6 mmol/L［507，526］。
5.术后出院前准备：为糖尿病患者提供个体化的出院降糖治疗计划可以减少住院时间和再住院率，并提高患者满意度［507，527］。血糖控制良好且行小型手术患者，术后正常饮食后恢复原有治疗方案；行大中型手术患者，术后继续使用胰岛素静脉输注，并根据血糖波动情况调整胰岛素剂量，待饮食恢复后改为胰岛素皮下注射或过渡为术前治疗方案。建议患者出院后常规至内分泌科就诊随访。
三、妊娠期高血糖管理
要点提示：
1.所有糖尿病患者应计划妊娠，建议糖尿病患者HbA1c<6.5% 时计划妊娠，孕前评价糖尿病控制状态及慢性并发症的情况。（B）
2. 所有未被诊断糖尿病的孕妇于孕 24~28 周行一步法75 g OGTT筛查。（A）
3.推荐 SMBG（空腹和餐后），根据个体情况调整监测频率及时点，以实现血糖控制及降低低血糖风险。除SMBG外，CGM为部分患者血糖监测的有益补充，更高的TIR提示更好的血糖达标。（B）
4.生活方式改变是妊娠期高血糖治疗的基础，如果 不 能 达 到 治 疗 目 标 ，应 该 加 用 药 物 治疗。（A）
5.孕期降糖药物首选胰岛素，所有口服药物均缺乏长期安全性的数据。（A）
6.二甲双胍孕期应用安全性研究增多，对胰岛素抵抗重、胰岛素剂量大的孕妇，可在知情同意的 基 础 上 ，酌 情 继 续 应 用 或 加 用 二 甲 双胍。（B）
7. 产后 4~12 周应再次评价糖代谢状况，之后酌情每1~3年行75 g OGTT。（A）
全球20岁以上孕妇高血糖患病率15.8%，每年超过 2 000 万孕妇罹患此症［528］。我国各地区患病率有差异，平均为17.5%［529］。
（一）妊娠期高血糖的分类与诊断标准
1. 妊娠期糖尿病（GDM）：GDM是指妊娠期间发生的糖代谢异常，但血糖未达到显性糖尿病的水平，占妊娠期高血糖的83.6%［528］。诊断标准为：孕期任何时间行75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），5.1 mmol/L≤空腹 血 糖 <7.0 mmol/L，OGTT 1 h 血 糖 ≥10.0 mmol/L， 8.5 mmol/L≤OGTT 2 h 血糖<11.1 mmol/L，任 1 个点血糖达到上述标准即诊断GDM［530⁃532］。由于空腹血糖随孕期进展逐渐下降，孕早期单纯空腹血糖> 5.1 mmol/L不能诊断GDM，需要随访［533］。
2.妊娠期显性糖尿病（ODM）：也称妊娠期间的糖尿病，指孕期任何时间被发现且达到非孕人群糖尿病诊断标准，约占孕期高血糖的8.5%［530］。
3. 孕前糖尿病（PGDM）：指孕前确诊的 1 型糖尿病（T1DM）、T2DM 或特殊类型糖尿病，约占孕期高血糖的7.9%［530］。
（二）计划妊娠的糖尿病患者孕前管理
1.孕前咨询：（1）计划妊娠之前回顾如下病史：①糖尿病的病程；②急性并发症；③慢性并发症；④糖尿病治疗情况；⑤其他伴随疾病和治疗情况；⑥月经史、生育史、节育史；⑦家庭和工作单位的支持情况。（2）评估代谢与妊娠之间的相互影响：评价血糖、HbA1c、血压、血脂、肝肾功能、体重等指标。（3）评价糖尿病慢性并发症：①视网膜病变：妊娠可加重糖尿病视网膜病变，未经治疗的增殖期视网膜病变不建议怀孕。②糖尿病肾病：妊娠可加重已有的肾脏损害，妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害，肾功能不全对胎儿的发育有不良影响［534］。③糖尿病大血管病变：有怀孕意愿的糖尿病妇女应该接受心血管病变的评估与筛查。
2.关于孕前药物应用：对二甲双胍无法控制的高血糖及时加用或改用胰岛素控制血糖，停用二甲双胍以外的其他类别口服降糖药；停用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β 受体阻滞剂和利尿剂类降压药，改为拉贝洛尔或二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制血压；停用他汀类及贝特类调脂药物。
3. 孕前综合管理：（1）加强糖尿病相关知识教育，戒烟。（2）血糖控制目标：在不出现低血糖的前提下，空腹和餐后血糖尽可能接近正常，建议HbA1c<6.5% 时妊娠。应用胰岛素治疗者 HbA1c< 7.0%［23］，餐前血糖控制在3.9~6.5 mmol/L，餐后血糖在 8.5 mmol/L 以下［535］。（3）血压控制目标：血压控制在 130/80 mmHg 以下［536］。（4）体重超标者减轻体重。（5）心功能建议达到能够耐受平板运动试验的水平。
（三）妊娠期高血糖的筛查
1. 高危人群筛查：妊娠期高血糖危险人群包括：有GDM史、巨大儿分娩史、肥胖、多囊卵巢综合征（PCOS）、一级亲属糖尿病家族史、早孕期空腹尿糖阳性、无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史等［23］。妊娠期高危人群第1次产检即应检查血糖，如达到非孕人群糖尿病诊断标准，可诊断 ODM。具有 GDM高危因素，如第 1 次产检血糖正常，应定期检测血糖，必要时及早行OGTT。如果血糖持续正常，也必须于孕 24~28 周行 75 g OGTT，必要时孕晚期再次评估。
2.非高危人群筛查：建议所有未曾评估血糖的孕妇于妊娠24~28周行一步法75 g OGTT评估糖代谢状态。
（四）妊娠期高血糖的综合管理
1.饮食和运动的指导：建议营养师参与医学营养治疗，妊娠期间的饮食原则为既能保证孕妇和胎儿营养需要，又能维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。尽可能选择血糖生成指数不高的食物。应实行少量多餐制，每日分 5~6 餐，主食的1/3~1/2分餐到加餐有助于餐后血糖的控制［537］。随孕周调整每日热量摄入，孕中晚期需增加 200~300 kcal/d 的热量［538］。鼓励孕期适当运动，包括有氧运动及抗阻运动。每次运动时间小于45 min。
2.血糖监测：血糖控制稳定或不需要胰岛素治疗的 GDM 妇女，每周至少测定 1 次全天 4 点（空腹和三餐后2 h）血糖。其他患者酌情增加测定次数。CGM 适用于血糖欠佳的 PGDM，尤其是 T1DM 患 者。因孕中晚期红细胞转换速度加快，以及受妊娠期贫血影响，HbA1c常常被低估，对 GDM 的应用价值有限。PGDM患者的HbA1c结果判定需考虑影响因素。
3.血压监测及治疗：妊娠期高血压疾病主要包括妊娠期高血压及原发性高血压合并妊娠，当收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90 mmHg 时，应考虑降压药物治疗。常用口服降压药包括拉贝洛尔（每 次 50~150 mg，3~4 次/d）、二氢吡啶类钙通道阻滞剂、α 受体阻滞剂酚妥拉明［23］。孕期不推荐使用ACEI和ARB类降压药。降压过程中需与产科医师密切合作，判断有无子痫前期或更重的妊娠期高血压状态［539］。
4.体重管理：孕前肥胖及孕期体重增加过多均是GDM的高危因素。需从孕早期即制定孕期增重计划，结合基础体重指数（BMI），了解孕期允许增加的体重。孕期规律产检，监测体重变化，保证合理的体重增长（表22）［23，540⁃541］。
