【规范与指南】中国1型糖尿病诊治指南（2021版）（第十四章-第十六）
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文章来源：中华糖尿病杂志, 2022, 14(11): 1143-1250
作者：中华医学会糖尿病学分会 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中华医学会内分泌学分会 中华医学会儿科学分会
通信作者：周智广，中南大学湘雅二医院代谢内分泌科 糖尿病免疫学教育部重点实验室 国家代谢性疾病临床医学研究中心
第十四章 慢性并发症
要点提示：
1.推荐病程 3～5年的儿童 1型糖尿病（T1DM）患者，在年龄 10岁或青春期开始后（以较早者为准）进行微血管并发症初次筛查；成人T1DM患者在病程5年时，仅糖尿病视网膜病变（DR）建议在病程5年内，进行微血管并发症的初次筛查（B）
2.DR的患者出现任何程度的黄斑水肿，严重的非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）或增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）应请有经验的眼科医师进行处置（A）
3.良好的控制血糖、血压、血脂及改善微循环是控制TIDM慢性并发症的主要有效措施（A）
4.强化降糖对大血管病变有积极效果（A）
5.阿司匹林可降低糖尿病患者心血管意外发生率，可用于高危人群的一级预防和有症状患者的二级预防（A）
包括1型糖尿病（T1DM）在内的糖尿病的慢性并发症可累及多个系统，其发病机制极其复杂，可能与遗传易感性、胰岛素抵抗、糖基化终产物、脂质代谢紊乱、高血糖及氧化应激等多方面因素有关。慢性并发症主要包括大血管和微血管病变。大血管病变主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等，可表现为大动脉的粥样硬化，引起冠心病、脑血管病变、肾动脉硬化及肢体动脉硬化等；微血管病变是糖尿病的特异并发症，主要表现在视网膜、肾脏、神经和心肌组织，尤以糖尿病视网膜病变（DR）和糖尿病肾脏病（DKD）最为常见。
一、危险因素和筛查
糖尿病是所有血管并发症的独立危险因素，T1DM 亦不例外［422］ 。相较于 2 型糖尿病（T2DM），T1DM合并高血压、血脂紊乱、肥胖等血管并发症的重要危险因素的比例虽然略低，但亦不少见，且近年该比例有逐步上升趋势［423］ 。
（一）血压
T1DM患者中高血压的患病率高于一般人群，且随年龄、病程增加而升高［424］ 。据不同地域的流行病学调查数据显示，儿童青少年T1DM的高血压患病率约为4%~16%［425］ ，成人的患病率约为30%~43%［426］ 。糖尿病控制与并发症研究/糖尿病干预及并发症流行病学（DCCT/EDIC）研究中，T1DM患者随访 30年时的高血压患病率达 60% 以上［184］ 。然而，T1DM患者的高血压知晓率、诊断率及治疗达标率都普遍较低［424⁃425］ 。因此，需要规范对T1DM患者的血压监测与管理，早期诊断、早期干预，生活方式控制不理想时应该及时起始药物治疗，以降低糖尿病并发症风险。
1.儿童青少年T1DM：由于儿童和青少年处于生长发育阶段，诊断儿童、青少年高血压需根据年龄、性别和身高等因素综合考虑。儿童高血压的诊断标准仍在不断修订中，国内外存在差异，本指南采用《中国高血压防治指南（2018年修订版）》［427］ 推荐的诊治标准。≥3岁患儿每次随访时均应测量血压。儿童及青少年高血压的诊断根据3次非同日的血压水平，收缩压和（或）舒张压均≥P 95 时诊断为高血压，具体参照《中国3~17岁儿童年龄、性别和身高对应的血压参照表》［428］ 。
2.成人T1DM：每次临床随访时均应测量血压。非同日3次诊室血压，收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg可诊断高血压。确诊后需进一步进行血压分级，并根据心血管危险因素、靶器官损害、伴发临床疾病进行心血管风险分层评估。
（二）血脂
T1DM患者易合并脂代谢紊乱，表现为总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL⁃C）、甘油三酯（TG）升高，或高密度脂蛋白胆固醇（HDL⁃C）降低。血糖是影响脂代谢的重要因素之一，血糖控制不佳的T1DM患者中，脂代谢紊乱比例可达62%~89%，其中，儿童及年轻患者LDL⁃C升高的比例达26%~54%［429］ 。DCCT/EDIC与糖尿病并发症流行病学研究均证实，LDL⁃C 升高是 T1DM 患者心血管疾病（CVD）和主要心血管不良事件的重要危险因素［430］ 。瑞典国家糖尿病注册数据显示，LDL⁃C每增加 1 mmol/L，T1DM 的 CVD 事件和死亡风险增加35%~50%［431］ 。T1DM发病年龄早，在儿童和青少年期即可出现心血管系统的亚临床损害，故需要定期筛查评估脂代谢，及时予以血脂管理与干预治疗。
1.儿童青少年T1DM：尽管儿童青少年期一般不发生CVD，但动脉硬化可起始于儿童期，有研究显示，T1DM患儿存在颈动脉内膜中层厚度及血管硬度增加等亚临床血管损伤［431］ 。考虑到小儿的血脂异常有可能延续至成年，从而导致CVD的发生，因此，儿童青少年T1DM患者应定期检查血脂，必要时干预治疗。≥2岁患儿首次确诊T1DM且血糖控制稳定后即应进行血脂检查。如初次检查LDL⁃C<2.6 mmol/L，可在9~11岁时进行复查；如果LDL⁃C仍<2.6 mmol/L，应每3年复查血脂。
