【规范与指南】中国1型糖尿病诊治指南（2021版）（第五章-第八章）
点击标题下「蓝色微信名」可快速关注
文章来源：中华糖尿病杂志, 2022, 14(11): 1143-1250
作者：中华医学会糖尿病学分会 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中华医学会内分泌学分会 中华医学会儿科学分会
通信作者：周智广，中南大学湘雅二医院代谢内分泌科 糖尿病免疫学教育部重点实验室 国家代谢性疾病临床医学研究中心
第五章 血糖控制目标
糖尿病综合管理的目的是减少 1 型糖尿病（T1DM）患者并发症的发生和发展，提高患者生活质量，延长患者寿命。管理策略包括通过有效给予外源性胰岛素维持患者血糖至接近正常，减少低血糖事件，管理心血管危险因素以及促进心理健康，最终防止糖尿病并发症的发生和发展。
控制高血糖和防止低血糖是 T1DM 血糖控制的两大目标，因此，目前公认的血糖控制标准为：在发生低血糖风险最小的情况下，应使患者的血糖尽可能接近正常水平。对于个体患者而言，血糖控制目标的制定应考虑患者年龄、患者本人或其家庭管理和认识糖尿病的能力、血糖监测频率及就诊的方便性与依从性等方面（表7）。
要点提示：
1.成人及有能力进行规律血糖监测的儿童或青少年1型糖尿病（T1DM）患者，建议糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%；对于不能准确识别低血糖及低血糖发作较频繁，既往有严重低血糖或医疗资源落后地区的儿童或青少年T1DM患者，建议HbA1c<7.5%；对于老年 T1DM 患者，建议HbA1c <7.5%（C）
2.存在血糖波动大、反复低血糖、无症状性低血糖或无法解释的高血糖的 T1DM 患者，应进行持续葡萄糖监测（CGM）（B）
3.对大多数T1DM患者，葡萄糖在目标范围内时间（TIR）应>70%，<3.9 mmol/L 的葡萄糖低于目标范围时间（TBR）<4%。老年或高风险T1DM患者<3.9 mmol/L的TBR应<1%（B）
糖尿病控制和并发症研究（DCCT）等循证证据显示，HbA1c越高，患者发生糖尿病并发症的风险越高；以降低HbA1c为目标的强化治疗可降低 T1DM患者慢性并发症的发生风险［124，174］。与平均HbA1c水平约 9.0%（75 mmol/mol）比较，强化胰岛素治疗使患者HbA1c下降至 7.0%（53 mmol/mol）左右并保持6.5年，可使糖尿病视网膜病变（DR）的发病风险减少75%，尿微量白蛋白减少39%，糖尿病神经病变减少60%［124］。
建议我国T1DM血糖控制目标：不同年龄阶段 T1DM患者的血糖控制目标不同；对使用持续皮下胰岛素输注（CSII）、有能力进行规律血糖监测或使用持续葡萄糖监测（CGM）的儿童或青少年以及具有部分残存 β 细胞功能的新发 T1DM 儿童或青少年，建议HbA1c<7.0%；对于不能准确识别低血糖、低血糖发作较频繁、既往有严重低血糖或医疗资源落后地区的 T1DM 儿童或青少年，建议HbA1c< 7.5%；而对于成人，建议HbA1c<7.0%；对于老年人，建议HbA1c<7.5%。强调个体化和在尽可能避免低血糖的前提下控制血糖达标（表 7）。值得注意的是，HbA1c测定应采用标准化的检测方法。测定频率应每3个月监测1次，受条件限制时，也应该至少每6个月检测1次。
糖化白蛋白（GA）反映 2~3 周平均血糖水平，因此，可用于监测短期内血糖的变化情况。HbA1c会受到血红蛋白含量、红细胞生存周期的影响，因此，血红蛋白等指标出现异常的患者也可采用GA。
第3节 持续葡萄糖监测控制目标
通过监测皮下组织间液葡萄糖浓度反映血糖水平，提供连续、全天的血糖信息，有助于了解连续数天血糖波动的趋势，发现不易被点血糖监测方法所检测到的高血糖和低血糖，尤其对发现无症状性低血糖可能有益。采用CGM可以在减少低血糖风险情况下，将血糖和HbA1c控制到接近正常的水平。存在血糖波动大、反复低血糖、无症状性低血糖或无法解释的高血糖的患者应进行CGM监测［152，154］。
来源于CGM的血糖指标一般多用葡萄糖低于目标范围时间（TBR）及葡萄糖高于目标范围时间（TAR）表示。葡萄糖在目标范围内时间（TIR）代表 24 h 内葡萄糖处于目标范围内（通常为 3.9~10.0 mmol/L）的时间或百分比，它可以更好地反映短期血糖变异程度，有效弥补HbA1c的不足，TIR与糖尿病并发症密切相关［162，176］。对大多数T1DM患者，TIR应该>70%。TBR 分为<3.9 mmol/L 和<3.0 mmol/L，分别建议应<4%和<1%。TAR分为>10.0 mmol/L和>13.9 mmol/L，分别建议应<25%和<5%。老年/高风险T1DM患者建议TIR>50%，<3.9 mmol/L 的 TBR<1%，>13.9 mmol/L的TAR<10%（表7）。高风险患者包括合并严重并发症与严重合并症如认知障碍、关节疾病、骨质疏松症、骨折和（或）心血管疾病（CVD）等，以及需要辅助护理的患者［160］。
第六章 教育与管理
要点提示：
1.糖尿病自我管理教育与支持（DSMES）可以提高1型糖尿病（T1DM）患者自我管理的能力，改善代谢控制，延缓并发症发生，提高生活质量（A）
2.一经诊断，所有T1DM患者及其家庭均应接受适应其文化背景的DSMES项目，不推荐没有经过系统DSMES的治疗方式（B）
3.T1DM自我管理教育与支持的实施需由多学科团队进行，团队成员需包括经过 T1DM 教育培训的医师、教育者和营养师等（B）
4.T1DM自我管理教育与支持的实施应以患者为中心，根据患者不同时期的生理及心理需求给予个体化的教育形式及内容（B）
5.结构化教育（SEP）被认为是迄今为止级别最高、最有效的T1DM自我管理教育模式（A）
6. 对 T1DM 患者应提供持续的 DSMES，并注重跟踪随访。在 T1DM 新诊断、未达到控制目标、出现新的影响DSMES的因素或出现并发症等关键时间点时，应加强有针对性的教育（C）
糖尿病自我管理教育与支持（DSMES）是指让糖尿病患者获得进行自我管理所需的知识、技能和信心的支持过程，它贯穿于糖尿病的整个病程中，需要持续进行［177］。DSMES 是 1 型糖尿病（T1DM）治疗与管理的重要组成部分，有助于所有其他的T1DM干预措施发挥最佳作用，是T1DM有效管理的基石。已有大量的研究结果显示，DSMES不仅可以提高T1DM患者治疗的依从性及自我管理能力，还能改善患者的代谢控制，延缓并发症的发生，减少糖尿病相关痛苦及抑郁，提高患者的生活质量［178⁃180］。DSMES包括对患者及其家庭成员的共同教育与支持，一经诊断，所有T1DM患者及其家庭均应接受适应其文化背景的自我管理教育与支持项目，不推荐没有经过系统的自我管理教育与支持的治疗方式［181］。
第1节 目标与原则