5.孕期降糖药物：
（1）胰岛素：①可应用于孕期的胰岛素类型：包括所有的人胰岛素（短效、中效及预混的人胰岛素）、胰岛素类似物（门冬胰岛素［542⁃543］、赖脯胰岛素［544］及地特胰岛素［545⁃546］）。②妊娠期胰岛素应用方案：对于空腹及餐后血糖均升高，推荐三餐前短效/速效胰岛素联合中效/地特胰岛素治疗。由于孕期胎盘引起的胰岛素抵抗导致的餐后血糖升高更为显著的特点，预混胰岛素应用存在局限性，不作为常规推荐。
（2）二甲双胍：除二甲双胍外，其他口服降糖药均不推荐应用于孕期。多项二甲双胍与胰岛素在妊娠期应用的头对头研究及荟萃分析［547⁃548］提示，使用二甲双胍在控制餐后血糖、减少孕妇体重增加以及新生儿严重低血糖的发生方面都有益处，孕早期 二 甲 双 胍 暴 露 并 不 增 加 任 何 先 天 畸 形 的 风险［549⁃550］。对二甲双胍治疗的育龄期 T2DM 患者以及严重胰岛素抵抗应用二甲双胍治疗的 PCOS 患 者，可在服用二甲双胍的基础上怀孕，怀孕后是否停用二甲双胍，需视血糖及患者意愿综合判断，酌情继续应用或加用二甲双胍［23］。由于我国尚无二甲双胍孕期应用的适应证，需在知情同意的情况下应用，不推荐妊娠期单用二甲双胍，需在胰岛素基础上联合应用。
6. 妊娠期血糖控制目标与低血糖：（1）所有类型的妊娠期高血糖孕期血糖目标：空腹血糖< 5.3 mmol/L，餐后 1 h 血糖<7.8 mmol/L，餐后 2 h 血 糖<6.7 mmol/L。随着对疾病认识的深入，葡萄糖目标范围内时间（TIR）成为血糖控制的重要目标，孕 期 T1DM 力 求 TIR>70%，T2DM 及 GDM 至 少 应 >90%，尽可能减少葡萄糖低于目标范围时间（TBR）及葡萄糖高于目标范围时间（TAR）［296］。（2）孕期血糖控制应避免低血糖：T1DM 低血糖风险最高，其次为 T2DM和 ODM，GDM 低血糖最少。孕期血糖< 3.3 mmol/L，需 调 整 治 疗 方 案 ，给 予 即 刻处理［23，535，540］。
7. 妊娠期高血糖产后管理：（1）妊娠期高血糖对母儿两代人的影响不因妊娠终止而结束。（2）产 后 GDM 停用胰岛素，PGDM 和 ODM 胰岛素剂量至少减少 1/3。（3）鼓励母乳喂养。（4）PGDM 产后管理同普通人群，ODM 产后需要重新评估糖尿病类型及糖代谢状态，GDM需进行短期及长期随访，母儿两代人代谢相关疾病风险均明显增加。（5）GDM随 访：产后4~12周行75 g OGTT评估糖代谢状态。长期随访为 GDM 产后 1 年再行 75 g OGTT 评价糖代谢状态。之后的随访间期为无高危因素者 1~3 年OGTT筛查1次。
四、儿童和青少年2型糖尿病
要点提示：
1. 儿童和青少年 T2DM 在诊断的同时要注意是否存在伴发病或并发症，包括高血压、微量白蛋白尿、眼底病变等，以及睡眠呼吸障碍、血脂异常和肝脏脂肪变性等。（A）
2.青春期应注意是否合并PCOS。（B）
3.起始的药物治疗可以单用二甲双胍或胰岛素，或者两者联合使用。（A）
4. 如果存在糖尿病症状、严重高血糖、酮症或DKA则需要胰岛素治疗，一旦酸中毒纠正，联合二甲双胍治疗。（A）
近年来，儿童和青少年糖尿病发病率明显上升，尤其是低龄儿童［551⁃552］。目前在我国，儿童及青少年糖尿病仍以 T1DM 为主，约占儿童糖尿病的85%~90%。我国儿童和青少年 T1DM 的年发病率约为0.6/10万，属低发区，但由于我国人口基数大， 故T1DM患者的绝对数不少于100万。目前认为儿童和青少年T1DM是在遗传易感性的基础上，外界环境因素［化学和（或）病毒］引发机体自身免疫功能紊乱，导致胰岛 β 细胞的损伤和破坏，引起胰岛素分泌绝对不足，需要终生胰岛素替代治疗。
随着儿童肥胖的增多，T2DM 表现出明显的上升趋势。我国一项多中心研究及浙江地区的调查均显示，T2DM呈明显上升趋势［553⁃554］。北京地区儿童 6~18 岁 T2DM 患病率为 0.6/1 000［555］，浙江地区2007至2013年5~19岁T2DM平均年龄标化发病率为1.96/10 万［554］。全国 14 个中心的调查显示，2005 至2010年间，儿童T2DM患病率为10.0/10万［553］。因肥胖在T1DM患儿中不少见，有时儿童和青少年糖尿病的 T1DM 和 T2DM 难于鉴别，另外还应关注有可能与青少年的成人起病型糖尿病（MODY）等其他特殊类型糖尿病混淆。
与儿童 T1DM 不同，儿童 T2DM 是胰岛素抵抗与 β 细胞功能减退共同致病。与成人 T2DM 不同的是，儿童的胰岛 β 细胞功能衰减的速度更快，更早出现糖尿病并发症［556］。许多患儿起病时即合并其他代谢异常，如血脂异常、高血压、白蛋白尿、PCOS等。
（一）儿童和青少年T2DM的诊断
T2DM 患儿的临床表现轻重不一，轻者仅有肥胖，往往在体检时发现高血糖或尿糖阳性，重者可出现酮症，甚至酮症酸中毒。首先进行糖尿病诊断，之后再鉴别分型。糖尿病的诊断标准与成人标准一致。T2DM 患儿一般有家族史、体型肥胖、起病隐匿、症状不明显、发病年龄较大、无需使用胰岛素治疗或存在和胰岛素抵抗相关的并发症，如黑棘皮病、高血压、血脂异常、PCOS、脂肪肝等。
随着肥胖率的升高，T1DM 患儿也常常合并超重及肥胖［557⁃558］，T2DM儿童也可以出现糖尿病相关自身抗体和酮症［559］，糖尿病自身抗体的存在可能预示着很快进展为依赖胰岛素治疗。SEARCH 研究显示，2008 至 2010 年 T2DM 儿童起病时 5.7% 合并有 DKA［560］，我国北京和上海报道结果分别为17%［561］和 23%［562］。因此，二者的鉴别比较困难。对于分型困难者应进行临床随访，可在 1 年或 5 年后重新评估来确定。T2DM与T1DM主要通过临床特征进行鉴别（表 23），此外还需要与单基因糖尿病相鉴别。
（二）治疗
总体目标是：通过饮食控制和体育锻炼取得和维持标准体重、减轻胰岛 β 细胞负荷，使血糖处于正常水平；减少低血糖的发生；防止相关病变（高血压、高血脂、肾病、非酒精性脂肪肝等）出现。
1.健康教育：不仅针对 T2DM 患儿个体进行健康和心理教育，同时更要对患儿家庭成员进行糖尿病相关知识的普及。合理的生活方式对病情的控制尤为重要。
2. 饮食治疗：饮食控制以维持标准体重、纠正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛 β 细胞的负担为原则。6~12岁儿童为900~1 200 kcal/d，13~18岁则在1 200 kcal/d 以上。推荐每日碳水化合物供能比为50%~55%，建议碳水化合物来自于低血糖生成指数、富含膳食纤维的食物。脂肪的摄入为 25%~35% 为宜，应增加植物脂肪占总脂肪摄入的比例，限制饱和脂肪酸与反式脂肪酸的摄入量，饱和脂肪酸的摄入量不应超过供能比的 10%。蛋白质摄入量占总能量的 15%~20%。植物来源蛋白质，尤其是大豆蛋白更有助于降低血脂水平。膳食纤维可改善餐后血糖和长期糖尿病控制，谷物膳食纤维还可增强胰岛素敏感性，推荐糖尿病患儿的膳食纤维摄入量为 10~14 g/1 000 kcal。长期坚持低脂饮食或胰岛素治疗患儿使用碳水化合物计算法 HbA1c更低［563］。