2.成人T1DM：国内外对于成人 T1DM 患者的血脂筛查时间及频次尚不统一。2017 年美国《AACE/ACE血脂异常管理与动脉粥样硬化疾病预防指南》建议，成年T1DM患者应每年进行血脂筛查［432］ 。2021年《美国糖尿病医学诊疗标准》建议，成人T1DM患者在糖尿病确诊时即应进行血脂筛查评估，40 岁以下的成人患者至少每 5 年复查1次，但青年起病的长病程T1DM患者应增加血脂检查的频次［433］ 。我国的《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》中将40岁以上的糖尿病患者列为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的高危人群，应每3~6个月测定1次血脂［434］ 。
综合上述国内外指南建议，本指南推荐，40岁以下的成人初发T1DM患者在首诊及其后至少每5年进行血脂检查；儿童青少年期起病或40岁以上的成人T1DM患者应至少每年检测血脂。
（三）肥胖和胰岛素抵抗
近年来，T1DM患者合并超重或肥胖的比例显著增加，这与全球肥胖的流行病学趋势一致；另一方面亦可能与患者长期胰岛素强化治疗致胰岛素抵抗和低血糖所致碳水化合物摄入增多有关。国外多项基于青少年T1DM登记的研究结果显示，平均病程 5~7 年的患者出现超重或肥胖的比例达30%以上［272，435］ 。在非糖尿病人群中，肥胖是CVD的独立危险因素，但肥胖对T1DM患者CVD风险的影响尚未明确。1型糖尿病冠状动脉钙化（CACT1）研究表明，肥胖是CACT1发生与进展的危险因素，且独立于其他代谢指标异常的影响［436］ 。血糖控制不佳的肥胖青少年T1DM患者更容易伴发高血压、血脂异常等多种CVD风险因素，动脉硬化的发生风险亦显著增高［437］ 。因此，肥胖可能与其他风险因素共同加剧CVD的发生风险。
T1DM患者亦存在胰岛素抵抗，肥胖T1DM患者的胰岛素抵抗更为显著［438］ 。有证据表明，胰岛素抵抗与CACT1严重程度及心脏功能异常相关，是CVD事件的预测因子［439］ 。此外，长期的胰岛素强化治疗可导致T1DM患者的高胰岛素血症［440］ ，医源性高胰岛素血症在驱动T1DM胰岛素抵抗中占主导地位［441］ 。EDIC研究中发现，从第14年开始，较高的胰岛素剂量与一些传统 CVD 危险因素和CVD事件的恶化趋势密切相关。在危险因素中，男性体重指数（BMI）、脉率、TG和HDL⁃C与胰岛素剂量的相关性最强。然而，在对已知危险因素进行调整后则未观察到胰岛素剂量与心血管结局之间的相关性［442］ 。
二、治疗策略
中国近年T1DM发病呈低龄化趋势，而儿童期T1DM 发病越早，慢性并发症导致的死亡风险越大。血管并发症是T1DM患者的主要致死致残因素。对血管并发症的共同危险因素，如高血糖、血脂异常、高血压和不良的生活方式进行干预后，可降低T1DM患者死亡的相对风险。因此，T1DM患者血管并发症的基础治疗策略包括生活方式调整，体重控制，高血糖、高血压和血脂紊乱的调控等，将已知风险因素控制达标以降低致死致残风险。
（一）一般治疗
1.生活方式调整：随着肥胖、超重、高血压、高血脂及静坐等不良生活方式的流行，T1DM合并其他代谢紊乱的比例逐年增加。生活方式的调整与改善也应成为T1DM治疗的重要部分。休息对于维持能量平衡和保持身体健康至关重要。每晚6~9小时的睡眠可减少心血管代谢危险因素，缺乏睡眠会加重胰岛素抵抗、高血压、高血糖、血脂异常的情况，并增加炎性细胞因子的释放。建议所有的患者每晚保证7 h睡眠时间，特别是对于血压处于正常高值的患儿，应避免持续性精神紧张状态，并保证充足的睡眠［427］ 。
吸烟通过影响血糖、血脂和促进内皮功能障碍增加 T1DM 患者 CVD 风险［443］ 。成人及青少年T1DM均应严禁吸烟，对于吸烟者应尽早戒烟。暴露于吸烟环境的T1DM青少年CVD和临床危险因素的发生频率均高于不吸烟的青少年［444］ 。二手烟暴露同样会增加冠心病、卒中等心血管病风险。因此，T1DM儿童青少年应避免接触二手烟。
2.医学营养治疗：应维持合理体重，超重/肥胖者要减重，消瘦者要适当增重以恢复理想体重（具体参见第八章医学营养治疗）。改善生活方式是治疗的基础措施，尤其对于儿童患者，饮食治疗可能是最佳选择。饮食治疗的原则是在满足每日必需营养需要的基础上控制总能量、合理选择各营养要素构成比例，强调减少饱和脂肪酸、总脂肪及胆固醇的摄入。我国成人及儿童患者的饮食治疗可分别参照《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》［434］及《儿童青少年血脂异常防治专家共识》［445］ 。
3. 运动治疗：对于 T1DM 患者应关注体重变化。超重/肥胖患者应调整生活方式以减少过度的体重增加。T1DM的减重治疗以生活方式干预为主，包括医学营养治疗和运动治疗；儿童青少年患者需强调培养良好的生活习惯以达到控制体重的目的。对于超重/肥胖者，应至少减重 5%~10%。这些患者须充分接受相关教育，以减少减重过程中的低血糖风险。体育运动不仅有助于控制体重，还有助于控制血糖、血脂和血压，糖尿病患者需要将有氧运动和力量运动结合起来进行。T1DM患者每周应进行150 min以上的中等强度运动（具体参见第九章运动治疗）。
（二）血糖控制
1.改善高血糖：T1DM患者长期高血糖可引起蛋白质不可逆的非酶糖化、细胞氧化还原电位改变、氧化应激和炎症反应增加、内皮功能障碍和高凝状态，导致血管异常。糖化血红蛋白（HbA1c）是评估血糖控制的“金标准”，也是仅次于年龄的CVD发生的危险因素。HbA1c每增加 1%，T1DM 患者CVD的死亡率会相应增加52%。DCCT/EDIC研究30年数据显示，与常规治疗相比，早期以接近正常血糖为目标的强化治疗可将 CVD 的风险降低42%，主要心血管不良事件（非致命性心肌梗死、卒中 或 CVD 死 亡 ）的 风 险 可 降 低 57%［430］。DCCT/EDIC研究结果同时显示，随访30年T1DM患者微血管并发症的发生率与血糖水平呈正相关，HbA1c水平越低，微血管并发症发生率越低。强化血糖控制可使视网膜病变发生率降低76%，肾病发生率降低50%，神经病变发生率降低60%。在后期17 年间的 EDIC 研究中，该风险的降低仍得到维持［174］ 。