T1DM 自我管理教育与支持的总体目标是为T1DM患者提供知识、技能和信心的支持，让患者与健康照护团队积极合作、共同决策、制定个体化的目标和行动计划，从而改善临床结局和健康状态，提高患者生活质量［177］。这一总体目标应包含以下3项内容：（1）最佳适应T1DM患者的生活，包括T1DM知识和理解、自我管理、自我决策和心理调适等；（2）最佳健康结果，包括身体指标、临床指标、短期及长期并发症；（3）最佳成本效益，包括个人花费和社会经济负担。
为实现总体目标，DSMES应遵循以下基本原则［182］，包括：（1）T1DM 患者在诊断后应接受与其文化背景相适应的DSMES，掌握相关知识和技能，并不断学习；（2）DSMES应以患者为中心，根据患者的需求共同制定个性化的教育计划，并随着患者的年龄、生长发育、病情、是否有并发症等变化进行动态调整；（3）DSMES 是一个持续终身的过程，需要对患者自我管理行为进行持续评估并提供连续性支持；（4）DSMES是T1DM患者的必修课程，课程的内容主要包含解决实际问题、社会心理问题、改变行为和维持自我管理能力的方法和策略等。
第2节 团队与资质
实施DSMES的教育者需由多学科团队组成。成人教育团队应至少包含经过T1DM教育培训的医师、教育者和营养师；儿童青少年教育团队至少应包括1名儿科内分泌学家/糖尿病专家或接受过糖尿病儿童和青少年照护培训的医师、1名糖尿病专科护士/儿科护士和1名营养师。此外，心理咨询师和社会工作者被认为是跨学科小组的重要成员［183］。同伴支持在 T1DM 教育中也发挥着重要作用。
教育者必须经过专业的培训和资格认证，具有T1DM教育和管理的经验。教育者的专业培训需做到理论与实践相结合，培训内容应包含以下模块：（1）T1DM自我管理的相关知识与技能；（2）糖尿病教育的相关理论、常用模式、技巧、注意事项等；（3）DSMES 的理论基础、原则、标准及评价体系［183］。教育团队需要对患者在各个时期的不同生理和心理需求有清晰的认识，团队成员之间能对教育目标达成一致，并能定期接受T1DM在治疗技术和教育方法进展等方面的培训。
第3节 内容与实施
一、自我管理教育与支持的基本内容
能够灵活使用胰岛素将血糖控制在合理的范围，是预防T1DM患者发生并发症的根本措施［184］。但摄入食物的量和种类、体力活动、升糖激素、睡眠情绪等各种因素，都会导致T1DM患者的血糖水平和胰岛素需求量发生变化，因此，需要患者及家庭掌握大量的相关知识，根据其饮食、运动及其他特殊情况计算并调整每天的胰岛素剂量，才可能使血糖控制在理想范围。
虽然 T1DM自我管理教育与支持的形式可以多样化，但都需要涵盖以下基本内容：（1）T1DM的病理生理机制；（2）血糖监测；（3）饮食，包括健康进食方式、碳水化合物及碳水化合物计数（CC）；（4）胰岛素治疗方法的选择及管理；（5）低血糖的应对管理；（6）运动管理；（7）并发症预防及筛查；（8）日常生活的正确应对、心理调适和行为改变［84］。其中，胰岛素治疗、碳水化合物计算及胰岛素剂量调整是教育的核心内容。对于需要家长监护及管理的儿童青少年T1DM患者，还需要有针对家长的教育内容。
总体而言，无论采取何种形式，T1DM 自我管理教育与支持均应以患者为中心，对患者在人生不同阶段的需求做出实时评估，根据患者生理与心理需求的变化，及时采取恰当的形式、提供合适的教育与支持内容。同时，针对患者及家庭的自我管理教育与支持必须符合当地文化、教育和医疗背景。
不同国家与地区有各自不同的DSMES项目。目前我国较为系统的、有理论依据的DSMES项目是成人 T1DM 结构化教育掌控我生活（TELSA）项目，其核心内容包括胰岛素和碳水化合物的基础知识以及如何根据碳水化合物摄入量及血糖调整胰岛素剂量，同时涵盖了血糖监测、运动、低血糖、并发症、心理应对以及T1DM治疗进展等方面内容。课程内容及相应的教育目标见表8［185］ 。
二、自我管理教育与支持实施的关键时机
对 T1DM患者及家庭应提供持续的自我管理教育与支持，并注重跟踪随访。尤其是当T1DM患者处于以下4个关键时间点时，应特别注重自我管理教育与支持方案的调整［84］，包括：（1）新诊断时；（2）未达到控制目标时；（3）出现新的影响自我管理教育与支持的因素时（如儿童向成人过渡期、妊娠期等）；（4）出现并发症时。同时，要根据新的治疗进展、教育手段及社会医疗环境等改变对DSMES进行不断优化。
三、自我管理教育与支持的形式与工具
1.基本形式：DSMES的基本形式主要包括个体教育、集体教育、个体和集体教育相结合、同伴教育以及远程教育。
个体教育是指教育者对患者进行一对一的沟通和指导，适合一些需要重复练习的操作技巧学习，例如胰岛素注射、自我血糖监测（SMBG）、胰岛素泵安装等。
集体教育包括小组教育和大课堂教育［186］。小组教育是指教育者针对多个患者的共同问题同时与他们沟通并给予指导，每次教育时间为1 h左右，患者人数为10~15人，最多不超过20人。大课堂教育是指以课堂授课的形式由医学专家或糖尿病护理专家为患者讲解T1DM相关知识，每次课时1.5 h左右，患者人数在50~200人不等。如关于什么是T1DM、T1DM 治疗的最新进展等共性问题可以使用大课堂教育的形式。
同伴教育是指在某一特定疾病的患者人群中，具有相同特征或面临相同压力并有经验的患者，通过分享信息、交流知识及情感支持等，帮助其他患者达到和维持自我管理目标，进而控制疾病的一种形式。同伴教育在改善T1DM患者临床结局与心理健康状态的效果和益处已得到了认可。
远程教育是指利用现代信息和通讯技术开展的糖尿病教育，帮助患者控制和管理疾病，是常规教育的有效补充［187］。在新型冠状病毒肺炎（COVID⁃19）疫情的背景下，基于互联网技术的远程教育形式对T1DM患者的管理显得尤为重要。
2.结构化教育（SEP）是级别最高的 DSMES形式：DSMES的形式可分为3个等级［84］，3个等级的自我管理教育与支持形式都是有效的（表9）。SEP被认为是迄今为止级别最高、最有效的T1DM自我管理教育与支持形式。SEP是一种具有理论依据，有计划、系统且分阶段进行，能够满足患者生理和心理需求的自我管理教育与支持项目，它包括所有T1DM 自我管理的重要内容，并可以根据患者需求、文化程度、文化背景等对项目内容进行适当调整［188］。
规范的 SEP 应符合以下标准：（1）有理论依据，且满足患者需求；（2）有个体化的学习目标，可根据需要邀请患者家属或照护者参与项目，培养患者、家属和照护者的自我管理态度与信念，丰富其疾病知识，提高其自我管理的技能；（3）课程设置科学、合理，有书面形式的教材；（4）教育者需通过系统化的培训，熟悉项目内容和实施过程；（5）从生理、心理和社会等方面全面评估项目实施效果；（6）有一定的资金能够保障项目顺利实施，且定期进行质量控制［189］。成人 T1DM 患者，尤其是基线血糖控制不佳的成人 T1DM 患者，更受益于SEP［190］。