3.运动治疗：运动在儿童和青少年 T2DM 的治疗中占有重要的地位，有利于减轻体重，增加胰岛素的敏感性，增加外周组织对糖的摄取，减少胰岛素的用量。运动方式和运动量的选择应该个体化，根据性别、年龄、体型、体力、运动习惯和爱好制订适当的运动方案。运动方式可以是有氧运动、力量锻炼或柔韧性训练，包括快走、慢跑、跳绳、游泳、杠 铃、沙袋等。每天坚持锻炼至少 30 min，最好达到60 min 的中等强度运动。每周至少完成中等强度运动5 d，才可起到控制体重的作用。
4. 药物治疗：（1）起始的药物治疗可以为单一的二甲双胍或胰岛素，或者两者联合使用。（2）如果存在糖尿病症状、严重高血糖，存在酮症或DKA则需要胰岛素治疗。（3）每天 1 次中效胰岛素或基础胰岛素类似物（0.1~0.2 U·kg-1·d-1）即有效。如果没有酸中毒，可以联用二甲双胍。待代谢稳定后，可以在2~6周左右安全过渡到单一的二甲双胍治疗。（4）代谢稳定的患儿（HbA1c<8.5% 且无症状）可先用二甲双胍治疗，而代谢不稳定者则需要胰岛素治疗。（5）二甲双胍剂量从 500 mg/d 开始，每周增加500 mg，3~4 周 增 加 到 1 500~2 000 mg/d，每 天 分2次口服。（6）二甲双胍使用3~4个月后，HbA1c仍不能<6.5%，强烈推荐加用基础胰岛素。（7）如果二甲双胍联合基础胰岛素（剂量达到0.5 U/kg）血糖仍不能达标，则需要加用餐时胰岛素。（8）2019 年美国食品药品监督管理局批准利拉鲁肽用于治疗儿童和青少年T2DM［564］，但是在我国尚未获得批准。目前还没有足够的研究证明其他的口服药可以用于儿童。（9）二甲双胍联合生活方式干预可明显改善肥胖患儿的胰岛素抵抗和改善糖调节异常。（10）10岁以下儿童避免使用二甲双胍。
5. 血糖监测：T2DM 患儿也需要进行自我血糖监测（SMBG）。频率应根据血糖控制状况个体化，主要测量空腹和餐后血糖。一旦血糖达标可根据治疗方案、强化程度及代谢控制水平调整监测次数。每年至少测 2 次 HbA1c，如果使用胰岛素治疗或血糖控制未达标，则每3个月测定1次。
6.控制目标：保持正常生长发育，减轻体重，在避免低血糖的前提下，口服药物治疗者 HbA1c尽可能控制在 7.0% 以下，胰岛素治疗者的控制目标可适当放宽。
五、老年糖尿病
要点提示：
1. 对老年糖尿病患者应该进行包括基本健康状态、心理、功能（自我管理能力）等在内的综合评估，并以此为框架决定糖尿病管理的目标和路径。（B）
2.对老年糖尿病患者应该进行老年综合征（如多重用药、认知功能减退、抑郁状态、尿失禁、跌倒及持续性疼痛）的筛查。存在上述问题可能会影响老年糖尿病患者的自我管理能力，导致生活质量下降。（B）
3.对 65岁以上的老年糖尿病患者在初诊时以及以后每年的随访中应进行轻度认知功能减退或痴呆的早期筛查。（B）
4.老年糖尿病患者有更高的ASCVD危险因素聚集，易于同时存在多种并发症、合并症，各脏器功能减退，老年综合征和骨折的风险增加。应重视包括全身健康状态在内的综合评估及综合管理。（A）
（一）概述
老年糖尿病是指年龄≥60岁（世界卫生组织标准≥65岁），包括 60岁以前诊断和 60岁以后诊断的糖尿病患者，具有患病率高、起病隐匿、异质性大、危害大等特点。根据2019年国家统计局发布的数字，截至 2018 年末，我国 60 岁及以上老年人口达2.49亿，占总人口的 17.9%；65岁以上人口 1.67亿， 占 11.9%。老年人群糖尿病的患病率高。2007 至2008年我国流行病学调查数据显示，老年糖尿病的患病率为 20.4%［4］。2010 年该数字升至 22.86%［5］，另有数量相近的糖耐量减低（IGT）人群。老年人群是糖尿病防治的重点对象，老年糖尿病的治疗目标是减少急慢性并发症导致的伤残和死亡，改善生存质量，提高预期寿命。
（二）老年糖尿病的特点
1. T2DM是老年糖尿病的主要类型。
2. 老年糖尿病患者异质性大，其患病年龄、病 程、身体基础健康状况、各脏器和系统功能、并发症与合并症、合并用药情况、经济状况及医疗支持、治疗意愿、预期寿命等差异较大［565］。
3. 60岁以前诊断的老年糖尿病患者糖尿病病程较长，合并糖尿病慢性并发症及合并症的比例高。60 岁以后的新发糖尿病患者症状多不典型，血糖相对易于控制，糖尿病并发症的比例相对较低，但合并多代谢异常及脏器功能受损的情况多见［566］。因此，应重视对老年糖尿病患者的全面综合评估以及并发症、合并症的筛查。
4.随着年龄的增长，老年糖尿病患者日常生活能力下降，听力、视力、认知能力、自我管理能力降低，运动能力及耐力下降，加之肌少症、骨量丢失及平 衡 能 力 下 降 ，更 容 易 出 现 运 动 伤 、跌 倒 及骨折［567］。
5.老年糖尿病患者急性并发症症状不典型，易于误诊或漏诊。
6. 老年糖尿病患者发生低血糖的风险增加且对低血糖的耐受性差，更容易发生无意识低血糖、夜间低血糖和严重低血糖，出现严重不良后果［568］。
7. 老年糖尿病患者常伴有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险因素的聚集，如肥胖、血脂异常、高血压、高尿酸血症、高凝状态、高同型半胱氨酸血症等，心、脑、下肢血管等大血管病变的患病率高［569］。
8. 老年糖尿病患者易合并肿瘤、呼吸、消化系统等疾病。
9.老年糖尿病患者常多病共存，需要服用多种治疗药物，需要关注和了解药物间的相互作用和影响，避免不合理用药［570］。
（三）老年糖尿病的并发症
1.急性并发症：包括HHS、DKA及乳酸酸中毒。部分老年糖尿病患者以HHS为首发症状。DKA多因停用胰岛素或感染、外伤等应激情况诱发。乳酸酸中毒常见于严重缺氧及肾功能不全的患者。血 糖、渗透压、酮体、血气分析及乳酸检测有助于鉴别诊断。老年糖尿病急性并发症死亡率较高，需要及时启动胰岛素治疗。
2.慢性并发症：糖尿病大血管病变以动脉粥样硬化为基本病理改变，主要包括心、脑及下肢血管病变，其主要特点为：虽然症状相对较轻或缺如，但病变范围广泛且严重，治疗困难、预后差，是老年糖尿病伤残和死亡的主要原因。随着增龄及糖尿病病程增加，微血管病变患病率逐渐增高。糖尿病视网膜病变常见，但因多伴有白内障使实际诊断率下降。老年糖尿病肾损害是多种危险因素共同作用的结果，血肌酐水平不能准确反映肾功能状态，需要计算估算的肾小球滤过率（eGFR）。老年糖尿病患者神经系统损害常见，包括中枢神经系统病变和周围神经病变。
3.低血糖：年龄是发生严重低血糖的独立危险因素。老年糖尿病患者发生低血糖的风险增加，加之感知低血糖的能力和低血糖后的自我调节和应对能力减弱，更容易发生无意识低血糖、夜间低血糖和严重低血糖，出现临床不良后果（如诱发心脑血管事件、加重认知障碍）甚至死亡［571］。伴有认知功能障碍、自主神经病变、服用 β 受体阻滞剂或有反复低血糖发作史的患者尤其需要警惕严重低血糖的发生，应适当放宽血糖的控制目标，尽量选用低血糖风险低的降糖药物，并严密监测血糖变化。
