【规范与指南】基层医疗机构成人2型糖尿病患者自我管理教育与支持专家共识
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文章来源：中华糖尿病杂志, 2022,14(4) : 307-315
作者：中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会 深圳市糖尿病防治中心
通信作者：阎德文，深圳市第二人民医院内分泌科 深圳市糖尿病防治中心 深圳市代谢性疾病临床医学研究中心；肖新华，中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院内分泌科
摘要
糖尿病自我管理教育与支持（DSMES）是改善我国糖尿病防控严峻形势的重要一环。基层医疗机构是DSMES的主战场，基层医疗工作者是实施DSMES的主力军。为了在基层医疗机构有效开展DSMES，中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会和深圳市糖尿病防治中心组成专家小组编写了《基层医疗机构成人2型糖尿病患者自我管理教育与支持专家共识》。该共识从DSMES的核心涵义、责任目标、主要内容、实施方式、实施时机和质量评估等六个方面详细阐述，提出体系化知识清单、规范化流程与路径和质量考评方法，旨在推动和规范基层开展DSMES，改善2型糖尿病患者管理和教育及其健康状况，减少糖尿病相关医疗费用。
我国糖尿病防控形势严峻，患病率持续升高，知晓率、治疗率和控制率均有待提高［1, 2, 3］。要改变此现状，糖尿病自我管理教育与支持（diabetes self-management education and support，DSMES）是亟待加强的重要一环。《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》［4］强调，糖尿病患者应接受DSMES，需掌握自我管理所需的知识和必要的技能。在实施分级诊疗制度和推动慢病管理下沉的大背景下，2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者必将在基层医疗机构进行日常治疗和照护。因此，基层医疗机构是DSMES的主战场，基层医疗工作者是实施DSMES的主力军。然而，如何在基层医疗机构有效开展DSMES仍面临极大的挑战。
深圳特区“先行先试”，已初步建成具有特区样板特色的糖尿病分级诊疗“深圳模式”［5］。根据特区医疗需求特点，结合基层糖尿病防控实践，以患者为中心赋能社区医师，制定符合特区实际、有针对性的糖尿病防控方案［6, 7］。在此背景下，中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会和深圳市糖尿病防治中心组成专家小组编写了《基层医疗机构成人2型糖尿病患者自我管理教育与支持专家共识》，旨在推动和规范基层开展DSMES，改善T2DM患者管理和教育及其健康状况，减少糖尿病相关医疗费用。
DSMES的核心涵义
DSMES由糖尿病“自我管理”和“教育/支持”密切关联的两部分构成［6］。患者通过积极参与医疗团队指导，从中学习和掌握如何实施正确决策和自我管理行为，最终改善其临床结局、健康状况和生活质量。DSMES通常包括“过程”和“行为”两方面［8, 9］：即持续提升糖尿病自我管理所需的知识、技能和能力的过程和协助糖尿病患者实施和维持病情管理的行为。主要获益涵盖以下10个方面：（1）为实施治疗计划提供关键的教育和支持［10］；（2）减少急诊就诊、住院和再住院［11, 12, 13］；（3）降低低血糖发生风险［9］；（4）降低全因死亡率［14］；（5）促进糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）达标［15, 16］；（6）重塑健康行为，包括健康膳食计划和定期体育锻炼［17］；（7）减重或维持体重［18, 19］；（8）增加自我效能和赋权［20］；（9）减少糖尿病相关的痛苦［21, 22］和医疗花费［11，23］；（10）提高患者生活质量［24］。