2.防治低血糖：T1DM患者是低血糖高发人群，低血糖可导致QT间期延长，引起T1DM患者急性心律失常，也可导致血小板功能异常、纤溶系统激活，引起内皮功能障碍，增加CVD风险。低血糖不仅与亚临床CVD事件相关，还对CVD风险有累积效应，且既往有严重低血糖病史的T1DM患者发生心血管事件后死亡风险亦增加。
3.减少血糖波动：血糖变异性是一种新的血管并发症发生的危险因素，血糖波动可能更容易导致糖尿病并发症的发生。长期血糖波动已被证实与T1DM患者的视网膜病变［446⁃448］ 、肾脏病变 ［448⁃449］ 和神经病变［449⁃450］ 相关。近年持续葡萄糖监测（CGM）技术使得测量日间和日内血糖变异性成为可能。短期血糖波动除直接增加低血糖的发生频率外［451］ ，仍可能参与T1DM患者糖尿病微血管和大血管并发症的发生发展［452⁃458］ 。葡萄糖在目标范围内时间（TIR）超过70%将有助于降低T1DM血管并发症的患病率和死亡率。TIR越小，DR和微量白蛋白尿发生率越高。TIR每降低10%，DR发生或进展的风险增加64%，微量白蛋白尿发生或进展的风险增加40%［162］ 。
具体血糖控制目标值参见第五章血糖控制目标。
（三）血压控制
1.儿童青少年T1DM的高血压治疗：儿童及青少年T1DM患者的高血压治疗目标是将血压控制在同年龄、性别和身高人群血压的P 90 以下［427］ ，以减少对靶器官的损害，降低成年后高血压及远期CVD发病风险［459］ 。对于正常高值血压的患儿，应给予生活方式干预，包括控制体重、控制膳食盐和调整膳食结构、适当增加锻炼、避免持续性精神紧张状态和保证足够睡眠时间。经生活方式干预3~6个月，如血压仍未达标，应联合降压药物治疗。降压药物从小剂量、单一用药开始，每2~4周根据血压水平逐步增加药物剂量直至血压达标。如单一药物已达最高耐受剂量或血压控制仍未达标，需联合用药［459］ 。
儿童青少年 T1DM患者的降压药物选择尚缺乏以心血管事件为终点的循证依据。有研究结果提示，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）可改善血管内皮功能，对DKD及DR有潜在获益［460］ 。因此，目前国际上均推荐T1DM患儿首选ACEI或ARB类降压药物［61，461］ ；单药控制不佳时，可联合长效钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂。
目前，我国经国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准的儿童降压药品种有限 ，包 括 ：（1）ACEI/ARB 类降压药：仅卡托普利和氯沙坦获批，亦是经常使用的儿童降压药；（2）利尿剂：获批的包括氨苯蝶啶、氯噻酮、氢氯噻嗪、呋塞米；（3）二氢吡啶类钙通道阻滞剂：仅氨氯地平获批；（4）肾上腺素能受体阻滞剂：获批的包括普萘洛尔、阿替洛尔及哌唑嗪。
2.成人T1DM的高血压治疗：成人T1DM患者的血压水平>120/80 mmHg即采取生活方式干预，血压≥140/90 mmHg可开始降压药物治疗。目前尚无高质量数据来指导T1DM的血压目标，但其他人群的随机对照试验（RCT）已证明，将血压降至<140/90 mmHg可减少心血管事件和微血管并发症 的 发 生 率［427］ 。血压控制目标应个体化，但<140/90 mmHg的目标适用于CVD风险较低的人群（10年风险<15%）。对于 CVD 风险较高或有微血管并发症迹象（尤其是肾病）的患者，建议将目标值降低至<130/80 mmHg。而老年或伴严重CVD的T1DM患者，宜采取更宽松的降压目标值140/90 mmHg［462］ 。
对于血压≥140/90 mmHg的患者，应在生活方式干预基础上考虑降压药物治疗［427］ 。降压药物中，首选ACEI或ARB类药物［463］ ；如需联合用药，应以ACEI或ARB为基础，联合二氢吡啶类钙通道阻滞剂、小剂量利尿剂或选择性β受体阻滞剂。合并高尿酸血症的患者慎用利尿剂；反复低血糖发作者，慎用β受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。此外，育龄期患者需告知ACEI/ARB制剂对胎儿的潜在危害，建议服药期间采取必要的避孕措施。由于糖尿病患者易存在夜间血压升高，可在24 h动态血压评估的基础上指导及调整药物使用，必要时可考虑睡前服药；优选长效制剂有效平稳控制24 h血压（包括夜间血压与晨峰血压），以减少血压昼夜波动，预防心脑血管病事件发生。
（四）血脂控制
1.儿童青少年T1DM的调脂治疗：儿童青少年T1DM 患 者 的 理 想 降 脂 目 标 为 LDL⁃C<2.6 mmol/L［464］ 。参考我国《儿童青少年血脂异常防治专家共识》［444］ 及国外儿童青少年 T1DM 诊治指南［464］ ，推荐≥10岁的T1DM患儿经生活方式干预6~12 月，LDL⁃C 水平仍≥4.1 mmol/L，同时存在≥1 个CVD风险因素（包括ASCVD家族史、高血压、肥胖、慢性肾脏病（CKD）≥3期、吸烟），可考虑加用他汀类药物。治疗应从最低剂量开始，定期复查、监测肝功能及肌酸激酶，逐渐加量至耐受剂量。
2.成人T1DM的调脂治疗：研究显示，在无CVD病史的T1DM患者中，降脂治疗可使CVD和死亡的风险降低。美国糖尿病学会（ADA）建议对合并高危因素的T1DM患者采取与2型糖尿病（T2DM）患者相似的他汀类药物治疗策略。成人T1DM患者依据ASCVD危险高低将LDL⁃C降至目标值。成人T1DM且已发生CVD者，应予他汀类药物降脂治疗，控制LDL⁃C<1.8 mmol/L。对于≥40 岁、无 CVD 病史的T1DM患者，如伴有其他CVD风险因素，应予他汀类药物进行一级预防治疗，控制 LDL⁃C<2.6 mmol/L［465］ 。<40岁的成人T1DM患者是否起始他汀类药物的一级预防治疗，应综合病情、权衡风险与获益后酌情使用［465］ 。对于年龄在20~39岁的患者，有额外的ASCVD危险因素，或估计10年心血管风险超过10%时也应考虑使用中等强度他汀治疗。