4.老年综合征：老年糖尿病患者易于出现包括跌倒、痴呆、尿失禁、谵妄、晕厥、抑郁症、疼痛、睡眠障碍、药物滥用、帕金森综合征、压疮、便秘、营养不良、听力障碍和衰弱综合征等在内的老年综合征，严重影响患者的生活质量和预期寿命，增加了糖尿病管理的难度［572］。对此类患者更需要全面评估后慎重考虑治疗获益与风险的平衡，确定以改善生活质量为主的安全治疗策略。
5.老年糖尿病患者骨折风险升高，大幅度增加了医疗费用［573］。
6.老年糖尿病患者抑郁症的发生率明显增加，建议对65岁以上的糖尿病患者每年进行1次筛查，并予以相应处理［569，574］。
7.老年糖尿病患者痴呆的发生率明显增加，建议对65岁以上的糖尿病患者初诊时及以后的随诊中每年进行1次认知功能的筛查［569，575］。
（四）老年糖尿病的治疗
综合评估老年糖尿病患者的健康状况是确定个体化血糖控制目标和治疗策略的基础，并以此为框架决定糖尿病管理的治疗目标和路径，血脂、血压也是如此［569］（表24）。应根据临床特点对患者分型，但并非所有患者都可以进行精确的分型。患者和照顾者的意愿也是制定个体化治疗方案的重要考虑因素。需要注意的是，患者的健康状态和意愿是可能随时间而改变的。对相对健康的老年糖尿病患者，如果仅使用低血糖风险低的口服降糖药物治疗，可以考虑将HbA1c控制到接近正常的水平；对健康中度受损或健康状态相对较差的老年糖尿病患者，可以酌情放宽血糖控制目标，但应避免高血糖引发的症状及可能出现的急性并发症。
老年糖尿病患者应该在安全前提下进行有效的降糖治疗。健康教育、合理饮食、安全有效的运动应该贯穿老年糖尿病治疗的全程。根据患者的降糖目标、现有血糖情况、重要脏器功能和经济承受能力等因素制定合理、便利、可行的降糖方案。可以优先考虑不易出现低血糖的口服降糖药物，如二甲双胍、α⁃糖苷酶抑制剂、DPP⁃4i等［565］。对没有禁忌证的老年糖尿病患者，合理使用 GLP⁃1RA 和SGLT2i 在降糖的同时可能具有改善心、肾结局的作用。年龄不是使用二甲双胍的禁忌证［576⁃577］。对使用上述药物血糖难以达标、患者自我管理能力较强及低血糖风险可防可控的患者，酌情使用胰岛素促泌剂，如磺脲类药物和格列奈类药物。但应尽量避免使用降糖效果很强、作用时间很长、低血糖纠正困难、可能给患者带来严重不良后果的药物，如格列本脲。要根据患者特定的身体状况避免使用可能对患者造成潜在不良影响的药物。肾功能不全的患者要慎用主要经由肾脏排泄的药物；心力衰竭的患者要慎用加重心脏负荷的药物；骨质疏松的患者要慎用影响骨代谢的药物；严重缺氧状态下要慎用可能导致乳酸增加的药物等［570］。此外，如必须使用对比剂，要鼓励患者在用药前后多饮水，并短期停用二甲双胍［577］。使用胰岛素时，要充分考虑患者胰岛素治疗的获益、使用的便利性和可能出现的问题，还需要斟酌患者的视力、双手配合精细操作的能力、出现低血糖时的自我应对能力等因素。对空腹血糖升高为主的患者应首选基础胰岛素治疗。在使用短效或预混胰岛素及其类似物时要注意空腹血糖和餐后血糖的正常生理曲线［578］。应及时评估患者的健康状态并调整降糖治疗目标和用药方案，根据需要将复杂的治疗方案进行简化，对获益不明确的患者应考虑去强化治疗［569］。
对患者的人文关怀意味着必须从患者的角度思考医疗行为。老年糖尿病患者的评估和治疗复杂，涉及方方面面的因素，需要全面慎重考虑治疗获益与风险，既要避免因过度强调治疗安全性问题而放松对老年糖尿病的血糖管理，又要避免过度治疗可能出现的问题及带给患者的负担。
六、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与高血糖
要点提示：
1.OSAHS与 T2DM 风险增加相关，也是糖尿病进展的独立危险因素。（B）
2.T2DM 患者合并 OSAHS 发生率高、知晓率低，建议对T2DM患者进行OSAHS的筛查。（B）
3. 对 T2DM 合并 OSAHS 患者进行 CPAP 可以改善 胰 岛 素 敏 感 性 ，降 低 空 腹 、餐 后 血 糖 及HbA1c，减少血糖波动。（B）
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是指在睡眠中因上气道阻塞而反复出现呼吸暂停，表现为口鼻腔气流停止而胸腹呼吸存在，是一种累及多系统并造成多器官损害的睡眠呼吸疾病，近年来发病呈上升及年轻化趋势。OSAHS 是 T2DM 常见的共病之一。一方面，OSHAS 可导致间歇性缺氧和睡眠碎片化，进而增加交感神经兴奋性、诱发氧化应激、激活炎症通路、造成下丘脑⁃垂体⁃肾上腺轴改变，是胰岛 β 细胞功能受损、胰岛素抵抗、IGT 和 T2DM 的独立危险因素。另一方面，高血糖可抑制颈动脉感受器敏感性，糖尿病控制不佳、糖尿病自主神经病变、糖尿病足是糖尿病人群发生OSAHS 的危险因素。糖尿病与 OSAHS 互相影响，两者严重程度呈正相关［579⁃581］。
（一）糖尿病合并OSAHS的患病率
糖尿病患者中OSAHS的患病率显著高于一般人群。国外资料显示，T2DM患者合并OSAHS的患病率约为55%（24%~86%），发病风险比非T2DM患者高 50%［582⁃584］。国内研究显示，住院 T2DM 患者OSAHS 的患病率在 60% 以上［585］。而 OSAHS 患者中糖尿病患病率亦明显高于正常人，肥胖的 T2DM患者OSAHS的患病率高达86%［586］。
（二）OSAHS的筛查人群
T2DM 患者合并 OSAHS 发生率高、知晓率低，推荐对有以下症状的糖尿病人群进行 OSAHS 筛 查，包括打鼾、白日嗜睡、肥胖、腹型肥胖、严重胰岛素抵抗、血糖变异度大、多囊卵巢综合征（PCOS）、顽固难治性高血压（以晨起高血压为突出表现）、夜间心绞痛、难以纠正的心律失常、顽固性充血性心力衰竭、反复发生脑血管疾病、癫痫、痴呆、夜尿增多、性功能障碍、性格改变、胃食管反流、不明原因的慢性咳嗽、红细胞增多症和OSAHS家族史等。
（三）OSAHS的诊断
1. OSAHS 诊断标准［587］：OSAHS 的诊断主要依赖相关症状及睡眠监测。对于成人T2DM患者，睡眠期间或记录时间内每小时出现 5 次以上以阻塞为主的“呼吸事件”［呼吸暂停低通气指数（AHI）或呼吸紊乱指数（RDI）≥5 次/h）］即可诊断 OSAHS。典型症状包括日间嗜睡、疲劳、失眠、鼾声响亮、呼吸暂停、苏醒时喘憋感、睡眠后无法恢复活力等。“呼吸事件”包括阻塞或混合性呼吸暂停、低通气和呼吸努力相关性觉醒（RERA）。“睡眠呼吸暂停事件”定义为睡眠过程中口鼻呼吸气流信号幅度值下降≥90% 基础值，持续时间≥10 s。“低通气”定义为睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低≥30%并伴动脉氧饱和度（SaO2）较基线下降≥4%，持续时间≥10 s；或 口 鼻 气 流 较 基 线 水 平 降 低 ≥50% 并 伴SaO2 下 降 ≥3% 或 伴 有 微 觉 醒 ，持 续 时 间 ≥10 s。RERA 指未达到呼吸暂停或低通气标准，但有时间≥10 s 的异常呼吸努力并伴有相关微觉醒。AHI指平均每小时呼吸暂停与低通气的次数之和。RDI是平均每小时呼吸暂停、低通气和 RERA 事件的次数之和。