DSMES的责任目标
实施T2DM患者教育和行为干预是基层医师基本职责之所在，应成为其日常工作的重点内容之一［5, 6］。所有基层糖尿病照护团队要简明、规范地向患者介绍DSMES的理念与益处，调动患者参与DSMES的主动性和积极性［6］。实施DSMES时，应以患者为中心，尊重患者的喜好、需求和价值观，指导临床决策；将血糖控制、健康获益和预防并发症作为患者必须掌握的重点内容，使患者实现体重管理，血糖、血脂、血压等心血管危险因素得到控制，最终实现减少并发症发生和达到预期寿命等目标。
DSMES的主要内容
结合患者具体情况，包括年龄、病程、并发症、低血糖风险、治疗方案、职业、文化教育程度、宗教信仰和就诊便利性等，开展个体化的DSMES［4，6］。
一、规范系统且针对性地介绍糖尿病的基础知识
1.树立正确的疾病观、养成科学的就医习惯：新诊断T2DM患者是重点教育对象。要明确告知患者：糖尿病是终身慢性疾病，需要终身管理和治疗；胰岛β细胞功能会随病程延长而下降，要避免“血糖下降就停药”的错误做法；不要误信“早期用药会依赖”，不要误入“我有偏方可治愈”等歧途。
2.强调糖尿病早筛查早诊断的重要性：高风险人群应知晓糖尿病典型“三多一少”症状，了解糖尿病非典型症状，如皮肤或外阴瘙痒、伤口不易愈合、泡沫尿、指（趾）端麻木、视物模糊、容易感染等。明确告知患者单靠症状诊断糖尿病会造成诊断延误；定期体格检查和血糖检测（包括空腹血糖、餐后2 h血糖和HbA1c）是不可缺少的。
3.警示并发症的危害，建立“寓防于治”的治疗观：让患者了解糖尿病危害的严重性和急、慢性并发症的主要表现。若血糖不达标，就要及时调整方案，预防急性并发症；当患者病程超过5年，要关注慢性并发症的防治。
4.建立治疗目标个体化和“治必达标”的行为模式：血糖目标不能搞“一刀切”，要追求优质控糖、安全达标；共同制定血糖、血脂和血压等个体化治疗的综合目标，并督促患者执行。
二、基层糖尿病照护团队必须掌握与实施糖尿病基本教育
（一）健康生活
1.健康饮食：通过患者参与、共同协商来制定饮食计划；注意计划的可操作性和依从性。要结合患者的民族、文化、口味偏好、是否超重/肥胖或消瘦、认知和教育水平、并发症及合并症情况、家庭支持情况等，实施个体化的营养治疗［25, 26, 27］。原则：个体化的、合理的总能量摄入；合理、均衡分配各种营养素；在遵循健康饮食原则下，尽可能满足个体饮食喜好。目的：维持健康体重、满足营养及微量元素需求、维持理想血糖、减少心血管疾病风险［10］。
2.规律运动：有助于控制血糖、减少心血管危险因素、保持合适的体重、提升幸福感，对高危人群可减少糖尿病发生［28］。运动量和运动方式要个体化，且循序渐进；条件允许时，应请有资质的医师制定个体化运动处方。建议：成年T2DM患者可采用“1，3，5，7，9”运动原则，即餐后1 h运动，每次运动至少30 min，每周至少运动5次，每次运动中脉搏不超过（170－年龄）次/min，坚持运动、持之以恒；增加日常体力活动，改变久坐习惯；患者在严重低血糖、糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病变、严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）等情况下禁忌运动，病情控制稳定后方可逐步恢复运动［4］。注意运动不要引起新的损伤或加重“劳损”。
3.积极戒烟（包括电子烟）：吸烟增加患者心血管疾病风险［29, 30, 31］，要鼓励并帮助其戒烟。