3.夏令营是 T1DM 自我管理教育与支持的有效形式：T1DM夏令营是指在专门提供的、保障医疗安全的环境下，让T1DM患者及家庭彼此建立联系和友谊、分享感受、交流心得、学会对疾病管理负责的一种自我管理教育与支持形式［191⁃192］。T1DM夏令营能使患者及家庭得到心理社会获益，使其在安全且良好支持的环境中学习T1DM管理知识，对T1DM长期管理具有重要意义［193］。
4.T1DM自我管理教育与支持的常用工具：包括看图对话教具、食物模型、胰岛素访谈工具、并发症模拟体验工具、健康教育手册等（表10）。
第4节 效果评价
对 DSMES 的效果评价应从以下角度进行：（1）评价构建DSMES的方法是否科学，包括理论基础、内容设置、教育者培训及资格认定等；（2）评价DSMES的对象与时机是否合适，即哪些患者应该参加，或当患者出现哪些行为特点时应该参加；（3）评价 DSMES 的实施效果，包括患者的生化指标、生活质量、自我管理水平、情绪状况、患者对项目的感受、满意度及反馈意见等。
第七章 胰岛素治疗
要点提示：
1.推荐1型糖尿病（T1DM）患者优先使用每日多次胰岛素注射（MDI）或持续皮下胰岛素输注（CSII）方案进行治疗（A）
2.推荐T1DM患者使用胰岛素类似物以降低低血糖风险（A）
3.T1DM患者的胰岛素剂量设定及调整应个体化（A）
4.推荐T1DM患者应学会并使用碳水化合物计数（CC）法，灵活调整餐时胰岛素剂量，以减少餐后血糖波动（A）
5.推荐T1DM患者在开始注射胰岛素时应接受有关胰岛素正确注射技术的指导教育，包括定期的部位轮换和皮肤检查。临床医师应至少每年检查胰岛素注射和输注部位（B）
由于 1 型糖尿病（T1DM）的疾病特征，胰岛 β细胞功能缺乏甚至完全丧失，胰岛素分泌绝对不足，T1DM患者需终身使用胰岛素替代治疗。胰岛素替代治疗的理想方案是将血糖维持到目标范围，同时允许在进餐和运动方面具有灵活性。T1DM患者应坚持饮食控制和运动，并进行血糖监测，掌握根据血糖监测结果调整胰岛素剂量的技能，控制高血糖并预防低血糖的发生。
胰岛素的分类方法不尽相同，根据胰岛素制剂来源，可分为动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物。根据其效用作用特点，可分为餐时胰岛素［即速效（超短效）、短效（常规）胰岛素］、基础胰岛素［即中/长效胰岛素及其类似物］、预混胰岛素和双胰岛素类似物。T1DM患者常用胰岛素的药代动力学特点及适用年龄等见表11［194］。
一、餐时胰岛素
主要作用是控制餐后血糖，包括速效（超短效）胰岛素类似物和短效（常规）胰岛素。
1.速效（超短效）胰岛素类似物：速效胰岛素类似物（如赖脯胰岛素、门冬胰岛素和谷赖胰岛素等）具有特殊的分子结构，自皮下吸收入血速度快，起效时间短。儿童及青少年患者使用速效胰岛素类似物低血糖发生频率明显下降［195］。赖脯胰岛素国内批准用于≥12岁T1DM患者，国外批准用于≥3岁T1DM 患者。门冬胰岛素国内外均批准应用于≥2岁T1DM患者。谷赖胰岛素国内批准用于≥18岁的成人T1DM患者，国外批准用于≥4岁的T1DM患者。速效胰岛素类似物起效快速，通常紧邻餐前注射，进食不规律的学龄前患儿亦可根据进食量在餐后即刻注射［171］。
2.短效（常规）胰岛素：短效胰岛素包括动物胰岛素和人胰岛素。与速效胰岛素类似物相比，短效胰岛素吸收入血的速度相对缓慢，须在进餐前20~30 min注射，使胰岛素的吸收峰与餐后碳水化合物的吸收峰相吻合。紧急情况时可静脉给药。
二、基础胰岛素
主要作用是控制非餐时的基础血糖水平，包括中效胰岛素（如中性鱼精蛋白锌胰岛素，简称NPH）、长效/超长效胰岛素及其类似物。
1.NPH：NPH是在人胰岛素制剂中加入碱性鱼精蛋白，形成鱼精蛋白⁃胰岛素结晶，缓慢解离从而延长胰岛素作用时间。NPH的吸收峰值出现在注射后5.0~7.0 h。每日睡前1次或每日2次给药，使用前须充分摇匀。NPH的吸收变异性较大，作用曲线有明显峰值，作用时间相对较短，低血糖发生风险较高，但价格低廉，目前随着长效/超长效胰岛素及其类似物的应用，NPH的临床应用已逐渐减少。
2.长效/超长效胰岛素及其类似物：长效胰岛素又称鱼精蛋白锌胰岛素（PZI），作用可维持 24~36 h，在我国使用较少，作用曲线同样具有明显峰值。与NPH一样，PZI为悬浊液，注射前需充分混匀，由于吸收不稳定，PZI很难提供相对平稳、接近生理性分泌模式的基础胰岛素水平。
与NPH和PZI相比，长效胰岛素类似物则能够更好地模拟生理性基础胰岛素分泌模式，通常每天注射1次就能达到稳定的基础胰岛素水平，日间及日内变异性更小，低血糖发生率也更低。目前常用的第 1 代长效胰岛素类似物包括甘精胰岛素U100（100 U/ml）和地特胰岛素 。 甘精胰岛素U100与地特胰岛素在国内均已获批用于≥6 岁的T1DM［171］。国外甘精胰岛素U100与地特胰岛素均获批可用于儿童T1DM，甘精胰岛素U100，美国食品药品监督管理局（FDA）批准其用于≥6 岁的T1DM，欧洲药品管理局（EMA）批准其用于≥2岁的T1DM；地 特 胰 岛 素 ，FDA 批 准 其 用 于 ≥2 岁 的T1DM，EMA批准其用于≥1岁的T1DM。德谷胰岛素［196］和高浓度甘精胰岛素 U300（300 U/ml）［197］是2种新型的超长效胰岛素类似物。其中作用时间最长的是德谷胰岛素，半衰期长达25 h，作用时间42 h，每日注射1次，2~3 d后可达临床稳态［198］。德谷胰岛素已于2017年获批在中国上市，用于治疗成人 T2DM；FDA 及 EMA 均批准其用于≥1 岁的T1DM。甘精胰岛素U300是甘精胰岛素U100的浓缩剂型，半衰期可达 19 h，作用时间为 36 h［199］；2020年在国内已获批上市，目前批准其用于成人T2DM；FDA 和 EMA 均批准其用于≥6 岁的 T1DM患者。
相较于甘精胰岛素U100，使用德谷胰岛素和甘精胰岛素U300能带来更平稳的血糖控制，血糖变异性更低。BRIGHT研究结果显示，德谷胰岛素与甘精胰岛素 U300在糖化血红蛋白（HbA1c）降幅和低血糖风险方面相似的情况下，德谷胰岛素每日所需胰岛素剂量更少［200］。
长效胰岛素类似物通常每日睡前或晨起给药1次，必要时也可分为晨起及睡前2次给药。
三、预混胰岛素及双胰岛素类似物
预混胰岛素包括预混人胰岛素、预混胰岛素类似物。上述胰岛素制剂可以同时提供基础和餐时胰岛素，依据基础餐时配比，国内有 50/50、60/40、70/30、75/25等剂型。预混胰岛素由于剂量配比固定，剂量调整缺乏弹性，且存在更高的低血糖发生风险，因此不优先推荐应用于T1DM。但对于部分不愿佩戴胰岛素泵或希望减少每日胰岛素注射次数的患者，可以谨慎考虑使用。
目前上市的双胰岛素类似物仅有德谷门冬双胰岛素，其基础成分德谷胰岛素发挥超长、平稳的降糖作用，满足持续的基础胰岛素需求，控制空腹血糖；餐时成分门冬胰岛素注射后迅速起效，控制餐后血糖。德谷门冬双胰岛素的作用持续时间超过24 h，给药2~3 d后达到稳态［201⁃202］。FDA批准其用 于 ≥1 岁 的 T1DM；EMA 批 准 其 用 于 ≥2 岁 的T1DM；德谷门冬双胰岛素 2019 年获批在中国上市，用于治疗成人T2DM，国内暂无T1DM适应证。