2. OSAHS 的 诊 断 方 法 ：（1）多 导 睡 眠 监 测（PSG）：整夜 PSG 是确诊 OSAHS 的金标准，可进行严重程度分级，定量评估睡眠结构、睡眠中呼吸紊乱及低氧情况、心电及血压的变化，识别同时存在的其他睡眠呼吸障碍。（2）便携式睡眠监测设备（HSAT）：操作简单易行，可由内分泌科医技人员在门诊或病房进行检查和初步判读。选择设备时应包括鼻压力、胸腹部呼吸感应体积描记及血氧测定等传感器。如HSAT阴性但临床仍怀疑OSAHS，应 行PSG检查以明确诊断。（3）新型诊断技术：人工智能系统在 OSAHS 诊断中与 PSG 具有较好的符合率，有助于减轻临床压力［588］。计算机算法自动分析下颌运动所得AHI与PSG亦有较高一致性，且能够用于OSAHS严重程度分级［589］。新型诊断技术未来将有助于内分泌科医技人员的 OSAHS 诊疗工作。
（四）糖尿病合并OSAHS的治疗
1. 生活方式干预：减重对于 OSAHS 以及糖尿病的治疗都有积极作用，同时能够使其他治疗方式发挥更好的效果。戒烟、酒，戒辛辣刺激食物以免气道水肿、通气不畅加剧。慎用镇静催眠药物以免加重上气道的塌陷和降低呼吸中枢敏感性。白天适当运动避免过度劳累和睡眠剥夺。许多 OSAHS是体位依赖性的，侧卧位睡眠和适当抬高床头可在一定程度上降低AHI［587］。
2.药物治疗：目前不推荐药物用于睡眠呼吸暂停本身的治疗。常用降糖药物均可用于OSAHS伴 发 T2DM 患者，但应尽可能使用不增加体重的药物 。SGLT2i 和 GLP⁃1RA 均 可 降 低 OSAHS 伴 发T2DM 患 者 的 AHI、体 重 和 HbA1c［590⁃591］。由 于OSAHS 易发生夜间缺氧，对于低氧血症严重者慎用或禁用双胍类药物。
3. 改善 OSAHS 的治疗：持续气道正压通气（CPAP）是 OSAHS 患者的一线治疗，总体耐受性好，无绝对禁忌证。国内外多项研究结果均显示，CPAP治疗显著改善OSAHS合并T2DM患者的胰岛素抵抗，显著降低 HbA1c、空腹及餐后血糖、改善血糖波动［580，592］。对于CPAP不耐受、压力过高或有其他 特 殊 情 况 者 ，可 考 虑 双 水 平 气 道 正 压 通 气（BiPAP）或自动持续气道正压通气（APAP）。
积极治疗其他导致 OSAHS 的疾病，如对甲状腺功能减退症所致OSAHS进行甲状腺激素补充治疗。对于上气道阻塞患者可行手术治疗，包括扁桃体和腺样体切除术、鼻中隔偏曲矫正术、鼻息肉切除术、悬雍垂腭咽成形术或正畸手术等。对于同时合并肥胖及OSAHS的糖尿病患者，当BMI≥27.5 kg/m2且 AHI≥30次/h可考虑代谢减重手术治疗［587］。口腔矫正器相对经济，对轻度 OSAHS 患者有一定使用价值。
应加强医务人员对两病共存的认识。糖尿病与 OSAHS 均为复杂异质性疾病且互相影响，应充分考虑患者主诉与感受、疾病的病理生理特点及严重程度，从多方面进行干预和治疗，实现精准治疗。治疗 OSAHS 有利于改善糖尿病患者的血糖控制，而治疗糖尿病及其并发症（如自主神经病变）也有利于改善OSAHS的病情［593］。
七、糖尿病与感染
糖尿病容易并发各种感染，细菌感染最为常见，真菌及病毒感染也易发生于血糖控制不佳的糖尿病患者。糖尿病并发感染可形成一个恶性循环，即感染导致难以控制的高血糖，而高血糖进一步加重感染。糖尿病患者手术部位的感染概率大。感染可诱发糖尿病急性并发症，也是糖尿病的重要死因之一。
（一）糖尿病患者常见感染类型
1. 泌尿系统感染：常见，有时可导致严重并发症，如肾盂肾炎、肾及肾周脓肿、肾乳头坏死和败血症。无症状菌尿和其他尿路感染并发症的风险亦增加［594］。常见的致病菌是大肠杆菌及克雷伯杆菌；其次为革兰阳性球菌和真菌。
2.呼吸道感染：肺炎常见的致病菌包括葡萄球菌、链球菌及革兰阴性菌。糖尿病是肺炎球菌感染的菌血症高风险人群。毛霉菌病及曲霉病等呼吸道真菌感染亦多见于糖尿病患者。流感病毒、新型冠状病毒也可导致糖尿病患者呼吸道感染［595⁃596］。糖尿病患者发生院内菌血症的风险很高，病死率高达50%。
3.结核：糖尿病患者结核的发生率显著高于非糖尿病患者，并且多见非典型的影像学表现。
4. 消化系统感染：糖尿病患者感染幽门螺杆菌［597］、肝炎病毒（包括乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒）的风险更高［598⁃599］。糖尿病也是肝脓肿发病的重要危险因素。
5.其他感染：皮肤葡萄球菌感染是糖尿病患者的常见感染之一，多见于下肢。足部溃疡的常见致病菌包括葡萄球菌、链球菌、革兰阴性菌及厌氧菌。糖尿病患者牙周炎的发生率增加，易导致牙齿松动，糖尿病合并颌面部感染亦不少见。外耳炎常见，但常被忽略。糖尿病也增加了慢性骨髓炎的感染风险。糖尿病与霉菌性生殖器感染（女性多数为阴 道 炎 ，男 性 多 数 为 龟 头 炎）的 风 险 增 加相关［600⁃601］。
（二）糖尿病合并感染的防治
1. 预防：良好的血糖控制，加强自身卫生及必要的免疫接种在一定程度上可有效预防严重感染的发生。建议 2 岁以下糖尿病患者接种 13 价肺炎球菌结合疫苗。建议所有 2 岁以上糖尿病患者接种23价肺炎球菌多糖疫苗。65岁以上的患者都需接种 23 价肺炎球菌多糖疫苗［602］，接种时间超过5 年者需再接种一次。年龄≥6 个月的糖尿病患者每年都要接种流感疫苗。
2. 治疗：严格控制血糖为首要措施，胰岛素治疗为首选；进行有效的抗感染治疗，并根据药物敏感试验结果，及时调整抗生素的种类；必要时行外科手术治疗，特别是在糖尿病足病的治疗过程中更为重要。
八、糖尿病与口腔疾病
要点提示：
1.糖尿病可引起或加重牙周病、口腔黏膜病变、龋齿、牙槽骨吸收、牙齿松动脱落、颌骨及颌周感染等各种口腔疾病。（A）
2.处理好口腔疾病有益于糖尿病的控制。（B）
糖 尿 病 与 口 腔 疾 病 呈 相 互 影 响 的 双 向 关系［603⁃607］。一方面，糖尿病是口腔疾病发生的危险因素，糖尿病患者的唾液量减少、流率减慢，唾液内葡萄糖浓度升高，唾液pH值下降，使口腔的自洁力下降，口腔内环境改变，易引起各种病原微生物的滋生和繁殖，导致口腔发生多种疾病（如舌炎、口腔黏膜炎、龋病等）。另外，糖尿病患者有着特异性的血管病变，血糖升高，血小板黏附、聚集增强，抗凝血因子减少，红细胞脆性增加，造成牙龈等口腔组织缺血缺氧，血管内皮损伤，容易受到细菌及其产物（如内毒素）的侵袭。同时，糖尿病患者伤口愈合障碍，导致口腔病变迁延难愈。急性感染（如颌面部间隙感染）若不及时治疗可能危及生命。另一方面，口腔疾病是T2DM及妊娠期糖尿病发病的重要危险因素，对糖尿病的代谢控制有负面影响［607⁃612］，当这些问题控制后，糖尿病病情可以得到改善［613⁃614］。
（一）糖尿病口腔疾病的种类
1.牙龈炎和牙周炎：糖尿病患者牙周组织易发生感染，临床表现为牙龈肿胀充血、水肿、疼痛，牙周部位可发生牙周脓肿、牙周袋形成，并有脓性渗出。
2. 口腔黏膜病变：糖尿病患者唾液减少，表现为口腔黏膜干燥，失去透明度，有触痛和烧灼痛，味觉障碍。由于口腔黏膜干燥，自洁能力下降，易受到微生物侵入，临床多见感染性口炎、口腔白色念珠菌病、口腔扁平苔藓［615］、口腔白斑病［616］。
3. 龋齿：糖尿病患者唾液质和量发生改变，自洁能力下降，助长菌斑形成和黏附在牙齿表面上。龋齿在糖尿病患者中普遍存在。