4.规律作息：建议每日至少7 h睡眠，尽量减少熬夜，可根据四季与节气调整睡觉时间。
（二）配合诊治
定期去合法的医疗机构就医。遵从医嘱用药，综合治疗以预防并发症发生。出现药物不良反应或需要调整用药方案时，应及时同医师沟通。
（三）主动管理
与信任的医护团队一起，定制个人管理计划。按医师建议定期监测血糖、血压、血脂及体重。每年筛查、评估慢性并发症风险，包括足、眼、心、肾和血管等。发挥患者主观能动性，提升能力、增强效能。
（四）平和心态
保持乐观情绪与良好心态。血糖会出现波动，患者可能因此感觉病情时好时坏，但不必为此过分焦虑。作为慢性疾病，如出现病情变化，应鼓励患者调整心态，积极配合医师调整治疗方案。病情需要时，可推荐患者寻求专业机构和团队的支持，进行心理状态评估和干预。
（五）寻求支持
防治糖尿病不是患者孤军奋战，应该是团队式的通力合作，包括家人、朋友、病友、医疗照护团队的支持。推行同伴支持教育，寻求信任的人协助疾病管理［8］。
三、积极开展糖尿病主题教育
（一）合理用药
诊疗过程中，基层医师应教育患者合理用药。选择最需要、最获益、最安全、最简便的药物治疗方案，不滥用药物，不随意使用保健品，不要自行中断药物治疗。针对具体治疗方案，调整教育内容。
1.口服药物治疗方案：重点教育药物服用的频次、服药时间、不良反应及处理方法，介绍降糖机制、自我血糖监测（self-monitoring of blood glucose，SMBG）重点、特殊情况下药物使用方法，审查联合用药是否规范、肝肾功能是否影响药物使用等。
2.胰岛素治疗方案：重点教育胰岛素种类、作用时间、根据SMBG调整剂量、特殊情况下胰岛素使用剂量，重点指导正确的注射方法、胰岛素的保存、胰岛素治疗不良反应及处理对策等，确认患者注射技术是否规范［5，32］。
（二）SMBG
SMBG是糖尿病患者的必修课，可促进其行为改变和血糖安全达标［33］。指导患者掌握SMBG的正确操作方法和快速血糖仪的校对相关知识，知晓影响SMBG结果的常见因素，随访过程中考察患者SMBG的执行情况和记录情况，指导患者写血糖日志，记录包括血糖在内的饮食、运动等多方面的信息。教育患者理解检测不同时间点（餐前、餐后、随机、睡前和夜间）血糖的意义及其主要适用对象（表1），同时了解血糖监测的点、线、面三个层次即毛细血管血糖监测、HbA1c测定及反映血糖波动的持续葡萄糖监测的意义和适用情况［34］。建议介绍适合患者自行监测的持续葡萄糖监测系统，当患者已采用持续葡萄糖监测技术时应开展针对性的教育。告知患者出现血糖明显升高、血糖波动过大或者反复发生低血糖时，应该及时复诊或转诊［4，34］。
理论上应每天测定多点血糖。但现实是，患者既难以忍受疼痛，又无法承担多次检测的经济负担。因此“有的放矢”的检测尤为关键，包括个体化的检测时间点和频率，以满足治疗需要与目标。此外，要充分考虑糖尿病分型、血糖控制、药物种类、低血糖风险以及是否需要短期调整治疗方案和其他特殊情形（如备孕和妊娠期、突发其他疾病和未觉察的低血糖）等因素影响。一般而言，SMBG时间点为三餐前（其中早餐前8 h以上未进食碳水化合物为空腹）、三餐后2 h和睡前共7点血糖；在特殊时间点，如运动前后、怀疑低血糖时、执行关键任务前（如驾驶、远途或准备长时间工作等）以及想了解血糖状况时，应随时检测血糖。采用生活方式干预治疗时，可通过SMBG了解饮食控制和运动对血糖的影响，以指导调整饮食和运动。使用口服降糖药物方案者，每周监测2~4次空腹或餐后2 h血糖即可。使用胰岛素治疗者，应根据方案不同采用相应的监测策略：通常基础胰岛素治疗者应监测空腹血糖，预混胰岛素治疗者应监测空腹和晚餐前血糖。
（三）防范低血糖