第2节 胰岛素的治疗方案与选择
T1DM患者因自身胰岛素分泌绝对缺乏，完全或部分需要通过外源性胰岛素补充来模拟生理性胰岛素分泌，基础胰岛素加餐时胰岛素替代治疗是T1DM首选的治疗方案［84，195］。基础胰岛素在餐前状态下抑制糖异生和酮体的生成，餐时胰岛素覆盖碳水化合物和其他营养素的摄入引起的血糖升高。基础胰岛素加餐时胰岛素替代治疗方案包括每日多次胰岛素注射（MDI）和持续皮下胰岛素输注（CSII）。
一、MDI方案
是 T1DM患者最常用的胰岛素治疗方案。根据生理性胰岛素分泌模式，进餐前使用速效（超短效）胰岛素类似物或短效（常规）胰岛素，睡前使用长效胰岛素及其类似物或NPH（部分患者需要每日注射2次）。新型的超长效胰岛素类似物比第1代长效胰岛素类似物及NPH在空腹血糖控制方面疗效更好，夜间低血糖发生率更低［203⁃204］；与短效（常规）胰岛素相比，速效胰岛素类似物能更好地覆盖并匹配进餐后时间，且更少发生餐后低血糖［84］。因此，无论基础胰岛素或餐时胰岛素，均推荐尽可能选择胰岛素类似物［205］。
二、CSII方案
也称胰岛素泵治疗，即采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注短效胰岛素或速效胰岛素类似物的一种胰岛素给药方式，可最大程度地模拟人体生理性胰岛素分泌模式，从而达到更好控制血糖的目的。与MDI相比，CSII治疗可以有效降低血糖水平，缩短血糖达标时间，减少低血糖发生的风险，改善血糖波动［206］。
使用胰岛素泵的适应证包括［129］：（1）MDI方案血糖控制不理想者；（2）频发低血糖和（或）发生无症状低血糖者；（3）合并妊娠；（4）对胰岛素极度敏感者；（5）既往发生过黎明现象者；（6）因神经病变、肾脏病、视网膜病变等糖尿病并发症或根据病情需要加强血糖管理者；（7）实施MDI方案的患者有意愿且有良好的自我管理能力者，包括频繁的自我血糖监测（SMBG）、碳水化合物计数（CC）、胰岛素剂量调整。对于老年T1DM患者，CSII同样具有良好的降糖效果，并能减少低血糖发生。儿童和青少年T1DM患者，CSII治疗除了在降糖方面具有优势外，可降低并发症风险，改善心理健康状况和生活质量。
胰岛素泵治疗可选用速效（超短效）胰岛素类似物或短效（常规）胰岛素。速效胰岛素类似物吸收快、起效迅速，在CSII治疗中更具优势。NPH、长效胰岛素及其类似物以及预混胰岛素不能用于CSII治疗。
糖尿病控制和并发症研究（DCCT）/糖尿病干预及并发症流行病学（EDIC）研究结果显示，通过MDI或 CSII进行早期强化治疗能减少 T1DM 患者远期并发症的发生风险，包括大血管及微血管并发症［207⁃208］，但使用短效和中效胰岛素进行强化治疗会相应带来较高的低血糖发生风险。相较于人胰岛素，速效和长效胰岛素类似物能改善T1DM患者血糖，同时减少低血糖发生风险。
尽管推荐所有的 T1DM患者均应尽早以及长期使用基础加餐时胰岛素替代治疗，但部分患者，如处于“蜜月期”或不能坚持基础胰岛素加餐时胰岛素替代治疗的患者可短期使用双胰岛素类似物或预混胰岛素治疗。此方案虽可减少注射次数，但由于比例固定，不易进行剂量调节，增加低血糖风险，不常规推荐应用于T1DM患者。有部分T1DM患儿每日2次注射“分开的、混合的”胰岛素，即早、晚餐前注射短效胰岛素或速效胰岛素类似物联合中效胰岛素，由于药代动力学的原因，此种联合注射方式血糖波动大，仅建议应用于经济不发达地区，以及“蜜月期”、生活作息规律、治疗依从性较差不愿采用其他方法或强烈要求保护隐私的患儿［171，195］。
胰岛素治疗方案的选择应遵循个体化原则，方案的制定需考虑各方面因素，包括T1DM患者胰岛功能状态、血糖控制目标、血糖波动幅度与低血糖发生风险，同时兼顾患者及家人的经济情况、生活方式和个人选择。
胰岛素的剂量取决于年龄、体重、病程、营养状态、运动等因素。T1DM患者日胰岛素总量（TDD）需求范围为每日0.4~1.0 U/kg，基础和餐时剂量各占约50%，青春期、妊娠以及疾病状态下胰岛素需求量会相应增加。
一、MDI方案
1. 初始剂量设定：TDD 一般为每日 0.4~0.5 U/kg，其中基础胰岛素占 TDD 的 40%~50%（表 12）。长效胰岛素及其类似物一般每日注射1次，NPH可每日注射1或2次。速效胰岛素类似物或短效胰岛素分配在早、中、晚三餐前给药，初始时可以按照每餐1/3、1/3、1/3或40%、30%、30%分配。
2. 剂量调整：胰岛素剂量调整的原则是根据SMBG或持续葡萄糖监测（CGM）的结果进行个体化的调整。建议在专业医师指导下进行胰岛素剂量调整。
胰岛素调整顺序是先调空腹血糖，再调餐后血糖。如果发生低血糖，先纠正低血糖。根据饮食成分（CC法）及早餐前、中餐前和晚餐前血糖水平分别调整三餐前胰岛素剂量，根据空腹血糖水平调整基础胰岛素用量，每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4 U，直至血糖达标［129］。
二、CSII方案
1.初始剂量设定：未接受胰岛素治疗的T1DM患者，初始CSII方案推荐TDD一般为每日0.4~0.5U/kg起始，如已接受胰岛素治疗，可根据患者血糖控制情况进行TDD设定（表13）［129，206］。
按照TDD的40%~50%设定胰岛素基础量，基础输注率时间段应根据T1DM患者胰岛功能状态、血糖波动情况及生活状态来设置。尚有一定残存胰岛功能的T1DM患者，可使用简单的1~2段法，通常 T1DM 基础输注率需采用 3~6 段或更多分段方法，以尽量减少或避免低血糖事件。在运动或某些特殊情况时，可相应地设定临时基础输注率。
全天餐前胰岛素剂量按照三餐1/3、1/3、1/3分配或根据饮食成分（CC法）和血糖情况精准计算。
2.剂量调整：原则是先调整基础率，再调整餐前大剂量，具体见表13［129，206］。对于血糖波动较大的 T1DM，由于加餐、运动、疾病、应激等情况较复杂，还需进行补充大剂量、校正大剂量的计算。
三、CC
CC是一种膳食管理工具，用于基础胰岛素加餐时胰岛素替代治疗（包括 MDI 和 CSII）的 T1DM患者。证据表明，CC有助于代谢控制，降低HbA1c，减少低血糖的发生频率［209］。此外，在 CC 的帮助下，T1DM患者膳食的灵活性增加，用自己的生活方式也能更有效地管理血糖。推荐T1DM患者应学会并使用CC，灵活调整餐时胰岛素剂量，以减少餐后血糖波动。