4.牙槽骨吸收和牙齿松动脱落：糖尿病患者龋缘出现肉芽肿及牙周袋形成，牙周袋内可有积脓，随之牙齿周围齿槽骨吸收，导致牙齿松动、脱落。随患者年龄增大，牙槽骨吸收和牙齿松动脱落现象更为普遍。
5.颌骨及颌周感染：口腔颌面部有互相连通的筋膜间隙，上至颅底，下达纵隔，内含疏松结缔组织，抗感染能力低，在发生化脓性炎症时可以迅速蔓延。进展的龋齿根尖炎及齿龈炎极易波及颌骨及颌周软组织。糖尿病患者免疫机能下降致炎症扩展更加严重，出现皮肤红肿、局部剧烈疼痛、张口受限、高热、白细胞计数升高，可诱发DKA。
（二）糖尿病口腔疾病的防治
1. 一般治疗：保持口腔环境清洁，去除局部刺激因素，如牙石、不良修复体、用口呼吸、食物嵌塞等。保持口腔卫生有助于减少感染。提倡患者养成良好的卫生习惯，定期进行口腔检查。
2. 控制血糖：加强血糖控制，有助于口腔病变的治疗，建议患者进行SMBG。
3. 控制感染：因口腔颌面部感染极易扩散，对牙龈炎、颌面部感染等应积极控制，防止炎症进一步蔓延导致病情恶化，可在病原微生物检查的基础上选择合适的抗菌素。
4.切开引流，手术治疗：存在牙周脓肿、急性牙髓炎、口腔颌面部蜂窝织炎的患者，需要切开引流，避免病情加重。其他手术治疗包括拔牙、根管治疗术、牙结扎固定术等［617］。
5.对症、支持治疗。
九、糖皮质激素与糖尿病
要点提示：
1. 类固醇糖尿病的诊断标准包括空腹血糖≥ 7.0 mmol/L，随 机 血 糖 或 OGTT 2 h 血 糖 ≥11.1 mmol/L。（A）
2. 既往无糖尿病史者，在起始中等剂量糖皮质激素治疗前3 d，建议监测餐前和餐后血糖；既往有糖尿病病史或糖尿病前期者，即使应用低剂量糖皮质激素，也应密切监测血糖。（C）
3. 胰岛素是类固醇糖尿病治疗的首选药物，同时需要尽可能减少类固醇激素的用量。（C）
4.长期应用糖皮质激素的糖尿病患者，一般血糖控制的目标为：餐前血糖<7.0 mmol/L，餐后血糖<10.0 mmol/L，HbA1c<7.0%。（A）
（一）糖皮质激素与糖尿病风险
内源性（库欣综合征）和外源性（糖皮质激素治疗）类固醇激素增多与高血糖，尤其是餐后高血糖密切相关。库欣综合征患者中约有 60%~90% 出现IGT，约30%~40%伴发类固醇糖尿病［618］。长期使用糖皮质激素治疗的患者，发生糖尿病的风险增加36%~131%［619］。目前全球范围内2%~3%的人群在使用糖皮质激素，类固醇糖尿病的患病率与日俱增［620］。类固醇糖尿病的发生、发展与糖皮质激素使用剂量和时间密切相关［621⁃622］。此外，类固醇糖尿病还与糖尿病家族史、妊娠糖尿病史、糖调节异常、肥 胖、PCOS以及既往糖皮质激素应用后高血糖病史等危险因素有关［623］。长期局部外用糖皮质激素也可增加糖尿病发生的风险［624］。另外，糖皮质激素可加重糖尿病患者的高血糖状态［625］，增加其并发症发生和死亡的风险［626⁃627］。
（二）糖皮质激素导致血糖升高的机制
糖皮质激素可通过多种病理生理学机制损害糖代谢，导致高血糖，干扰血糖控制。糖皮质激素分解蛋白质导致骨骼肌量的丢失，细胞内脂质沉积及循环游离脂肪酸增高，以上因素干扰葡萄糖的利用，造成胰岛素抵抗［628］。糖皮质激素也干扰胰岛素受体、葡萄糖转运子以及过氧化物酶体增殖物活化受体信号通路［628⁃629］。其次，糖皮质激素对肝脏的直接刺激作用和胰岛素抵抗的增高，导致肝脏糖异生增加［628］。再者，糖皮质激素还会以剂量依赖的方式损害胰岛β细胞。早期β细胞体积增大，产生更多的胰岛素补偿糖皮质激素诱导的胰岛素抵抗，但长期糖皮质激素刺激，β 细胞分泌的胰岛素逐渐失代偿，最终出现高血糖［630］。
（三）糖皮质激素所致高血糖特点及临床筛查策略
类固醇糖尿病属于特殊类型糖尿病［631］。其诊断标准与 T2DM 相同，即空腹血糖≥7.0 mmol/L、随机血糖或口服葡萄糖后 2 h 血糖≥11.1 mmol/L。既往无糖尿病史者，在起始中等剂量糖皮质激素治疗前3 d，建议监测餐前和餐后血糖；既往有糖尿病病史或糖尿病前期者，即使应用低剂量糖皮质激素，也应密切监测血糖。临床上最常采用的清晨一次激素疗法常引起午餐后至睡前血糖升高，夜间血糖逐渐下降，空腹血糖可以正常。动态血糖分析亦显示患者血糖以中餐后至睡前血糖升高为主，且容易出现空腹低血糖［632］。因此，对于使用糖皮质激素或相关疾病患者，推荐在午、晚餐前或午、晚餐后1~2 h筛查血糖，如发现血糖异常（英国共识推荐切点为≥12.0 mmol/L［623］）则开始每日 4 次以上（三餐前、睡前）的血糖监测［633］。随着疾病进展或糖皮质激素持续的使用，患者空腹血糖也会逐渐增高［623］。短期应用糖皮质激素的患者，停药后血糖可逐渐恢复。而对于长期接受外源性糖皮质激素治疗者或内源性糖皮质激素增多疾病（如库欣综合征）的患者，在停药或原发病治疗后仍然有持续高血糖风险 。停 用 糖 皮 质 激 素 6 周 后 检 测 空 腹 血 糖 或OGTT，即可判断是否演变为持续性糖尿病，而HbA1c会因近期产生的高血糖影响结果准确性，可于 停 用 糖 皮 质 激 素 3 个 月 后 检 测 HbA1c 进 行评估［623］。
（四）类固醇糖尿病的治疗方案与控制目标
类固醇糖尿病确诊后应首先进行糖尿病教育。生活方式干预包括饮食和运动治疗，应根据患者的具体情况制定个体化方案［77］。对于所有外源性糖皮质激素应用者，应在病情控制的前提下尽量采用最小有效剂量［618］。对于由原发疾病导致内源性糖皮质激素分泌过多者，其治疗以解除原发疾病为主，如治疗库欣综合征的原发病以纠正皮质醇增多的病理生理改变［634⁃636］。不论采取何种治疗方案，其血糖控制目标均推荐为餐前血糖<7.0 mmol/L，餐 后2 h血糖<10.0 mmol/L，HbA1c<7.0%［58］。重症及临终患者可放宽为随机血糖<15.0 mmol/L［623］。
1.非胰岛素类药物治疗：非胰岛素类药物对糖皮质激素所致高血糖的降糖效果尚缺乏大规模随机对照试验，建议临床需在严密监测下使用。对于血糖轻度或中度升高（随机血糖 11.1 mmol/L以下）的患者，可使用非胰岛素降糖药。对于短期应用糖皮质激素引起血糖轻度升高者，其口服降糖药物宜选择起效迅速和降低餐后血糖为主的药物。
2.胰岛素治疗：胰岛素为类固醇糖尿病的首选降糖药物［58，618，637］。在给予激素治疗的糖尿病患者中需考虑根据激素的效应时间合理选择胰岛素。如使用泼尼松或氢化可的松等中短效激素，可考虑选择中效或预混胰岛素；而使用地塞米松或持续性激素给药，则选用长效胰岛素。使胰岛素的持续时间尽量覆盖糖皮质激素的效应时间，减少糖皮质激素失效后的低血糖风险。以早上 1 次顿服糖皮质激素为例，可考虑的初始给药方案为：（1）早上1次按体重给予起始中效胰岛素，每 10 mg泼尼松给予中效胰岛素 0.1 U/kg，直到最大剂量 0.4 U/kg［621］。（2）早上 1 次中效胰岛素按 10 U 起始，日增剂量10%~20%。如果高血糖持续至夜间，可考虑给予基础胰岛素［623］。如果一日多次使用糖皮质激素，在每日1次的胰岛素不足以控制高血糖的情况下，可考虑每日 2 次预混胰岛素［638］或每日多次短效胰岛素加基础胰岛素的方案，每日胰岛素总量参考初始给药方案。
十、糖尿病伴抑郁焦虑障碍