除他汀类药物外，新型降胆固醇药物如依折麦布、前蛋白转化酶枯草溶菌素9/kexin9型（PCSK9）抑制剂在糖尿病患者中的应用亦逐渐受到关注。有研究显示，依折麦布或PCSK9抑制剂均可显著降低T1DM患者的LDL⁃C水平，然而其对CVD防治的获益仍有待进一步研究明确［466］ 。除积极干预胆固醇外，还需关注其他血脂异常。TG亦是 T1DM 患者CVD的独立危险因素。当血清TG≥1.7 mmol/L，首先应积极控制血糖及进行生活方式干预；对于严重高TG血症患者（空腹TG≥5.7 mmol/L），为避免发生急性胰腺炎，则需考虑使用贝特类或烟酸等降低TG的药物。
（五）体重管理
对于T1DM患者应关注体重变化，严重超重或肥胖患者应调整生活方式以减少过度的体重增加。儿童期BMI≥同年龄与性别参考人群的P95 为肥胖，P85≤BMI<P95定义为超重。成人BMI≥28 kg/m2为肥胖，24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2定义为超重。T1DM 的减重治疗以生活方式干预为主，包括医学营养治疗和运动治疗（详见第八章和第九章）；儿童青少年患者需强调培养良好的生活习惯以达到控制体重的目的。这些患者必须充分接受关于血糖监测、胰岛素剂量调整、饮食、运动等方面的教育，以降低在控制体重过程中的低血糖风险。减重药物或兼具减重效应的降糖药物在T1DM患者中的应用仍缺乏依据。
（六）抗血小板治疗
阿司匹林对心血管事件二级预防的有效性已被证实，可显著降低ASCVD患者的CVD发病和死亡风险。对于合并ASCVD的T1DM患者需应用阿司匹林（75~150 mg/d）作为二级预防，同时注意评估出血风险。氯吡格雷可作为阿司匹林过敏时的替代药物。不推荐21岁以下T1DM患者应用阿司匹林；对于 50 岁以下且不合并其他风险因素的T1DM患者，不推荐应用阿司匹林，因其有限获益可能会被出血风险抵消。对于≥50岁且合并至少1项CVD风险因素的T1DM患者，应权衡获益与出血风险，并与患者充分沟通后具体判断［465］ 。T1DM会增加子痫前期的风险，建议有高危因素的患者，在妊娠 12~16 周，开始服用低剂量阿司匹林（60~150 mg/d），以降低子痫前期的风险［467⁃468］ 。
儿童青少年及成人 T1DM血管并发症主要危险因素的筛查、控制目标和治疗参照表27。
一、概述及流行病学
DR 是糖尿病微血管病变中的严重并发症之一，目前已成为成年人致盲的主要原因。相较于T2DM，T1DM患者DR的发生率更高［469］ 。欧美人群35.7%~56.3%的T1DM患有DR，其中非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）占22.44%~25.3%，增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）占1.59%~10.4%，糖尿病性黄斑水肿（DME）占 1.4%~4.2%［469］ 。T1DM 患者病程5年内DR发生率为49%~67.1%，DME的25年累积发病率为29%［469⁃470］ 。目前尚缺乏国人T1DM并发症的大型流行病学调查研究。综合各地区流行病学调查研究结果，我国总体糖尿病人群中DR患病率为 18.0%~24.7%［471⁃472］ 。大部分T1DM 患者最终都会合并NPDR，而少数患者会并发危及视力的PDR或 DME。临床工作中，内分泌科医师需在有经验的眼科医师配合下，积极筛查和诊治DR，并告知患者定期在眼科检查。
二、诊断分级
目前临床工作中，应用较多的是2002年悉尼国际眼科会议制定的DR分级标准（表28）和DME分级标准（表29）［419］ 。DR依据散瞳下眼底检查可观察到的指标来分级。对视网膜增厚程度须行三维检查，在散瞳下裂隙灯活体显微镜检查或行眼底立体照相。
三、筛查及随诊
1.筛查：推荐病程3~5年的T1DM患者，在年龄10岁或青春期开始后（以较早者为准）进行DR初次筛查；成人T1DM患者在病程5年内需行DR初次筛查［61，473］ 。首次筛查后，建议每年复查1次。如果多次年度眼科检查没有出现DR的证据，且血糖控制较好，可以每2~4年筛查1次［474］ 。一旦出现DR，应至少每年复查1次。如果DR正在进展或已经威胁视力，则需要检查的更频繁［475⁃478］ 。妊娠和准备怀孕的妇女均应向眼科医师或专业人士咨询DR进展风险。建议孕期每3个月及产后1年均行DR的评估［479⁃480］ 。上述情况若伴有DR的危险因素，随访间隔时间需缩短，若发现已合并DR者，则按DR的要求进行眼科检查，且同时需告知患者和其监护人患儿应避免剧烈运动，否则容易引起眼底出血，加重视网膜病变。
2. 随诊：（1）常规指标：如血糖（含HbA1c）、血脂、血压、体重、肾功能、糖尿病病程及用药史等；（2）眼部指标：如视力、眼压、房角、眼底等。
四、治疗
1.基本治疗策略：参照本章第1节血管并发症的危险因素及治疗策略。
2.眼病特殊治疗：（1）改善视网膜微循环治疗：常用药物如羟苯磺酸钙、胰激肽原酶、递法明、己酮可可碱、前列腺素E、小剂量阿司匹林等抗凝、促纤溶及抗血小板聚集药物等。（2）眼部局部治疗：包括激光光凝治疗、玻璃体内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）、冷凝治疗、玻璃体切割等。较其他疗法，激光治疗和玻璃体内注射抗VEGF药物（雷尼珠单抗、阿福利西普、贝伐珠单抗）是治疗DR更有效的治疗方法，可以降低 DR 失明率。DME 采用抗VEGF 治疗效果优于激光治疗，但儿童资料缺乏［171］ 。对于持续性玻璃体出血、牵引性视网膜脱离或广泛纤维化的患者，可考虑手术治疗（如玻璃体切除术）［481］ 。具体参照眼科医师的建议。
基于 DR 国际临床分级的治疗原则建议见表30。
妊娠期患者视网膜病变的治疗与非妊娠期患者大体相同。如果需要，激光治疗和玻璃体手术均可在妊娠期安全进行，具体需转诊眼科医师［483］ 。
一、概述及流行病学