精准的碳水化合物计算通常需要在专业营养师的指导下进行，分以下步骤完成。首先，临床医师、护师或患者可以借助多种方法来大致判断所摄入食物中碳水化合物的总量。其次，计算注射1 U胰岛素所对抗的碳水化合物克数，即碳水化合物系数，可通过 500/450 原则计算（速效胰岛素用500，短效胰岛素用 450）， 碳水化合物系数=（500 或450）/TDD ，根据碳水化合物总量及碳水化合物系数计算餐前大剂量。第三步，计算患者胰岛素敏感系数（ISF），即每 1 U 胰岛素 2~5 h 降低血糖的值（mmol/L）， ISF=1 800 或 1 500/ （TDD×18） （速效胰岛素用1 800，短效胰岛素用1 500）。根据患者餐前实际血糖水平与目标水平的差值计算餐前胰岛素校正剂量， 餐前校正剂量=（实测血糖-目标血糖）/ISF 。最后，计算出患者餐前胰岛素剂量，餐前胰岛素剂量包括餐前大剂量和餐前校正剂量（表14）。
需要说明的是，CC法具体到每个患者可能因个体对胰岛素敏感性不同而有较大差异，需要患者在实践中反复摸索、调整。
四、特殊情况下胰岛素剂量设定与调整
1.儿童和青少年：儿童新发T1DM的TDD一般为每日0.5~1.0 U/kg，3岁以下建议每日0.5 U/kg起始， “蜜月期”通常每日<0.5 U/kg，青春期前（非“蜜月期”）为每日0.7~1.0 U/kg。青春期T1DM患者为维持正常生长发育，应保证足够能量摄入，且青春期时体内生长激素、性激素等胰岛素拮抗激素水平升高，胰岛素需求量大幅上升，TDD可达每日1.0~1.5 U/kg，个别可高达每日 2.0 U/kg［171，195］。对儿童和青少年而言，胰岛素的“正确”剂量是达到最佳血糖控制而不发生低血糖，同时能保障其正常的生长发育的剂量。儿童及青少年T1DM患者可使用的胰岛素类型详见表11。
2.妊娠：T1DM妊娠期间建议使用MDI或CSII方案控制血糖，可使用的胰岛素包括人胰岛素（短效或中效）、速效胰岛素类似物（如门冬胰岛素、赖脯胰岛素）和长效胰岛素类似物（如地特胰岛素）。随着妊娠进展，T1DM患者胰岛素的需要量不断变化，需要实时调整。我国一项使用胰岛素泵治疗T1DM 合并妊娠患者的研究结果显示，相较于孕前，T1DM患者孕早期、孕中期和孕晚期TDD增加了0.2%、45.4%和72.7%；大剂量分别增加了8.0%、72.2% 和 106.8%，基础量孕早期下降了 9.0%，孕中、晚期分别增加了14.1%、32.9%［210］。
优良的注射装置可以保证一定的注射深度和剂量以及药效的稳定发挥，目前常用的注射装置包括注射器、注射笔和胰岛素泵等，详见表15。
一、胰岛素专用注射器
优点是价格便宜，并允许将不同类型胰岛素制剂进行混合以减少每日的注射次数。缺点是需每次注射前抽取胰岛素，携带和注射较为不便，注射剂量的准确性也难以得到保证，因此，临床使用逐渐减少。但仍推荐所有T1DM患者掌握胰岛素专用注射器的使用方法，以备注射笔或胰岛素泵出现故障时使用。无针注射器通过瞬时高压使药物穿透表皮到达皮下组织，药物在皮下呈弥散分布，相较于传统有针注射器，药液分布广、扩散快、吸收快且均匀，可消除针头注射引起的疼痛和恐惧感，减少注射部位出血与皮下脂肪增生［211］。
二、胰岛素注射笔
目前，胰岛素注射笔的使用最为常见，应注意同品牌注射笔只可与同品牌胰岛素搭配使用。胰岛素笔针头细小，可减轻患者痛感，较传统注射器剂量更精确，携带使用方便。当同时使用不同类型的胰岛素时，不能自行配比混合在一起，需分次注射。具有记忆功能及半度型的胰岛素注射笔，尤其可以满足儿童T1DM患者对胰岛素精确注射的需求，显著提高了胰岛素注射的安全性和有效性。已在FDA获批具有超长记忆功能的胰岛素笔，可通过智能手机的特定软件上传注射数据（胰岛素注射时间与剂量），联合CGM可以协助医师更精确管理T1DM患者血糖水平，提升葡萄糖在目标范围内时间（TIR）［212］。
三、胰岛素泵
胰岛素泵治疗又称CSII，即采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注的胰岛素给药方式。这种方式可以最大程度地模拟人体生理性胰岛素分泌模式，从而达到更好控制血糖的目的。经典胰岛素泵由电池驱动的机械泵系统、储药器、与之相连的输液管、可埋入患者皮下的输注装置以及含有微电子芯片的人工智能控制系统构成。在工作状态下机械泵系统接收控制系统的指令驱动储药器后端的活塞，将胰岛素通过输液管道输入皮下［206］ 。
根据胰岛素泵有无导管可分为导管式和无导管式。导管式泵根据是否能整合CGM，分为经典胰岛素泵和CGM支持的胰岛素泵，后者又称传感器增强型胰岛素泵（SAP）［213］。经典胰岛素泵需要患者规律监测血糖，并基于血糖记录回顾式调整胰岛素剂量。联合使用经典胰岛素泵和回顾性CGM，即“双C”疗法对于控制血糖具有较好的优越性，但“双C”疗法并没有将胰岛素泵和CGM完全整合为一体，需要使用者具有较高的管理水平，操作较为复杂，具有一定的局限性。
SAP的出现是闭环系统研发道路上重要的一步。SAP的突出特点是将胰岛素泵、CGM和糖尿病信息管理（CareLink）软件整合为一体，即“3C”疗法。它可以帮助医护人员和患者更有效、安全地管理糖尿病。SAP虽然已经整合CGM功能，但仍无法根据CGM数值自动调整胰岛素输注的剂量，用户仍需手动查看血糖和调节血糖［214］。因此，目前胰岛素泵根据能否基于实时CGM的数据自动计算并调整胰岛素输注剂量分为开环式和闭环式。经典胰岛素泵和“3C”疗法中的胰岛素泵就属于开环式胰岛素泵。
闭环胰岛素泵［215］系统，又称人工胰腺或自动胰岛素输注系统，在SAP基础上增加了血糖控制算法实现自动化。基于每5~10 min获取的实时CGM血糖数据，借助内置血糖控制算法计算所需胰岛素剂量，通过蓝牙等方式远程控制胰岛素泵实现胰岛素剂量智能调节，使血糖控制更加智能化、增加血糖达标时间。现有的闭环胰岛素泵包括单激素混合闭环式（手动输注餐时胰岛素）、单激素完全闭环式（完全基于血糖信息控制胰岛素）和多激素（胰岛素+胰高糖素等其他激素）混合或完全闭环泵。目前广泛用于临床的类型为单激素混合闭环式，即调节模式为控制算法装置调节基础胰岛素输注，人工调节餐时或运动等特殊状态的胰岛素输注。CGM每隔一段时间（一般为5 min）产生的血糖值、胰岛素泵的胰岛素输注量、患者自行输入的碳水化合物摄入量等信息借助蓝牙自动传入算法控制器，触发血糖控制算法，预测未来血糖趋势。根据未来血糖预测结果，算法控制器借助蓝牙无线操控胰岛素泵，增加、减少甚至停止胰岛素的输注，将血糖控制在预设目标范围以内。而完全闭环式、多激素闭环泵式则尚处于临床前期的试验探索阶段。双激素（胰岛素和胰高糖素）自动胰岛素输送系统［84］正在研发中，胰高糖素的加入可进一步减少低血糖发生，尤其是在运动、夜间等低血糖高发场景［216］。
除了商业化产品，少数T1DM患者使用“自己动手做（DIY）”、用户驱动的、算法开源的闭环胰岛素传输系统，或称之为开源共享的人工胰腺［217⁃218］。借助网上开源的算法及指导教程，患者可采用特定的商用CGM系统和胰岛素泵自行搭建闭环胰岛素泵，实现血糖的智能化调整。现有“DIY”人工胰腺均为单激素混合闭环，真实世界研究数据结果提示，这些“DIY”人工胰腺系统在血糖控制和患者生活质量改善方面具有一定的积极作用［217⁃218］。国内一项自身前后对照研究结果也初步证实了“DIY”人工胰腺系统能改善成人T1DM血糖控制及生活质量［219］。尽管这些开源闭环胰岛素传输系统的使用存在一定的监管盲区，但基于上述真实世界研究证据，国际“DIY”人工胰腺组织呼吁医务人员应尊重患者个人权利，并为使用这些系统的T1DM患者提供支持［217⁃218］。