1.临床特点：与普通人群相比，T2DM人群中抑郁焦虑患者更为常见，糖尿病患者抑郁焦虑的风险是正常人群的 2 倍。约 1/4 的 T2DM 或 T1DM 患者存在不同程度的抑郁状况［639］。T2DM 和抑郁焦虑之间可能存在一种双向关系，即T2DM加重抑郁焦虑的发生，而抑郁焦虑增加T2DM的风险。流行病学资料显示，女性抑郁焦虑的发生率显著高于男性，妊娠期糖尿病患者或产后糖尿病患者也是抑郁焦虑发生的高危人群［640］。此外，糖尿病发病年龄、并发症、病程、血糖控制情况及社会经济地位均与抑郁焦虑的发生相关。
糖尿病患者合并常见的焦虑相关障碍有广泛性焦虑障碍、躯体变形障碍、强迫障碍、特定恐惧症和创伤后应激障碍［641］；引起糖尿病患者焦虑的常见因素有对高血糖［642⁃643］、未达降糖目标［641］、胰岛素注射或输液（针头恐惧症、血液恐惧症、低血糖）以及对发生并发症的担忧［644］。
除抑郁焦虑外，一些其他心理行为障碍（如认知障碍［645⁃648］、人格改变、饮食习惯改变［639，649⁃650］、睡眠障碍［651⁃653］、性功能障碍等）也常见于糖尿病患者［654］。很多患者存在超过1种精神心理问题。
2. 危害：有证据表明，抑郁焦虑等负性情绪可加重糖尿病的病情［655⁃657］。糖尿病患者合并抑郁可使生活质量降低，自我护理能力降低，血糖水平控制不佳，大血管及微血管并发症增加，甚至使患者死亡率增加3倍。同时，糖尿病合并抑郁焦虑的患者，医疗保健支出显著增加。
焦虑使糖尿病患者生活和管理复杂化，主要原因有：（1）严重的焦虑表现与低血糖症状有很大重叠，使糖尿病患者难以区分焦虑症状和需要即刻治疗的低血糖症状；（2）确诊糖尿病后对于注射和抽血的焦虑可能会进一步加重或达到特定的焦虑障碍诊断标准；（3）对低血糖的恐惧，可能是糖尿病患者焦虑障碍的来源，会导致患者刻意将血糖水平维持在目标值以上的水平。
3.治疗及管理：心理健康是糖尿病管理中的一部分，尽早发现和缓解糖尿病患者的抑郁焦虑情绪［640］，帮助患者及早摆脱不良心理、恢复自信，不但有助于提高患者的生活质量，也有助于糖尿病的控制［655，658］，降低糖尿病并发症的风险。但是在接受治疗的糖尿病患者中，有高达45%的心理健康状况和严重的心理困扰没有被发现［659］。据估计，仅有约1/3的糖尿病合并精神心理问题的患者得到诊断和治疗。因此，糖尿病管理团队中应加入精神科医师或心理治疗师共同参与。
对糖尿病伴抑郁焦虑障碍患者的管理内容包括：
（1）心理状态的评估应始终贯穿糖尿病的治疗：抑郁焦虑评估是一种快速、简单的方法，可以帮助患者判断自身的感受是否存在精神心理问题。早期筛查、评估及监测心理状况，尤其是对有抑郁焦虑病史的糖尿病患者，在病情变化（如出现并发症）或存在其他心理社会因素时，应特别注意情绪评估［658］。
（2）心理治疗方法主要包括认知行为疗法，认知部分推动对生活有益的信念；行为方面帮助患者学习采取更为健康的行动。心理治疗尤其是认知行为疗法和协作护理对抑郁焦虑等情绪障碍有效。糖尿病管理团队成员最好有专业的心理治疗师或有经验的精神科医师加盟，以便提供更为专业的心理治疗服务［658，660⁃661］。在糖尿病合并抑郁的初级护理中，协作护理模式证实能显著改善抑郁和血糖控制，节省医疗费用。
（3）当患者有抑郁症、焦虑症、人格障碍、药物成瘾、认知功能障碍等表现时应将其转至具备糖尿病知识的精神科医师就诊［662］。伴有抑郁焦虑的糖尿病患者血糖不易得到满意控制，微血管和大血管并发症发生的风险可能高于普通糖尿病患者。
（4）抗抑郁药物治疗：五羟色胺再摄取抑制剂、五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂常作为糖尿病合并抑郁焦虑患者的一线选择药物，同时可能改善患者血糖控制。有研究显示，服用抗抑郁药可使糖尿病患者血压得到控制的几率提高 95%。但某些抗抑郁药物可能对血糖控制和体重造成不良影响［655⁃657］。
十一、重性精神障碍
研究表明，大约 10% 的重性精神障碍患者（包括精神分裂症、分裂情感障碍、双向障碍等）共病糖尿病，重性精神疾病患者罹患T2DM的几率是普通人的2~3倍，女性高于男性［663⁃665］。共病糖尿病的患者结局更差，且年龄越大结局越差。
抗精神病药物（尤其是第二代药物）可增加肥胖、T2DM 和血脂异常的风险［665］，至少 12% 的接受药物治疗的重性精神障碍患者罹患 T2DM。事实上，几乎所有的精神药物（阿立哌唑和氨磺必利例外）都有诱发或加重T2DM的风险［664］。
研究表明，治疗免疫缺陷病毒（HIV）/获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的高活性抗逆转录酶病毒药物也可导致血脂异常和胰岛素抵抗，导致或加重糖尿病，尤其是使用蛋白酶抑制剂时［666⁃667］。云南德宏纳入的 4 376 例 HIV/AIDS 患者的研究报道显示［668］，在该人群中糖尿病患病率为 11.4%，抗病毒治疗的HIV/AIDS患糖尿病的相关危险因素包括年龄≥40 岁、男性、丙型肝炎病毒感染、基线 BMI≥24 kg/m2、最近一次甘油三酯≥1.7 mmol/L 以及初始抗病毒药物为依非韦伦。
除要注意药物交互作用和治疗不良反应等情况外，共病糖尿病的治疗或管理与普通糖尿病类似，包括药物治疗和生活方式干预等方面［499，665⁃668］。共病的糖尿病漏诊率达70%，建议在制定抗精神病和抗 HIV 感染的治疗方案时要考虑这种情况发生的可能，并加强患者或照护者教育，以预防和控制糖尿病。开始上述药物治疗前，应检查患者的血糖和血脂，询问是否存在其他危险因素，如高血压、肥 胖、吸烟史和特殊疾病家族史。使用抗精神病药物的患者每月检测1次血糖和体重，治疗过程中体重增加者应进行常规血液生化检查。
第十八章 代谢综合征
要点提示：
1. 优化代谢综合征的防治可预防心血管疾病及T2DM的发生。（A）
2.我国关于代谢综合征的诊断标准为具备以下至少3项：（1）腹型肥胖（即中心型肥胖）：腰围男性≥90 cm，女性≥85 cm；（2）高血糖：空腹血糖≥ 6.1 mmol/L或糖负荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L和 （或）已确诊为糖尿病并治疗者；（3）高血压：血 压≥130/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）已 确 认 为 高 血 压 并 治 疗 者 ；（4）空 腹 TG≥ 1.70 mmol/L；（5）空腹HDL⁃C
代谢综合征是一组以肥胖、高血糖（糖尿病或糖调节受损）、血脂异常［高甘油三酯血症和（或）低高密度脂蛋白胆固醇（HDL⁃C）血症］以及高血压等聚集发病，严重影响机体健康的临床征候群，是一组在代谢上相互关联的危险因素的组合，这些因素直接促进了动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发生，也增加了发生2型糖尿病（T2DM）的风险。代谢综合征患者是发生心脑血管疾病的高危人群，与非代谢综合征者相比，其罹患心血管疾病和T2DM的风险均显著增加。
一、代谢综合征的诊断标准
我国关于代谢综合征的诊断标准如下［58］：以下具备3项或更多项即可诊断。