DKD 是指由糖尿病所致的 CKD，现已成为CKD和终末期肾病（ESRD）的主要原因。T1DM中DKD 患病率约 50%，甚至可能超过 70%［484］ 。DKD早期常表现为无症状而仅有微量白蛋白尿，T1DM患者的微量白蛋白尿和蛋白尿的年发病率约为2%~3%，随着病程进展可出现大量白蛋白尿并伴有肾小球滤过率（GFR）降低、血肌酐进行性升高及血压增高等症状，最终发展为ESRD，需要透析或肾移植治疗。ESRD 的年发病率为 0.04%~1.8%，是T1DM患者死亡的主要原因［475，485］ 。同时，T1DM患者的肾脏疾病与发生CVD和死亡的风险增加密切相关［486］ 。因此，在早期筛查并采取积极的干预措施，能够有效延缓病情进展，改善预后。
二、筛查
DKD在青春期前的儿童和病程只有1~2年的儿童中很少有报道，T1DM患者一般病程超过5年才会发生DKD［487］ 。由于我国儿童糖尿病患者并发症发生相对较早，因此推荐病程3~5年的T1DM患者，在年龄10岁或青春期开始后（以较早者为准）应进行尿白蛋白初次筛查；成人T1DM患者在病程5年时，进行尿白蛋白、GFR初次筛查，以后每年都应对尿白蛋白和GFR进行评估［61，473］ 。
三、诊断
糖尿病患者其病史与尿蛋白、肾功能变化存在因果关系，并排除其他原发性、继发性肾小球疾病与系统性疾病，符合以下情况之一者，可临床诊断DKD［488］ 。
1.随机尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g或尿白蛋白排泄率（UAER）≥30 mg/24 h，且在 3~6个月内重复检查UACR或UAER，3次中有2次达到或超过临界值；排除感染等其他干扰因素。
2. 估 算 的 肾 小 球 滤 过 率 （eGFR） <60 ml·min⁻¹ ·（1.73 m²）⁻¹达3个月以上。
3.肾活检符合DKD的病理改变。
DKD 的诊断通常是基于存在蛋白尿和（或）eGFR 降低，而没有其他原因导致的肾损害［489］ 。T1DM患者DKD的诊断仍以病理检查为金标准，临床表现并非诊断的必备条件。诊断DKD时需排除非糖尿病肾病，如不伴视网膜病变、尿沉渣活跃（含红细胞、白细胞或细胞管型）、顽固性高血压、蛋白尿进展快、血尿、eGFR快速降低和存在全身性疾病等特点的肾病。难以鉴别时，应转诊至肾病专科，可考虑行肾脏穿刺病理检查明确诊断，但不推荐常规行肾脏穿刺活检。
DKD 诊断确定后，应根据 eGFR 进一步判断CKD 严重程度。改善全球肾脏病结局工作组（KDIGO）建议，联合 CKD 分期和白蛋白尿分期评估DKD的进展风险及复查频率（表31）［419，490］ 。
四、治疗
治疗要点包括：生活方式的改变、控制血糖、血压、蛋白尿，纠正血脂紊乱、必要时进行透析和肾移植治疗等。基本治疗策略参照本章第1节血管并发症的危险因素及治疗策略。还需针对DKD进行特殊治疗。
1.生活方式的改变：对于非透析DKD患者，膳食蛋白质的摄入量约每日0.8 g/kg；对于透析患者，可予以稍高水平的膳食蛋白质摄入［491⁃492］ 。此外，对于eGFR降低的患者，尿钠和尿钾的排泄可能会受损，饮食上适当限制膳食钠（<2.3 g/d，约相当于6.0 g氯化钠的钠含量）有助于降低心血管风险，但钠摄入量过低也会增加T1DM患者ESRD的发生和死亡风险；适当限制膳食钾的摄入有助于控制血清钾浓度［493⁃495］ 。
2.控制血糖：T1DM患者强化糖尿病治疗可降低微量白蛋白尿、大量白蛋白尿，减少eGFR下降及需要肾脏替代治疗的风险［496］ 。胰岛素治疗是控制T1DM血糖的基本手段。研究显示，部分二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP⁃4i）联合胰岛素治疗T1DM时，除降糖作用外可能还有改善尿蛋白排泄方面的保护作用，这对改善肾脏预后有重要意义［497］ 。多项研究 结 果 已 证 明 ，胰 高 糖 素 样 肽⁃1 受 体 激 动 剂（GLP⁃1RA）在T2DM患者中对心血管、肾脏预后有益，但目前在T1DM人群作为胰岛素辅助药物应用的证据尚不充分，未来需要进一步扩大研究，以验证其在T1DM患者中的心肾益处［498⁃499］ 。钠⁃葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）如索格列净、达格列净对T1DM患者蛋白尿和（或）eGFR的下降有积极影响［500⁃501］ 。使用该药时应注意监测血酮及肌酐。eGFR<30 ml·min ⁻ ¹·（1.73 m²）⁻ ¹ 和（或）血 酮 ≥0.6 mmol/L的患者，则应避免应用SGLT2i［502］ 。
3.控制血压：ACEI或ARB类药物是糖尿病伴高血压且UACR>300 mg/g 和（ 或） eGFR<60 ml·min-1·（1.73 m²）-1患者的首选降压药物，但由于该类药物可导致短期eGFR下降，在开始使用这些药物之前或增加剂量后1~2周内应检测血清肌酐和血钾浓度。不推荐在血肌酐>3 mg/dl的肾病患者应用肾素血管紧张素系统抑制剂［503］。大多数的成人非妊娠期T1DM 患者血压应控制在140/90 mmHg以下；如24 h尿蛋白≥1 g/d，则血压控制标准为<125/75 mmHg［504］。
4.控制蛋白尿：糖尿病患者蛋白尿减少的程度与CKD进展的减缓程度以及心血管事件发生率的降低之间存在密切关系［505］ 。除有效的降压降糖外，对于微量白蛋白尿（30~299 mg/g）的患者，ACEI还能限制微量白蛋白尿进展为大量白蛋白尿并增加微量白蛋白尿转阴的几率［506］ 。但对于血压正常、UACR<30 mg/g和eGFR正常的患者，不建议使用ACEI或ARB类药物来预防DKD［507⁃508］ 。盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）螺内酯和依普利酮与ACEI/ARB联用可显著降低蛋白尿，并对难治性高血压有效，可能还具有额外的心血管益处，但可能增加高钾血症风险［509］ 。目前，非奈利酮已被证实是可为T2DM合并CKD患者带来肾脏和心血管获益的第3代MRA类药物，ADA已推荐使用非奈利酮治疗T2DM合并CKD患者［510⁃511］ 。非奈利酮是治疗 DKD 的新方法，但该药在 T1DM 合并 CKD 患者中的疗效缺乏循证证据支持，未来需进行更多的研究证实。