无导管胰岛素泵又称贴敷式胰岛素泵。无导管胰岛素泵与传统胰岛素泵的最大区别在于去除了输液管部分、泵体直接贴敷佩戴在身上，通过无线蓝牙技术与便携式控制器连接来控制胰岛素输注剂量及时间［220］。无导管胰岛素泵体积较小，无输注管路，佩戴隐私性相比传统管路式胰岛素泵更优，可减少胰岛素输注管路脱落、堵管、漏液等意外的发生；控制器采用智能操作系统，简单易学。但仍需要随时注意便携式控制器的电量并避免遗失。蓝牙信号稳定性以及周边蓝牙设备干扰风险需要特别注意。此外，无导管胰岛素泵在皮肤上的贴敷面积较大，因此，日常皮肤护理也非常重要。
随着新技术的发展，目前已有具有低血糖暂停功能和预测低血糖暂停功能的胰岛素泵等新型的胰岛素泵相继问世，有助于进一步优化血糖控制。胰岛素泵在有很好的糖尿病自我管理能力和有很强的良好控制糖尿病意愿的患者中使用能发挥出其独特的优势。
胰岛素治疗的全身不良反应主要包括低血糖、体重增加、水肿、屈光不正和过敏反应。低血糖是最常见的胰岛素不良反应。发生低血糖的原因有胰岛素用量过大，注射胰岛素后未按时进食或进食量太少，活动量过大或时间过长等。长期使用胰岛素，由于胰岛素具有促进蛋白质和脂肪的合成作用，会引起不同程度的体重增加。部分患者使用胰岛素后可出现水肿，多见于面部及四肢，继续使用一段时间后常可自行消失。初始使用胰岛素的患者常出现屈光不正，表现为视物模糊、远视，当血糖控制稳定后，症状迅速消失，常无需处理。极少数患者使用胰岛素后可出现荨麻疹、血管神经性水肿、紫癜等，个别甚至可出现过敏性休克，建议脱敏治疗或更换胰岛素种类。
局部不良反应主要包括皮下脂肪增生、脂肪萎缩以及注射部位疼痛。皮下脂肪增生是胰岛素治疗中最常见的局部并发症，表现为该区域的皮下脂肪增生、增厚、由软变硬或出现质地较韧的肿胀。皮下脂肪增生的出现与胰岛素使用时间的长短、注射部位是否轮换、更换针头的频率有关［221］。皮下脂肪增生会增加胰岛素用量，还会加剧血糖波动，加大血糖控制难度，导致医疗费用增加［222］。一旦有皮下脂肪增生现象，应停止在此部位继续注射，以减少皮下脂肪增生产生的影响。皮下脂肪增生一般会在停止胰岛素注射后不久消退。脂肪萎缩可发生在所有的注射部位，相比脂肪增生，脂肪萎缩比较少见。脂肪萎缩可随时间而消退，可能与外源性胰岛素抗体（IA）产生、未进行注射部位轮换及针头重复使用等相关。一旦发生脂肪萎缩应改变胰岛素剂型、改变注射部位或换为使用CSII。脂肪萎缩部位用糖皮质激素注射治疗仍缺乏临床研究证据。少数患者会出现注射部位疼痛。避免和减轻疼痛的方法有：室温保存正在使用的胰岛素，待消毒部位酒精彻底挥发后进行注射，避免在体毛根部注射，针头刺入皮肤需平滑进入而非猛戳，大剂量胰岛素应拆分注射或提高胰岛素浓度，选用直径更小、长度更短的针头，每次使用新针头，使用无针注射器等［223］。
综上，为了尽量避免胰岛素治疗的不良反应，建议T1DM患者在开始注射胰岛素时应接受有关胰岛素正确注射技术的指导教育，包括定期的部位轮换和皮肤检查。临床医师应至少每年检查胰岛素注射和输注部位［224］。
温度是影响胰岛素效果的重要因素。在低于0 ℃的条件下，胰岛素的活性会遭到破坏；一旦温度超过25 ℃，胰岛素的活性会降低。未开封的胰岛素应储藏在2~8 ℃的环境中，避免冷冻和阳光直射，防止反复震荡。已开封的胰岛素可室温保存，但随着存放时间的延长，药物效价呈下降趋势，因此，应尽量减少药液开启后的存放时间，一般建议初次胰岛素使用后在室温下贮存不超过28~30 d，德谷胰岛素在低于 30 ℃环境下贮存不超过 56 d，地特胰岛素和甘精胰岛素U300不超过42 d。
胰岛素是T1DM最主要、最有效的治疗方式，胰岛素治疗的进展日新月异。
新型的胰岛素制剂层出不穷，超速效门冬胰岛素Fiasp及超速效赖脯胰岛素URLi或LY900014相继被研发问世［225］。与速效胰岛素类似物相比，这类超速效胰岛素类似物起效更快，作用时间更短，能更好地控制餐后血糖峰值，并减少餐后低血糖发生风险［226］。EMA已批准超速效门冬胰岛素用于≥1岁的 T1DM 患者（FDA 已批准用于≥2岁的 T1DM患者）；超速效赖脯胰岛素被批准采用经每日多次注射方案或由经胰岛素泵给药用于治疗成人T1DM。现有长效胰岛素类似物日制剂在疗效和安全性方面已取得了长足的进展。新一代的基础胰岛素周制剂如Icodec、可结晶片段融合胰岛素、聚乙二醇聚合物连接胰岛素等的问世能实现1周1次注射给药的治疗方式，在实现有效安全降糖同时，大大减少了注射次数，可提升糖尿病患者的依从性。但以上胰岛素种类目前暂未在中国上市。
胰岛素的给药方式也不仅仅限于皮下注射。已在美国被批准的吸入人胰岛素［194］，与速效胰岛素类似物皮下注射相比，起效更快，作用时间更短，能有效改善餐后早期高血糖，但因作用时间短，导致餐后晚期高血糖控制不甚理想。人胰岛素腹腔输注也是一种新的注射方式，与皮下注射胰岛素相比，腹腔注射胰岛素能进一步降低HbA1c 、血糖变异性和低血糖风险，但也面临胰岛素聚集、局部感染和导管闭塞等风险［227］。
胰岛素的注射工具也从传统注射器逐渐向具有记忆功能的注射笔、无针注射器、胰岛素泵过渡，闭环胰岛素泵［228⁃229］的问世有助于T1DM进一步减少低血糖并控制高血糖，期待更多的大型临床研究结果提供临床循证证据。双激素（胰岛素和胰高糖素）自动胰岛素输送系统［84］正在研发中，这将可能有助于进一步优化T1DM的血糖管理。
第八章 医学营养治疗
第1节 治疗原则与目标要点提示：
1.每个1型糖尿病（T1DM）患者均应接受由专科营养（医）师提供的个体化营养治疗（A）
2.尚无最理想的膳食模式以及最佳的宏量营养素摄入推荐，应充分考虑患者的营养状态、饮食习惯以及代谢目标等制定个体化营养治疗方案（C）
3. 成人 T1DM 患者膳食纤维摄入量应不少于25～30 g/d 或 14 g/1 000 kcal （C）；建议达到35 g/d（A）。儿童青少年的推荐量为 14 g/1000 kcal （≥1岁）或（年龄+5）g/d（>2岁）（C）
4.依赖胰岛素治疗的T1DM患者应学会使用碳水化合物计数（CC）法，学会灵活调整餐时胰岛素剂量（A），并考虑蛋白质和脂肪的胰岛素需求量（B）
5.无充足证据证明常规补充维生素和微量元素的膳食补充剂能改善代谢指标，通常不推荐将其用于血糖控制（C）
6.儿童青少年和妊娠期妇女不宜饮酒（C）。成人T1DM患者若饮酒，需控制酒精摄入量，女性每日≤1个酒精单位，男性每日≤2个酒精单位（B）
7.不建议T1DM患者长期食用非营养性甜味剂，鼓励饮水代替饮用含糖饮料和甜味剂饮料（B）
一、概述