糖尿病患者要面对低血糖发作的风险，尤其是降糖方案中含有胰岛素或胰岛素促泌剂时，因此必须认识低血糖、学会应对低血糖。当血糖低至需要他人帮助治疗和出现意识障碍或（和）躯体症状时即为严重低血糖。严重低血糖可导致自主神经功能异常、大脑功能障碍或诱发心、脑血管意外和猝死。医患双方都要学会应对低血糖发生，既要避免患者因恐惧低血糖而停止正常的降糖治疗，也要避免医师因担忧低血糖而产生临床惰性和放宽血糖控制目标的行为。患者每次就诊时，医师都应该教育与指导患者：坚持低血糖“防大于治”的理念，强调低血糖的危害性和防范低血糖的重要性；了解有无低血糖症状、有无监测到患者未觉察的低血糖（血糖≤3.9 mmol/L）、有无严重低血糖以及低血糖发作的频率和诱因等；及时调整降糖药物和指导行为干预，包括：生活规律、定时进餐；运动量要比较恒定，运动前测血糖，外出运动时随身携带糖果以备用；遵医嘱定时定量用药，不要随意自行增减药量；掌握所用胰岛素的特点及正确注射技巧等［35］。
告知患者低血糖的常见诱因。包括：使用胰岛素或胰岛素促泌剂、未按时进食或进食减少、运动量增加、酒精摄入尤其是空腹饮酒、合并垂体或肾上腺皮质功能减退等疾病。低血糖纠正后，要同患者一起分析低血糖的原因，提出切实可行的改进措施。教会患者低血糖发作时如何实施自救与急救。要掌握“15/15准则”，即低血糖时立刻摄入15 g糖类食品（以葡萄糖液为佳），15 min后复测血糖一次。若低血糖仍未纠正，重复上述“15/15准则”，直至低血糖纠正。嘱咐所有糖尿病患者佩戴急救卡片，注明姓名、住址、紧急联系人和联系方式、所患疾病和治疗用药、过敏药物等信息。意识障碍不能进食，应尽快就近送医，静脉输注葡萄糖，必要时转诊。有低血糖症状，但没有及时测血糖者，可先按低血糖救治方法处理，并尽快监测血糖［4］。
（四）预防糖尿病足
所有糖尿病患者均应进行糖尿病足（diabetic foot，DF）的预防教育。一级预防主要是针对DF的各种危险因素和可能病因，采取综合防治策略加以纠正或去除，以避免发生DF。综合防治策略包括：血糖控制达标、高危足识别及有效随访、行为改善、体重控制、DF危险因素筛查与控制、戒烟、规律适度运动、心血管疾病高危因素控制等［36］。
预防DF是基层医师的日常工作［36］。基层医师应熟悉：（1）识别DF高危人群并进行风险分层。具备下列任何1项即为DF高危患者：年龄超过60岁（尤其高龄）、病程超过5年、血糖控制不良、糖尿病视网膜病变或视力缺陷、慢性肾脏病、足部畸形或胼胝、足外伤或手术史、既往DF病史、足关节活动障碍［37, 38］。保护性感觉丧失和外周动脉疾病是DF风险分层的关键的因素，据此可确定复查频次（表2）［39］。（2）对患者及其家属开展教育，内容主要包括：改善患者足部自我护理的知识及自我保护的行为；定期检查和评估末梢感觉和循环状况；选择宽松舒适的鞋子，避免狭窄的鞋及尖头鞋；养成良好的足部卫生护理习惯，如彻底清洗足部、轻擦干和穿鞋前仔细检查有无异物；选择可拆式有缓冲作用的鞋垫或自制简易的减压鞋垫，定期评估减压效果；正确地剪脚趾甲；治疗溃疡的危险因素，如去除胼胝、保护水泡、治疗嵌甲或增厚趾甲、真菌感染时要抗真菌治疗等；每日足检查，包括足趾间；确保患者知晓如何联络相应医疗专业人员等［37］。
基层医师要为糖尿病患者建立DF档案，根据DF筛查及诊疗情况开展针对性的教育，清楚记录教育内容，确保患者行为方式得到改善。在一级社区机构或基层糖尿病示范基地，培训相对专业的DF基层管理医护团队，建立规范有效的DF分级诊疗体系、双向转诊和远程会诊系统。
（五）预防心血管疾病