（1）腹型肥胖（即中心型肥胖）：腰围男性≥90 cm，女性≥85 cm。
（2）高血糖：空腹血糖≥6.1 mmol/L 或糖负荷后2 h 血糖≥7.8 mmol/L 和（或）已确诊为糖尿病并治疗者。
（3）高 血 压 ：血 压 ≥130/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）已确认为高血压并治疗者。
（4）空腹甘油三酯（TG）≥1.70 mmol/L。
（5）空腹HDL⁃C<1.04 mmol/L。
中心型肥胖的腰围切点采用 2013年国家卫生和计划生育委员会《中华人民共和国卫生行业标准——成人体重判定》（标准号 WS/T428⁃2013）制定的标准［669］。
二、代谢综合征的防治
目前代谢综合征防治的主要目标是预防临床心血管疾病以及T2DM的发生，对已有心血管疾病者则要预防心血管事件。积极且持久的生活方式治疗是达到上述目标的重要措施。原则上应先启动生活方式治疗，如果不能达到目标，则应针对各个组分采取相应药物治疗。
1. 生活方式干预：保持理想的体重、适当运动、改变饮食结构以减少热量摄入、限盐、减少含糖或代糖饮料摄入、戒烟、不过量饮酒和保持良好情绪等，不仅能减轻胰岛素抵抗和高胰岛素血症 ，也 能 改 善 糖 耐 量 和 其 他 心 血 管 疾 病 危 险因素。
2.针对各个组分如糖尿病或糖调节受损、高血压、血脂紊乱以及肥胖等的药物治疗，治疗目标如下： （1）体重在1年内减轻7%~10%，争取达到正常体重指数（BMI）和腰围；（2）血压：糖尿病患者<130/80 mmHg，非糖尿病患者<140/90 mmHg；（3）低密度脂蛋白胆固 醇 <2.60 mmol/L， TG<1.70 mmol/L， HDL⁃C>1.04 mmol/L（男）或>1.30 mmol/L（女）［340］；（4）空腹血糖<6.1 mmol/L，糖负荷后 2 h 血糖<7.8 mmol/L 及糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%
第十九章 糖尿病的中医药治疗
要点提示：
糖尿病的中医药治疗，遵循辨证论治原则，在协同降糖、改善症状和体征、防治并发症、提高生活质量及三级预防中发挥作用。（B）
一、糖尿病中医药治疗概述
中医学将糖尿病归为“消渴病”或“糖络病”等。经典名方如肾气丸［670］、六味地黄丸［671］、消渴方［672］、白虎加人参汤［670］等方药沿用至今。近年来单体如黄连素［673］、民族药如苗药糖宁通络［674⁃675］等研究得到国际关注。
糖尿病中医辨证方法包括：三消辨证、三型辨证（阴虚燥热、气阴两虚、阴阳两虚）、分类辨证（脾 瘅、消瘅）等。病程可分为郁（前期）、热（早期）、虚 （中期）、损（晚期）4 个自然演变阶段［676］，根据不同阶段的核心病机进行分型论治，具体可参考《糖尿病中医药临床循证实践指南》［677］、《中医糖尿病临床诊疗指南》［678］。
二、糖尿病中医药治疗建议
1.糖尿病前期气阴两虚证，在生活方式干预的基础上，可联合口服天芪降糖胶囊。
2. 2 型糖尿病（T2DM）气阴两虚证，在应用二甲双胍等降糖药物的基础上，可加服津力达颗粒。
3. T2DM 早中期：肠道湿热证可口服葛根芩连汤；肝胃郁热证可口服大柴胡汤加减。
4. 糖尿病视网膜病变气阴两虚，目络瘀阻证，可口服芪明颗粒。
5.糖尿病周围神经病变气虚络阻证，可口服木丹颗粒，配合针刺、熏洗等治疗改善症状。
6. T2DM 常规治疗基础上，可配合针刺协同增效。
三、中医药防治糖尿病的循证证据
（一）降低糖尿病发生风险
1.天芪降糖胶囊：在一项纳入 420例糖耐量减低（IGT）患者的 REDUCES 研究中，该药联合生活方式干预 12个月，降低糖尿病发生风险 32.1%［679］。一项纳入 1 027 例 IGT 患者的 Meta 分析表明，该药降低IGT患者糖尿病发生风险45%［680］。
2.金芪降糖片：在一项纳入 400例糖尿病前期患者的多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究中，服用该药12个月，降低糖尿病发生风险42%［681］。
（二）协同降糖，改善症状和体征，提高生活质量
1. 津力达颗粒：在一项纳入 192 例 T2DM 患者的多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究中，服用二甲双胍稳定剂量血糖仍不达标的患者，该药可使血糖进一步下降，提高β细胞功能指数及胰岛素敏感性，并改善口渴、乏力、便秘等症状［682］。一项纳入 1 820 例 T2DM 患者的荟萃分析表明，在常规降糖基础上加服该药，糖化血红蛋白（HbA1c）进一步下降，改善胰岛功能，并减轻体重［683］。
2. 天麦消渴片：临床研究和荟萃分析表明，对新诊断的 T2DM 患者，该药联合常规治疗，降低HbA1c和体重指数（BMI）［684⁃685］。
3. 参芪降糖颗粒：荟萃分析等研究表明，该药联合常规降糖治疗，降低空腹血糖（FPG）和餐后2 h血糖，改善气阴两虚证相关症状［686⁃687］。
4. 葛根芩连汤：在一项纳入 224 例初发 T2DM的多中心、随机、双盲、剂量平行对照研究中，该方高、中剂量组治疗3个月，显著降低血糖，改善患者肠道菌群结构及数量［688］。一项纳入 499 例 T2DM患者的荟萃分析表明，在应用二甲双胍基础上，加用该药增加FPG和餐后2 h血糖达标率［689］。
5.大柴胡汤：在一项纳入 480例初发 T2DM（肝胃郁热证）的多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究中，大柴胡汤加减方（糖敏灵丸）干预 12 周，HbA1c降低 1.02%，降低 BMI 及腰围，改善口苦、咽 干、便秘、胸腹满闷等症状［690］。
（三）治疗并发症
1. 糖尿病肾病：①黄葵胶囊：一项纳入 531 例 T2DM 肾病的荟萃分析表明，该药联合常规治疗可降低蛋白尿和血肌酐［691］。②渴络欣胶囊：对早期糖尿病肾病（气阴两虚兼血瘀证），该药改善临床症状及肾脏功能、降低尿微量白蛋白［692］。
2. 糖尿病视网膜病变：①芪明颗粒：临床研究和荟萃分析表明，该药能改善糖尿病视网膜血液循环，减轻缺血损伤和黄斑水肿［693⁃694］。②复方丹参滴丸：研究发现该药改善早期糖尿病视网膜病变眼底荧光造影和眼底病变［695］，延迟早期糖尿病视网膜病变进展［696］。
3.糖尿病周围神经病变：木丹颗粒：对糖尿病周围神经病变患者（气虚络阻证），该药改善四肢麻木、疼痛等感觉异常，提高神经传导速度［697］。
四、其他疗法的循证证据
1. 针刺：一项纳入 1 943 例 T2DM 患者的荟萃分析表明，常规治疗联合针刺，可降低血糖、改善体重、提高胰岛素敏感性［698］。对糖尿病周围神经病变，针刺可明显减轻疼痛、麻木、僵硬等症状［699］。
2. 中药熏洗：糖尿病周围神经病变，在常规治疗基础上配合活血化瘀等中药熏洗足浴和足部穴位按摩，提高神经传导速度，降低疼痛评分［700］。
参考文献略
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