1型糖尿病（T1DM）的医学营养治疗（MNT）是针对T1DM患者的循证营养原则与建议，包括全病程营养管理、个体化治疗方案等，以满足营养需求，并达到最理想的代谢目标［230］。MNT已成为T1DM的基础治疗之一。每个T1DM患者均需接受由专科营养（医）师提供的个体化营养治疗［61，230⁃232］。MNT可有效改善血糖控制及其他代谢结局［233］。对于存在营养不良或有营养风险的住院患者，合理应用MNT有助于减少住院费用，将感染性并发症降低51%，以及将住院时间减少9.7 d［234］。随着精准医疗的发展，MNT也更趋于精准化，即融入个体基因组学、代谢组学、蛋白组学以及微生物组学等特征，以获得更优的疾病预防 、管理和治疗效果［235⁃238］。尽管目前T1DM的精准营养研究还极其有限，但该领域将为T1DM的治疗带来新的希望。
碳水化合物是餐后血糖最主要的膳食影响因素［239］。在胰岛素被发现和使用前，极低碳水⁃高脂饮食和饥饿疗法均为T1DM的主要治疗方式。然而，这些饮食模式可能增加酮症及营养不良发生率，同时导致儿童青少年生长迟缓［240］。随着胰岛素的使用，碳水化合物推荐摄入量逐渐增加，越来越多的饮食模式被引入T1DM膳食管理中，包括地中海饮食、低碳水饮食、低升糖指数（GI）/低血糖负荷（GL）饮食等［240］。近年来，间歇性禁食在 T1DM中的应用也受到关注［241］，但其安全性证据有限。
碳水化合物计数（CC）法是适用于胰岛素依赖患者的MNT方法。T1DM患者应接受包括CC法在内的全面营养教育，同时考虑蛋白质和脂肪所需的胰岛素需求量，做到灵活调整餐时胰岛素剂量，以减缓餐后血糖波动［230］ 。为保证 CC 法的准确性，T1DM患者应由经培训的营养医师或教育师反复进行与年龄相适宜的教育，且每日进行至少4次的血糖监测。近年来，移动互联网技术为慢病管理提供了基于手机应用程序或微信小程序的科普及交流平台，提高了T1DM营养知识的普及度，减少了人工教育的时间成本［242⁃243］ 。
二、T1DM的营养治疗目标
1.通过科学的营养管理，达到血糖、血压及血脂目标，保证患者的正常生活和生长发育，维持健康体重，延缓并减轻糖尿病并发症的发生和发展［230，232，244］。
2.注重个体化营养需求，在保证营养摄入的同时增加食物种类，维持健康饮食模式并提高生活质量［230，245⁃246］。
3.为 T1DM 患者提供有效的胰岛素剂量调整及血糖管理工具，减少 血 糖波动，达到控糖目标［230，245］。
一、饮食模式与膳食计划
1.健康饮食原则：尚无固定的糖尿病理想饮食模式［230，245，247］，但应遵循以下健康饮食原则［230，245］，包括：（1）足够的非淀粉类蔬菜的摄入；（2）减少添加糖类及精细粮食的摄入；（3）增加粗杂粮的摄入。
2.专职营养（医）师在实施 MNT时，应基于循证医学指南，充分考虑个人营养状态、饮食习惯以及代谢目标，制定个体化的MNT方案［230，233，245，248］。
3.T1DM患者应学会并使用CC法，使用碳水化合物系数及胰岛素敏感系数来调整餐时胰岛素剂量，以减缓餐后血糖波动［232，249］。
4.高蛋白质/高脂肪饮食可引起迟发的餐后高血糖，导致胰岛素需求增加［250］。因此，除碳水化合物所需的胰岛素剂量，还应考虑蛋白质和脂肪的胰岛素需求［251］。目前，尚无统一的蛋白质/脂肪相关的胰岛素剂量计算方法。
二、能量
1.T1DM患者的能量摄入应符合“能量平衡”及“总量控制”原则，使患者达到并维持理想体重，以及满足儿童和青少年的生长需求［230，232］。
2.不同身体活动水平的成人 T1DM 患者每日能量的推荐摄入量见表16。不同年龄段未成年人的每日能量推荐摄入量及营养素推荐摄入量见表17。当实际能量摄入与推荐能量摄入之间的数值存在较大差距时，儿童及成人T1DM患者均应采取逐步调整的方式使实际摄入量达到推荐摄入量，其中患者的体重变化可作为阶段性（3个月）能量出入平衡判断的实用参考指标。
3.初诊儿童青少年患者需适当增加能量摄入，以恢复之前分解代谢所丢失的体重。当体重恢复至正常水平后应减少至日常能量需要量［232］。对超重或肥胖的T1DM儿童，推荐在健康膳食的基础上减少能量摄入，制定个体化的营养减重计划，但能量摄入量不应低于800 kcal/d［252］。
三、碳水化合物
1.考虑到大多数 T1DM 患者膳食碳水化合物所提供的能量约占总能量的 45%（低于一般人群 ）［253⁃254］，同时参考《中国居民膳食指南（2022）》［255］，推荐成人T1DM患者的碳水化合物摄入量占总能量45%~60%。为保证正常生长需求，推荐儿童和青少年患者的碳水化合物摄入量占总能量的50%~55%。但是，并无最佳的碳水化合物推荐摄入量，应进行个体化设定［230，245］ 。
2.极低碳水化合物饮食对 T1DM 患者有效性及安全性的证据尚不充分［240，256］，且可能与儿童生长迟缓有关［240，257］，因此，不建议长期采用极低碳水化合物饮食。
3.相比于碳水化合物的摄入量，T1DM患者应更注重碳水化合物的质量，即是否富含膳食纤维和维生素、低钠、低脂和较少添加糖［230］。鼓励选择各种富含膳食纤维的食物，尤其是富含可溶性膳食纤维的蔬果、豆类和全谷类食物。成人T1DM患者膳食 纤 维 摄 入 量 应 不 少 于 25~30 g/d 或14 g/1 000 kcal［246］，建议达到 35 g/d ［258］。儿童青少年的推荐量为14 g/1 000 kcal （≥1岁）或（年龄+5）g/d（>2岁）［232］。
4.提倡低GI/低GL饮食，增加全谷物及杂豆类摄入，全谷物及杂豆类宜占主食摄入量的1/3［255，259］。
5.蔗糖摄入量不应超过总能量的10%，而且，摄入蔗糖时应增加相应的胰岛素剂量［232，252］。
6.不推荐成人及儿童 T1DM 患者长期食用非营养性甜味剂，鼓励饮水代替饮用含糖饮料或甜味剂饮料。无充足证据证明非营养性甜味剂的健康益处［260］，相反，它可能增加癌症风险［261］及心血管事件风险［262］。
四、蛋白质
1.肾功能正常的T1DM患者，推荐膳食蛋白质摄入量与健康人群基本相同，且优质蛋白占总蛋白质的一半以上。针对不同T1DM患者，应进行个体化设定［230，232］。
2.不建议糖尿病患者蛋白质摄入少于推荐范围的低值［230］。透析患者的蛋白质推荐量适量增加至每日1.1~1.2 g/kg［246，252］。对于非透析患者，将蛋白质摄入降低至推荐范围以下并不能改善血糖水平、肾小球滤过率（GFR）及心血管风险，反而可能增加营养不良的风险［245］。
3. 对于存在显性蛋白尿的儿童青少年 T1DM患者，蛋白质摄入量不应低于正常生长需求，因此，建议咨询专职营养（医）师［232］。
五、脂肪
1.膳食脂肪的摄入量应不超过全日总能量的20%~30%（1~3岁为35%），且遵循《中国居民膳食指南（2022）》［255］中的脂肪来源推荐。