对所有糖尿病患者均应开展动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的预防教育。有针对性地改善ASCVD危险因素，推荐实施“ABCDE”方案［40］。“A”为小剂量阿司匹林（75~150 mg/d）治疗：选择性用于ASCVD高危患者的一级预防；“B”为血压达标治疗：将T2DM患者血压尽量控制在130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下；“C”为调脂治疗和戒烟：评估ASCVD风险，根据风险强度实现个体化胆固醇达标；推荐行为干预联合药物治疗，最大限度地提高戒烟率；“D”为均衡饮食：强调蔬菜、水果、坚果、豆类、鱼和全谷物的摄入，维持理想体重。控制血糖：通过饮食和运动、起始二甲双胍（无使用禁忌证者）控制血糖；合并ASCVD多重危险因素者，可给予钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂或胰高糖素样肽-1受体激动剂降糖治疗；“E”为运动锻炼：推荐每周≥150 min中等强度运动，或每周≥75 min剧烈运动；也可以遵照“1，3，5，7，9”运动原则执行。
DSMES的实施方式
糖尿病教育形式多种多样，包括课堂式、小组式、个体式以及同伴支持教育。除传统教育方式（如演讲、讨论、示教、场景模拟、角色扮演、电话沟通、联谊活动、媒体宣传等）之外，可结合实际情况借助多媒体工具实施远程教育。具体实施要根据患者教育程度和文化背景、病程、并发症、治疗方案等情况灵活安排，且各种形式可以互相结合。制定教育目标时应重视患者的参与，重在改善患者行为、提高自我管理能力和管理效能；在方案实施过程中，要细化行为改变的目标，重视患者的反馈以随时对方案做出调整［41］。
1.课堂式：覆盖人数较多，组织实施方便，但针对性较差，不能做到个体化指导。适合为患者讲解糖尿病一般性知识，主要针对糖尿病知识尚缺乏的患者以及糖尿病高危人群。
2.小组式：针对“类同”特征的患者，就共同问题沟通、讨论与指导，一般以不超过15人为佳。因此针对性较强，患者参与感和获得感明显。
3.个体式：患者每次就诊时，医护人员指导其饮食和运动、SMBG、药物使用注意事项及心理状态评估等。因提供“一对一”的沟通和指导，更适合需要重复练习的技巧学习，如自我注射胰岛素、SMBG等。
4.同伴支持教育：是持续性长、耗费小、效果更好的教育模式。具有相似疾病、身体状况或经历的患者，彼此之间可提供实质性的帮助；在生活实践、社会和情感方面可相互支持。患者不愿意与医师交流，却可能会告诉“同伴”，可更好地获得共情，从而得到帮助和支持。其中，同伴支持者的选择、其所掌握的糖尿病知识水平以及对同伴支持模式的认识程度等，均影响教育的最终效果［42］。
建议基层医师积极发挥社区优势，选拔自身血糖控制达标、具备良好组织与沟通能力、在社区人群中有较好公信力的患者，作为同伴支持教育的组长；对组长进行培训后，在社区开展同伴教育，建立微信交流群，定期举行结伴活动，以利于提高社区糖尿病患者的自我管理能力。
5.互联网远程教育：利用互联网、人工智能和多媒体工具（如微信公众平台、网络智能糖尿病管理平台等）开展糖尿病教育和管理，尤其是在新型冠状病毒肺炎疫情防控形势下尤其必要。远程教育覆盖人群更广、形式更多样、资源获取更便捷、病情监测更智能［43, 44］。
DSMES的实施时机
糖尿病一旦确诊就应接受DSMES，且贯穿整个病程中。其中应把握确诊时、年度病情评估和（或）未达到治疗目标时、出现复杂情况时以及健康状态和照护发生改变时4个关键时机。每一关键时间点所关注的因素和教育的重点均不同［45, 46］。
1.确诊时：侧重评估患者的文化程度、身体状况、经济条件、职业性质、饮食偏好、家庭支持程度、就诊便利性、合并疾病等多种因素，以确定提供哪些教育内容以及如何提供。通常主要包括：糖尿病的自然病程、需要持续进行自我管理；药物的选择、作用机制、剂量调整和不良反应；教会患者SMBG和定期检查血糖等指标，防治低血糖；规律适量运动，制定安全的短期和长期运动目标；预防、发现和治疗急、慢性并发症；制定营养膳食计划和具体实施措施；降低心血管风险、戒烟和足部护理；评估心理状态，提供支持使患者适应与糖尿病“共同生活”；制定个人策略以促进健康和行为改变等。