5. 透析或移植治疗 ：当 eGFR<30 ml·min⁻¹ ·（1.73 m²）⁻¹时应向肾病专科转诊，延迟透析治疗［512］。如eGFR降至15~20 ml·min⁻¹ ·（1.73 m²）⁻¹或血肌酐水平超过442 μmol/L时应积极准备透析治疗。透析方式包括腹膜透析和血液透析，无论是何种透析方式，终末期DKD的透析时机应稍早于非糖尿病的慢性肾功能衰竭。有条件的T1DM患者可行肾移植或胰⁃肾联合移植，单纯肾移植的缺点是不能防止DKD的再发生，也不能使其他糖尿病并发症和合并症有所改善。
一、概述及流行病学
糖尿病神经病变中最常见的是远端对称性多发性神经病变（DSPN），其次为自主神经病变。欧美国家T1DM患者的DSPN患病率约为10%~41%，心 血 管 自 主 神 经 病 变（CAN）患 病 率 为 5%~45%［513⁃515］ 。我国大规模调查结果显示，中国人群T1DM和T2DM患者的CAN患病率分别为61.6%和62.6%［516］ 。病程超过10年的患者糖尿病神经病变发病率增至40%~50%，在吸烟、年龄超过40岁及血糖控制差的 T1DM 患者中，神经病变的患病率更高。
二、筛查、分型及诊断
1.糖尿病神经病变的筛查：病程5年的T1DM患者，在年龄>10岁或青春期开始后（以较早者为准）应进行初次糖尿病周围神经病变评估，随后至少每年筛查1次［61，473⁃474，483］ 。
2.分型及表现：糖尿病神经病变的分型及表现见表32［419，517］ 。
3.糖尿病神经病变的诊断：弥漫性神经病变是在确诊糖尿病时或而后出现的神经病变，主要根据临床症状和体征诊断。临床诊断有疑问时，可以行神经传导功能检查等。
（1）DSPN的诊断流程见图9。
图9 远端对称性多发性神经病变诊断流程图
（2）自主神经病变：主要根据临床症状和体征诊断，临床诊断有疑问时，可以做相关检查明确。糖尿病自主神经病变诊断示意图见图10。
图10 糖尿病自主神经病变诊断示意图
（3）单神经病变：诊断依据患者病史、症状及神经传导检查（如肌电图、感觉阈值电位检查等）。
（4）神经根或神经丛病变：诊断依据患者病史、症状及神经传导检查（如肌电图、感觉阈值电位检查等）。
三、治疗
基本治疗策略参照本章第1节血管并发症的危险因素及治疗策略。
针对神经病变的特殊治疗如下。
1.糖尿病神经损伤的修复治疗：神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复过程较为漫长。主要通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复。营养神经药物甲钴胺、抗氧化应激药物α⁃硫辛酸和抑制醛糖还原酶活性药物依帕司他等可在一定程度改善糖尿病周围神经病变的症状和体征［519⁃520］ 。
2.疼痛的治疗：对于有灼痛、电击样痛、锐痛等的痛性糖尿病周围神经病变，可以给予心理上的安慰和药物治疗，建议使用普瑞巴林、度洛西汀或加巴喷丁作为糖尿病神经性疼痛的初始药物治疗。三环类抗抑郁药物如卡马西平、阿米替林等，也可有效减轻糖尿病神经性疼痛，但其有较高的严重不良反应风险，故需谨慎使用［521⁃524］ 。阿片类药物（他喷他多和曲马多）虽有显著的减轻疼痛效果，但同时有较高的成瘾性和其他并发症风险［521］ 。此外，针灸、电刺激等非药物治疗对缓解患者的疼痛症状也有一定效果［525⁃526］ 。
3.自主神经病变引起的多系统症状的治疗：对于自主神经病变引起的心血管系统、泌尿生殖系统和胃肠道系统症状，可根据情况选择治疗方案。严重的CAN主要表现为体位性低血压，可先通过多饮水、少食多餐、适当锻炼、纠正贫血、穿着压力衣物等改善症状；无效则予以药物治疗，如米多君、屈昔多巴等均可改善体位性低血压［527⁃528］ 。胃轻瘫患者需注意少食多餐的低脂饮食计划，未起效时可使用胃复安、多潘立酮和红霉素等药物干预，但红霉素仅对短期使用有效［493，529⁃530］ ，对顽固性胃轻瘫患者，还可考虑手术植入设备进行胃电刺激［531］ ；勃起功能障碍的患者可选择体内或尿道应用前列腺素、口服磷酸二酯酶5型抑制剂或阴茎假体植入等治疗。这些干预措施虽不能改变疾病的潜在发展进程，但可能在提高患者生活质量方面有一定作用。
第5节 糖尿病足
一、概述及流行病学
糖尿病足（DF）是指糖尿病患者踝关节以下的皮肤及其深层组织破坏，常合并感染、下肢神经病变和（或）下肢不同程度的动脉闭塞症，严重者累及肌肉和骨组织［532］ 。糖尿病患者下肢动脉病变通常是指下肢动脉粥样硬化性病变（LEAD）。糖尿病足溃疡（DFU）是 DF 最常见的表现。T1DM 患者 DF 患病率为 4.53%［533］。欧洲糖尿病前瞻性并发症研究（EURODIAB）显示，47.5% 的 DF 患者存在 LEAD，合并 LEAD者溃疡愈合率明显低于无LEAD者，且合并感染是溃疡不愈合和大截肢的预测因素［534］ 。T1DM患者的下肢截肢率高于 T2DM［535］ 。接受过至少 1 次踝下截肢的T1DM患者中，随访5年的死亡率为29%［536］ 。因此，规范DF的预防及治疗，对延缓疾病不良预后十分重要。
二、筛查、诊断与分级
1.T1DM 患者 DF 的筛查：青春期开始或年龄10岁（以较早者为准）的青少年T1DM患者，患病≥5年时，应考虑每年进行全面的足部检查［61，474］ 。
2.T1DM 患者 DF的诊断［537］ ：（1）达到 T1DM 的诊断标准。（2）具备DF的特点：①既往有溃疡、截肢和持续治疗（包括血管重建史）的病史；②下肢远端神经异常；③不同程度周围血管病变；④足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏；其中，感染诊断应根据临床表现而非细菌培养结果；感染严重程度，应在胼胝和坏死组织去除后，根据创面范围和深度以及全身情况来评价。（3）排除其他原发或继发性足部疾病。