2.T1DM患者应将饱和脂肪酸的摄入限制在总能量占比的10%以下［246］，并尽量避免反式脂肪酸的摄入［230］。选择富含不饱和脂肪酸的膳食脂肪，其中单不饱和脂肪酸宜大于总能量的12%［246］。过多摄入饱和脂肪酸与体内胆固醇、低密度脂蛋白水平增高及死亡率增加有关［263］，而减少饱和脂肪酸的摄入量与降低的心血管事件及死亡风险相关［264］。
3.目前胆固醇摄入对 T1DM 人群的血脂及心血管风险的影响证据不充分［230］，但应限制胆固醇的过多摄入。
六、微量营养素
1.糖尿病患者最常发生B族维生素、维生素C、维生素D以及钙、镁与硒、锌、铁等多种微量营养素的不足或缺乏。通常情况下，通过合理的食物搭配即可满足营养代谢需要。只有当饮食摄入无法达到推荐摄入量时，经营养评估后可适当予以膳食补充剂。
2.对于无微量营养素不足的T1DM患者，尚无明确的证据证明常规摄入这类补充剂的代谢益处。目前缺乏长期大量补充抗氧化维生素的安全性报告，因此，不推荐常规大量补充微量营养素补充剂［230，245］。
3.建议一般糖尿病患者每日钠摄入量限制在2 300 mg 以内，伴有心力衰竭、水肿者应限制在1 500 mg以内。
七、饮酒
1.儿童青少年及孕妇不宜饮酒。不推荐成人T1DM患者饮酒。如饮酒，需控制酒精摄入量（女性每日≤1个酒精单位，男性每日≤2个酒精单位）。1个酒精单位为15 g酒精，如啤酒（酒精度4%）450 ml、葡萄酒（酒精度 12%）150 ml、白酒（酒精度 38%）50 ml或高度白酒（酒精度52%）30 ml［230，245，255］。
2.饮酒的同时进食、及时监测血糖可减少低血糖的发生风险［245，265］。因此，应教育 T1DM 患者适量饮酒，熟知饮酒后可能发生的不良反应，并督促患者饮酒前后监测血糖，谨防低血糖的发生。
八、T1DM营养处方的内容及制定流程
1.营养筛查：（1）测量身高、体重、腰围、臀围，计算体重指数（BMI），采集近期饮食和体重变化情况，采用信效度良好的营养筛查量表筛查患者的营养风险［266⁃267］ 。（2）营养风险的存在提示需要制定营养支持计划，但是否进行营养支持需进一步进行营养评估。
2.营养评定：（1）对患者进行病史采集、膳食及活动水平调查、自我管理行为［268］、人体学测量、人体成分分析、静息能量消耗测定、实验室检查等，进行应激水平、炎症反应、耗能水平及代谢状态等多维度分析。（2）对于成人患者，可采用国际上通用的营养评估量表，如主观整体评估［269］，由营养师或经培训的医务工作者对患者进行营养评估。对于儿童青少年患者，建议采用中国0~18岁儿童生长参照标准及生长曲线进行评价［270⁃271］。对于营养良好的患者，无需营养干预；对营养不良的患者，应进一步实施综合测评及营养诊断，或可同时实施营养干预。
3.营养干预及处方内容：制定个体化营养干预方案，包括糖尿病饮食基本原则、个体化食谱及膳食改善计划、肠内及肠外营养治疗方案以及随访计划。
（1）糖尿病饮食基本原则：包括吃动平衡、健康体重、总量控制、主食定量、粗细粮搭配、食物多样化、多吃蔬菜、水果适量、常吃鱼禽蛋类、畜肉类适量，少油少盐、戒烟限酒等。
（2）个体化饮食方案：计算推荐能量摄入量及营养素分配比例，制定个体化食谱。如有肠内营养支持指征，推荐使用糖尿病适用型肠内营养制剂。
（3）随访计划：对于新诊断的T1DM患者，建议2~4周复诊；病情稳定的儿童青少年T1DM患者，年幼儿童每 3~6个月随访，较大儿童每 6~12个月随访，根据生长发育情况及时调整营养方案；病情稳定的成人T1DM患者至少每年随访。增加随访次数，有助于改善临床结局。
T1DM患者的营养诊疗流程见图6。
图6 T1DM患者的营养诊疗流程图
一、超重或肥胖合并T1DM
1.所有T1DM患者均需控制并维持理想体重。儿童青少年T1DM比非糖尿病同龄人的超重率更高，但肥胖率更低［272］。自胰岛素强化治疗方案广泛应用后，儿童青少年T1DM患者的超重和肥胖人数增加了2倍以上［272⁃274］。在匹兹堡糖尿病并发症流行病学研究中，成人T1DM患者的超重率从1986—1988年的29%增加到2004—2007年的42%，肥胖率从3%增加到23%［275］。肥胖和超重的T1DM患者可能发展为“双重糖尿病”，即同时存在胰岛素缺乏和胰岛素抵抗，其心血管患病风险显著增高［276］。
2.为超重或肥胖的 T1DM 患者提供生活方式自我管理教育。体重增加可能与胰岛素的使用、膳食结构不合理及对运动后低血糖的恐惧等因素相关［277］。
3.推荐超重或肥胖的 T1DM 患者采用限能平衡膳食，但儿童不应低于800 kcal/d。营养减重方案应包括饮食计划和运动计划。
4.不推荐 T1DM 患者长期执行极低碳水化合物饮食［240］。长期极低碳水化合物饮食对T1DM患者的安全性和有效性证据不足，可能影响儿童生长发育，导致成人T1DM患者低血糖、酮症及多种营养素缺乏的风险及发生率增加［240］。
5.成人T1DM患者需经专业医师评估后，在医师指导下及密切血糖监测下执行间歇性禁食［241，278］，但长期使用的安全性和有效性证据不足。尚无证据支持儿童T1DM患者执行间歇性禁食。
二、妊娠合并T1DM
1.健康生活方式是妊娠合并糖尿病管理的重要组成部分。应由专职营养（医）师制定个体化营养方案。能量摄入应满足孕妇及胎儿的生理代谢需求，维持适宜的妊娠期体重增长，达到并维持合理的血糖水平［279］ 。
2. 正常及低体重者（妊娠前 BMI<24 kg/m2 ）能量摄入应在非妊娠期每日能量摄入基础上，妊娠早期保持不变，妊娠中期增加300 kcal/d，妊娠晚期增加 450 kcal/d。超重及肥胖者（妊娠前 BMI≥24 kg/m2）可根据体重增长状况、胎儿发育状况、血糖及酮体水平和运动状况制定个体化方案，妊娠早期一般不应低于1 500 kcal/d，妊娠中期和妊娠晚期一般不应低于1 800 kcal/d［280］。
3. 碳水化合物提供的能量占总能量的 45%~55%，蛋白质占 15%~20%，脂肪占 25%~30%［280］。建议孕妇每日至少摄入175 g碳水化合物，71 g蛋白质和28 g脂肪，以保证能量供给和预防饥饿性酮症［279］。对能量摄入不足致酮体阳性者，应考虑增加碳水化合物摄入。
4.建议每日3次正餐及2~3次加餐。优先选择复合型碳水化合物（如粗杂粮等）或低GI/低GL型主食，鼓励粗杂粮占全日主食量的1/3以上［280］。
三、慢性肾功能不全合并T1DM
1.推荐能量摄入为每日30~35 kcal/kg，并根据年龄、性别、体力活动水平、应激水平等制定个体化能量供给量［281］。
2.对慢性肾脏病（CKD）1~2期的 T1DM 患者，蛋白质摄入量为每日0.8 kcal/kg，且避免高蛋白摄入（每日>1.3 kcal/kg）［281］。
3. 对 CKD 3~5 期且代谢稳定的非透析 T1DM患者，推荐蛋白质摄入量为每日0.6 kcal/kg，并可补充酮酸制剂每日0.12 kcal/kg，可适当增加植物蛋白的比例。T1DM透析患者的蛋白质推荐摄入量与非糖尿病透析患者相似［281］。
参考文献略
作者投稿及专家审稿请登录中华糖尿病杂志官方网站：zhtnbzz.yiigle.com