2.年度病情评估和（或）未达到治疗目标时：年度评估糖尿病患者病情时，应回顾患者掌握的知识、技能以及行为改善和心理状态，评价控制效果，调整教育内容。未达到治疗目标时，应特别关注患者接受DSMES的情况，根据具体情况做出切实可行的措施调整。在药物、活动、营养摄入或偏好等发生改变时、发生不明原因低血糖或高血糖时、需要支持或维持行为改善时，均应及时给予相应教育指导。
3.出现复杂情况时：需考虑新情况对自我管理的影响，如合并肾病或卒中；需要类固醇等影响血糖控制的药物治疗时；需要改变营养、体力活动、工作性质等；计划怀孕或怀孕；身体功能障碍，如认知障碍、视力障碍、运动障碍等；情绪因素，如焦虑或抑郁等。针对血糖影响的复杂性，指导患者调整或学习新的自我管理技能和给予行为支持，必要时转诊。
4.健康状态和照护发生改变时：包括生活状况改变，如住院或门诊就诊，或生活环境变化（独居/与家人同住）；临床护理团队变化；治疗方案变化，如启动胰岛素或强化治疗、使用新设备或技术及其他治疗变化；保险覆盖范围改变（有无保险报销、保险药物范围改变）；与年龄相关的变化，如认知、视觉、听觉等改变。针对具体情况，指导调整糖尿病自我管理计划，协助应对影响因素，给予行为和情感支持，最大限度地提高患者生活质量。
总之，基层开展DSMES，应以患者为中心，尊重和响应患者的个人喜好、需求和价值观，并以此来指导临床决策。在确诊时或治疗过程中，以问题为导向、患者为中心的评估与沟通，有助于指导教育和支持过程。一般性问题清单，至少包括：关于糖尿病，你最关心或最担忧的是什么？我们怎样才能更好地帮助你？糖尿病如何影响你的日常生活及你的家庭？你认为目前病情应对最困难的部分是什么？有哪些疑惑？你正在做或可以做可能有助于糖尿病管理的事是什么？最为重要的是，糖尿病一旦确诊，就应开展DSMES，培养患者疾病自我管理的意识和习惯。
DSMES的质量评估
健康行为重塑是DSMES的核心诉求；“激励”不可或缺，通过评价、激发患者内在驱动力，以提高患者持续自我管理的主观能动性［5, 6］。
一、实施流程
包含对教育对象的基本评估，确定需解决的问题，制定有针对性的目标及计划、实施方案以及效果评价。
1.评估：收集资料，包括病情、知识、行为、心理、职业、文化背景、经济能力等。
2.发现问题：找出患者在知识和行为上存在的主要问题，如问题较多，可将问题分类或排序，分次开展教育。
3.制定目标：确定经教育后患者在知识和行为上所能达到的目标，包括总目标和分次教育目标。
4.列出计划：根据患者情况（初诊、随诊），体现个体化和可行性。
5.实施：采用具体教育方法和技巧对患者进行教育，强调教育的实操性、可接受性。可让了解患者情况的家属和护理人员共同参与。
6.效果评价：反馈频度、内容，制定下一步教育方案。
二、质量评估
质量评估对于持续改进DSMES效果非常有必要。参照美国DSMES质量评估框架［45］，结合深圳分级诊疗实践，提出DSMES质量评估规范建议：
1.内部结构：组建DSMES持续性所必需的组织结构或系统。比如“深圳糖尿病中心-联盟医院-社区健康服务机构”这类糖尿病分级管理网络为患者教育提供保障，深圳大爱糖尿病学院、深圳市医师协会内分泌代谢医师分会科普学组和深圳市糖尿病防治中心社区科普联盟提供具体实施平台。
2.外部输入：确保基层教育者能够从其他机构和专家处更新资讯以提升项目质量。比如深圳糖尿病中心已构建和实施深圳市社区糖尿病管理专家（简称“深圳社区糖管家”）人才培训体系（深圳社区糖管家针对深圳市社区全科医师，至少具备以下两条之一：参加深圳糖尿病中心举办的糖尿病社区管理精英培训班且考核合格或内分泌专科主治医师获得全科医师资格证转岗社区工作3年以上）。深圳社区糖管家协助深圳糖尿病中心专家团队为开展DSMES的基层教育者提供免费、标准的培训，以保证DSMES的质量和同质化。