DF的分级评估，目前应用较广泛的是Wagner分级（表33）［419，538］ 和WIFI分级（表34，35）［419，538］ 。
DF强调“预防重于治疗”。评估其相关危险因素，包括长病程、男性、年龄>60岁、高 HbA1c 、CVD病史、大量蛋白尿、视力下降、晚期DR、振动感下降或缺失、存在患者报告的神经病变症状以及没有足脉冲［539⁃540］ 。
三、治疗
基本治疗策略参照本章第1节血管并发症的危险因素及治疗策略。
针对DF的特殊治疗如下。
1.溃疡性质的识别和治疗：糖尿病患者可能有无症状的神经病变、外周动脉疾病（PAD）、溃疡前病变等，所以没有足部症状并不能排除足部疾病［541］ 。早期识别相关危险因素，对症处理，能延缓DF 的发生。相应足部评估检查内容包括皮肤视诊、血管评估、神经评估（表36）［419］ 。
足溃疡治疗之前，首先要评估溃疡性质［542］ 。神经性溃疡常见于反复受压部位，减压是治疗的重点，如选择合适的鞋袜，必要时使用减压装置辅助，如全接触石膏［542］ 。缺血性溃疡多见于足背外侧、足趾尖部或足跟部，此型溃疡要重视判断是否合并LEAD导致的下肢缺血的发生。
2. 糖尿病 LEAD 的治疗：以预防为主（表37）［537］ 。
3.糖尿病足感染（DFI）的处理：轻度DFI者，可以门诊采用口服抗菌药物、减压和伤口护理的方式治疗。对于局限性的浅表溃疡，可先对溃疡进行彻底的清创，并在细菌培养和药敏试验结果未出来之前，根据感染的严重程度、先前抗菌药物治疗效果及感染创面特征等因素经验性地选择抗生素治疗。大部分中度和重度感染者需选择针对需氧革兰阳性菌和（或）阴性菌和（或）厌氧菌的药物，特别是慢性或既往治疗过的足溃疡，常合并混合细菌感染，若合并厌氧菌感染时，可进行适当的清创、引流及减压治疗［545］ 。对于未合并骨髓炎的足溃疡感染，抗生素治疗疗程1~2周；合并骨髓炎的感染，抗生素治疗疗程至少4~6周［545］ 。对于严重缺血的轻度足感染和合并缺血的中、重度感染患者需要进一步延长使用1~2周，可增加溃疡的愈合率，减少复发率，降低截肢率与死亡率［546］ 。
出现在不常分布部位、具有不典型外观或对常规治疗反应不佳（超过6周时）DFI需要进行鉴别诊断，如动脉高压性溃疡、动静脉混合性溃疡、非过度角化溃疡及脂质渐进性坏死性溃疡和癌性溃疡等［537］ 。
4.DF的外科治疗：重度感染者，深部组织的感染对单用抗菌药物无效，须紧急手术治疗，包括气性坏疽、骨筋膜室综合征或局部感染伴有大疱等［545］ 。对于存在软组织结构破坏、创面有骨碎片和（或）明显的抗菌药物治疗无反应的患者，需要行择期手术［547⁃548］ 。截肢是 DF治疗的终末手段。对年龄越大，病程越长，足溃疡久治不愈、足畸形以及有血管重建手术史、全身状况差的DF患者，可根据患者情况行截肢手术［549］ 。
5.其他治疗：保持创面的适度湿润有利于上皮生长。可选用水胶体、水凝胶、藻酸盐、泡沫敷料等保湿敷料［550］ 。负压创面疗法可刺激肉芽组织生长，但应在创面血供充足、创面清理干净的情况下使用［551］ 。DFU 仍无改善（面积缩小<50%）可选择高压氧、细胞生长因子和生物工程皮肤替代物等治疗辅助［537］ 。
6.影响治疗的其他因素：除了系统的评估溃疡发生风险和对伤口进行严格的护理外，ESRD、水肿、营养不良、代谢控制不良或社会心理问题也是影响伤口愈合的相关因素，所以对糖尿病合并症的处理也很重要。此外，良好的控制血糖、降压、调脂和抗血小板治疗，也有助于减少高危患者足溃疡的发生，降低截肢率。对周围动脉病变、足部畸形、足溃疡病史及截肢史患者需要密切随访、及早干预，如积极治疗糖尿病性下肢动脉病变等。对于已治愈的足溃疡及其高危患者，可穿着具有减压效果的特制治疗鞋来预防足溃疡的再次发生。
第6节 大血管并发症
一、概述及流行病学
糖尿病大血管并发症比微血管并发症对患者死亡率的影响更大［552⁃553］ 。大血管并发症包括CVD、脑血管疾病及PAD，而CVD又是 T1DM（44%）和 T2DM（52%）的主要死亡原因 ，包括ASCVD 和心力衰竭，其中 ASCVD 包括冠心病、脑血管疾病和 PAD［554］ 。大多数 T1DM 发病较早，而CVD出现得较晚。在欧美人群中，CVD的发病率为5.83%~14%［174，555⁃556］ 。根据亚洲及欧美国家统计数据，虽然在过去的几十年CVD的发生和死亡率呈下降趋势［553］ ，然而与非糖尿病对照组相比，T1DM患者的心血管死亡风险仍然高4.2倍［423，553］ 。因此，对T1DM患者大血管并发症危险因素的识别和早期管理需要更多的关注。
二、筛查
1.基本危险因素和筛查：见本章第1节血管并发症的危险因素及治疗策略。
2.CVD风险评估：在成人T1DM患者确诊时及以后，至少应每年评估CVD的风险因素，包括详细询问病史、每年全面健康体检、每隔1~2年做静息心电图（ECG），但目前尚无统一筛查糖尿病大血管病变的标准。临床评估除评估 CVD 的危险因素外，需完善相关病史询问，如吸烟史、肾脏损害（尿UAER等）病史、CVD家族史、CVD史（如心房颤动、短暂性脑缺血发作、卒中、跛行或PAD等）、新发的心脏病症状（包括典型或非典型的胸痛、排除其他疾病原因后的活动时气促等，若具上述症状的任1种或行ECG检查发现异常者，可以行运动试验以明确诊断）［557］ 。以往多采用中国缺血性CVD风险评估模型和 Framingham 风险评估模型评估 10 年CVD风险，但并未在糖尿病患者特别是T1DM人群中进行验证。
2019年欧洲心脏病学会与欧洲糖尿病研究协会联合发布了糖尿病、糖尿病前期合并心血管病指南［558］ ，推荐对糖尿病患者进行心血管风险分层（表38），为糖尿病及糖尿病前期的患者提供CVD的预防和管理指导。
