【规范与指南】《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》 编写说明
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文章来源：中华糖尿病杂志, 2021,13(4): 312-314
作者：朱大龙 陆菊明
单位：南京大学医学院附属鼓楼医院内分泌科 解放军总医院第一医学中心内分泌科
摘要
近年来，国内外2型糖尿病的研究取得了诸多重大进展，获得了更多关于糖尿病及其慢性并发症预防、诊断、监测及治疗的循证医学新证据，因此，有必要对我国的2型糖尿病防治指南进行再次修订，及时传递重要进展，指导临床。为了使读者更好地了解这次修改的主要内容，特对指南编写的证据等级以及更新要点进行说明。
一、编写要求
在每章开头尽量加上要点说明和证据级别，根据证据质量、一致性、临床意义、普遍性和适用性等将推荐意见分为 A（优秀）、B（良好）和 C（满 意）三级。其中 A 级推荐意见应来自Ⅰ级水平的证据，所有研究结论一致，临床意义大，证据研究的样本人群与目标人群吻合，因此，该推荐意见可直接应用于各医疗行为中；而 B、C 级推荐意见则在上述各方面存在一定问题，其适用性受到不同限制。指南编写中要求借鉴国际上重要的指南作为参考，以中国作者的文献为主，制定中国的 指 南 ，完 善 和 提 高 中 国 糖 尿 病 诊 疗 指 南 的水平。
二、中国糖尿病的患病率
《中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》中糖尿病的诊断根据世界卫生组织（1999 年）标准。2007 至 2008 年，中华医学会糖尿病学分会在全国14 个省市的糖尿病流行病学调查结果显示，我国20 岁 以 上 人 群 的 糖 尿 病 患 病 率 为 9.7%［1］ 。2010 年，在全国范围内开展的 18 岁以上人群的糖尿病患病率是 9.7%［2］。2013 年，全国 18 岁以上人群的糖尿病患病率是10.4%［3］。2015至2017年，全 国 18 岁以上人群的糖尿病患病率为 11.2%［4］。如同时加上糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）作为诊断标准，糖尿病患病率还会有所增加。
三、将HbA1c纳入糖尿病诊断标准
在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的 HbA1c≥6.5% 可以作为糖尿病的补充诊断标准。
四、糖尿病的综合控制目标要个体化
新增了个体化HbA1c控制目标设定的主要影响因素，HbA1c控制目标应遵循个体化原则，并将个体化目标的原则应用彩图表示。年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的T2DM 患者在没有低血糖及其他不良反应的情况下，可采取更严格的 HbA1c控制目标；反之，则采取相对宽松的HbA1c控制目标。
五、降糖药物的选择和治疗流程图
近几年，国内上市了多种具有新的降糖机制的药物，本版指南对这些药物在中国人群中的临床证据做了及时更新，并在附录中全部列入。药物的有效性、安全性和卫生经济学指标仍然是本版指南中制定降糖药物治疗流程图的重要参考依据。对使用时间长、经过大型临床试验和其他循证医学研究证明有良好疗效及安全性的药物放在优先选用的位置上。
关于糖尿病高血糖治疗流程图，分为单药治疗、二联治疗（分为口服类和注射类）、三联治疗和胰岛素多次注射。二联治疗时可以选择多种药物，并 根 据 有 或 无 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 血 管 疾 病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）及高危因素、心力衰竭或慢性肾脏病选择合适的药物。指南中强调了高血糖药物治疗要点，生活方式干预和二甲双胍是 T2DM 患者高血糖的一线治疗。生活方式干预是T2DM的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。
治疗要点包括：（1）采用 1 种降糖药治疗而血糖不达标者，采用 2 种甚至 3 种不同作用机制的药物 联 合 治 疗 ，也 可 加 用 胰 岛 素 治 疗 。（2）合 并ASCVD 或心血管风险高危的 T2DM 患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的胰高糖素样肽‑1 受 体 激 动 剂（glucagon‑like peptide 1 receptoragonist，GLP‑1RA）或钠‑葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂 （sodium‑glucose cotransporter 2 inhibitors，SGLT2i）。（3）合并慢性肾脏病或心力衰竭的 T2DM患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用 SGLT2i；合并慢性肾脏病的 T2DM 患者，如不能使用 SGLT2i 可考虑选用GLP‑1RA。
六、其他部分的更新要点
1. 在糖尿病眼底病的检查中增加了新的诊断方法：在糖尿病视网膜病变章节部分加入了人工智能在糖尿病视网膜病变筛查和分级诊断的作用，人工智能筛查系统有望成为糖尿病视网膜病变筛查、诊断和随访的重要辅助工具。
2.糖尿病的医学营养治疗：在这部分添加了每日能量供给量表格，按照糖尿病患者的体重和活动量计算每天热卡需要量。
3.糖尿病相关技术：新添注射技术和胰岛素泵的内容。
4.T2DM 患者的体重管理：超重和肥胖成人T2DM患者的管理目标为减轻体重的5%~10%。超重和肥胖成人 T2DM 患者的体重管理方式包括生活方式干预、药物、手术等综合手段。肥胖的成人T2DM 患者尽量通过生活方式及药物治疗，血糖仍然控制不佳者建议采用代谢手术治疗。
5. 血糖监测：将葡萄糖目标范围内时间（timein range，TIR）纳入血糖控制目标。采用 2019 年发布的 TIR 国际共识中推荐的目标，即 1型糖尿病及T2DM患者的TIR控制目标为>70%，但应高度个体化，同时关注低血糖以及血糖波动。
6. 低血糖分级：1 级低血糖为血糖<3.9 mmol/L且≥3.0 mmol/L；2级低血糖为血糖<3.0 mmol/L；3级低血糖为没有特定血糖界限，伴有意识和（或）躯体改变的严重事件，需要他人帮助的低血糖。
7.更新慢性肾脏病进展风险及就诊频率：用表格的背景颜色代表慢性肾脏病进展的风险，其中绿色为低风险，黄色为中风险，橙色为高风险，红色为极高风险。在表格中加了数字，为建议每年复查的次数。
参考文献略
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