3.定期访问：定期评估DSMES社区患者，解决所存在的障碍。基层医师在患者每次就诊和随访时，有意识地评估患者自我管理教育，肯定和激励其取得的进步，寻找和解决存在的问题，针对性地调整教育内容和提供支持。比如深圳糖尿病中心和联盟医院会定期评估基层DSMES开展情况和效果，了解存在的问题和需求，并提供必要的帮助。
4.程序协调：深圳糖尿病分级管理模式有利于DSMES的责任分配和差异性开展。对于大部分病情稳定、不需要转诊的患者，社区健康服务机构是实施教育和支持的主要场所。对于转诊至上级医疗机构的患者，要保证DSMES的连续性和系统性。
5.教辅人员：成立DSMES教育者人才库。优先将已参加过“糖尿病社区管理精英培训班”“专家下社康带教培训”或其他糖尿病知识培训的社区医师纳入教育者人才库，并继续开展“教育者教育专项培训”，促进DSMES在基层广泛开展。
6.标准教程：编制DSMES指导原则，包括主题、方法和工具，以便对所有糖尿病患者进行教育；根据患者需求、喜好和意愿提供个体化指导。比如深圳糖尿病中心编著糖尿病患者和社区医师整合教程，开展糖尿病结构化教育项目，为患者和教育者提供参考。
7.个体化：教育者应对患者进行评估，制定以“行为改变为中心”的个体化教育和支持计划。糖尿病教育和治疗均应坚持“以患者为中心”的原则，在实施过程中不断评估与持续改进。
8.持续支持：强调多学科团队协作和共同照护的重要性，患者和教育者共同开展持续教育和支持的随访计划。各团队之间要定期沟通和分享DSMES的需求、目标与结果。
9.参与者进展：持续评估患者自我管理和目标达成的自我效能和成绩。根据具体情况设定不同的随访周期，评估患者掌握DSMES的有效性并随时做出调整。
10.质量改善：寻找评估DSMES有效性的方法体系，确定需要完善的部分。患者自我管理效能评估，是评价患者教育效果的重要方式。基层医师为患者自我管理活动提供可持续的技术支持，以促进患者及其家庭成员管理慢性病的自主参与度；强调患者自我管理效能评估，持续改进，以增加糖尿病管理的黏性。
执笔专家
阎德文（深圳市第二人民医院 深圳市糖尿病防治中心 深圳市代谢性疾病临床医学研究中心）
李海燕（深圳市第二人民医院 深圳市糖尿病防治中心 深圳市代谢性疾病临床医学研究中心）
徐春（解放军总医院第三医学中心）
共识编写专家委员会（按姓氏拼音排序）
陈玉华［香港中文大学（深圳）附属第二医院］
冯琨（南方医科大学坪山总医院）
桂书彦（华中科技大学协和深圳医院）
郭铁成（深圳市南山区医疗集团总部赤湾社区健康服务中心）
李桂平（广东省惠州市第三人民医院）
李海燕（深圳市第二人民医院 深圳市糖尿病防治中心 深圳市代谢性疾病临床医学研究中心）
李霞（中南大学湘雅二医院）
李学军（厦门大学附属第一医院）
梁干雄（中山市人民医院）
刘雪婷（深圳市第二人民医院 深圳市糖尿病防治中心 深圳市代谢性疾病临床医学研究中心）
陆泽元（中山大学附属第八医院）
吕凌波（深圳市第二人民医院 深圳市糖尿病防治中心 深圳市代谢性疾病临床医学研究中心）
聂雷（华中科技大学协和深圳医院）
宁洁（深圳市龙华区中心医院）
全会标（海南省人民医院）
苏向辉（石河子大学医学院第一附属医院）
孙辽（中山大学附属第五医院）
孙文民（深圳市卫生健康能力建设和继续教育中心）
吴江（南方医科大学坪山总医院）
吴伟华（深圳市罗湖区人民医院）
吴肖冰（深圳市慢性病防治中心）
肖虎（深圳市盐田区人民医院）
肖新华（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院）
徐春（解放军总医院第三医学中心）
许文灿（汕头大学医学院第一附属医院）
薛冀苏（深圳市宝安人民医院集团）
阎德文（深圳市第二人民医院 深圳市糖尿病防治中心 深圳市代谢性疾病临床医学研究中心）
阎丽（深圳市第二人民医院）
朱荣辉（深圳市南山区医疗集团总部）
参考文献略
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