有研究者在 2016 年建立了 CVD 预测模型ST1RE（Steno type 1 risk engine），通过患者年龄、性别、糖尿病病程、收缩压、LDL⁃C、HbA1c 、蛋白尿、eGFR、吸烟及运动情况，评估10年首次致命或非致命性CVD风险［559］ 。该模型的有效性已在多个研究的T1DM患者人群中得到验证［559⁃561］ 。但是2019年欧洲心脏病学会与欧洲糖尿病研究协会指南推荐的糖尿病患者CVD风险分层与ST1RE模型预测的10年CVD风险在无CVD年轻T1DM患者中的一致性较差，而在年龄≥50岁的患者中，指南的心血管风险分层相比之下准确性更高［562］ 。
T1DM 患者进行心血管风险评估具有重要临床意义，因为需针对心血管风险分层实施不同的危险因素的治疗策略。对于无症状的T1DM患者，应严格控制CVD相关危险因素（详见本章第1节血管并发症的危险因素及治疗策略）以改善预后［557］ 。对风险较高的患者实施更积极的治疗策略，对风险较低的患者实施中等强度的治疗。在T1DM患者中进行准确的心血管风险评估，对每位患者最大化疗效和最小化医疗成本至关重要。
CVD在T1DM合并妊娠的患者中并不常见，但孕产妇合并CVD死亡率会显著增加。对于合并CVD高危因素的T1DM 患者，孕前需进行ECG和（或）超声心动图的检查，并听取心内科医师建议［563］ 。
三、随访
T1DM 大血管并发症一旦诊断，须个体化随访、监测。特殊的治疗启动后，需要更频繁地检查并发症，加强血糖、血压、血脂等危险因素的监控和抗血小板治疗。应至少每年检查 1 次血脂，包括LDL⁃C、TC、TG及HDL⁃C。
四、治疗
1.基本治疗：见本章第1节血管并发症的危险因素及治疗策略。
2. 针对糖尿病心血管并发症的特殊治疗：GLP⁃1RA和SGLT2i是近年来备受关注的两大类降糖药物，随着相关研究的深入，发现它们不只是控制血糖、减轻体重、改善血压和血脂代谢，还通过一系列的大型RCT研究证实了其对T2DM患者心血管的保护作用［564⁃576］ 。目前国内外糖尿病各大指南对于T2DM合并ASCVD或心血管风险极高危的患者，建议优先联合具有心血管获益证据的GLP⁃1RA或SGLT2i；而T2DM合并心力衰竭患者则建议优先联合 SGLT2i。目前此 2 类药物暂未在 T1DM 患者中开展心血管结局研究，但鉴于其和T2DM共同的心血管危险因素，值得进一步积累相关临床经验（取得患者知情同意后）和未来开展RCT研究证实。
第十五章 临床管理流程与治疗路径
要点提示：
1.应建立多学科团队对1型糖尿病（T1DM）患者进行综合管理（A）
2. 参与 T1DM 管理的医护人员应接受关于T1DM教育的培训（C）
3. 以患者为中心，根据患者年龄、血糖控制情况、自我管理能力、并发症情况、合并症情况以及心理情况制定个体化的治疗及随访方案（C）
第1节 首诊管理
一、临床管理团队的构成
多学科综合管理有助于1型糖尿病（T1DM）患者血糖的控制及达标［577⁃579］ 。一旦被诊断为T1DM或分型不确定不能排除T1DM的患者，建议予以胰岛素治疗，并尽早到具有T1DM多学科管理团队的医疗机构明确分型，进行基本评估以及给予恰当的治疗方案［180］ 。多学科管理团队应包括熟悉T1DM综合管理的糖尿病专科医师，对于儿童患者而言需要具备熟悉糖尿病管理的儿科医师，以及至少1名T1DM教育师、营养（医）师、运动康复师和心理咨询（医）师。参与T1DM管理的医护人员应接受关于T1DM教育的培训。多学科团队人员构成及主要工作职责见表39。
二、首诊流程
对于明确诊断T1DM或疑诊T1DM的患者，应尽早转诊至具有T1DM多学科管理团队的医疗机构进行首诊评估及制定系统的管理方案。首诊评估应包含以下内容［385］ ，T1DM管理的推荐首诊流程见图11。
图11 1型糖尿病管理的推荐首诊流程图
1.明确分型诊断：详细询问患者起病年龄、发病诱因、起病时特点以及家族史等情况，结合胰岛功能、胰岛自身抗体等检查，明确患者糖尿病分型。对于抗体阴性以及有明显家族史的患者，需要特别注意排查单基因糖尿病或继发性糖尿病。
2.了解人口学情况及生活习惯：了解患者学习或工作状态，患者或监护人婚姻状态，民族和家庭饮食习惯，以及患者吸烟、饮酒、运动等生活习惯，有利于为患者及家庭制定合适的个体化管理方案。
3.评价胰岛功能：建议用混合餐评价胰岛功能（空腹及刺激后2 h）。对于分型尚未完全明确的患者，胰岛功能为分型依据之一；对于明确诊断T1DM 的患者，评价胰岛功能可协助评判“蜜月期”。可根据患者胰岛功能、血糖及代谢情况为患者制定合理的用药方案。
4.评估血糖及代谢控制情况：详细了解患者血糖谱、血糖波动情况，对于已进行持续葡萄糖监测的患者，分析动态血糖报告，必要时测定血酮。对于儿童患者应评估生长发育情况。对患者进行高、低血糖教育，制定/修改个体化降糖方案。针对血压、血脂等心血管疾病危险因素，进行心血管疾病预防。
5.评估急性并发症：评估有无高血糖急性并发症和低血糖风险，详细了解低血糖发生频率、低血糖处理方式，有无严重低血糖发生。
6.筛查慢性并发症：对于新发 T1DM 患者，慢性并发症评估一般在病程3年以上进行；不反对在新诊断时进行视力、眼底及尿蛋白检查，以排查眼科及肾脏相关基础疾病。对于既往以2型糖尿病（T2DM）治疗的新诊断成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）或青少年隐匿性自身免疫糖尿病（LADY）患者，首诊时即应筛查慢性并发症情况。
7.筛查其他自身免疫疾病：T1DM易与其他自身免疫性疾病合并存在，特别是自身免疫性甲状腺疾病（AITD）和乳糜泻。在首诊时应注意询问、检查是否存在AITD、乳糜泻、自身免疫性胃炎（AIG）、白癜风、肾上腺皮质功能减退等疾病的临床表现，并建议常规筛查甲状腺功能及甲状腺相关抗体。
8.自我管理水平评估：在首诊时应对患者或监护人进行T1DM自我管理能力问卷评估，有利于有针对性对患者和（或）监护人进行自我管理教育与支持，提供合适的教育与支持方式，包括结构化教育（SEP）、小组教育以及匹配恰当的教育资源。
9.营养评估：首诊时建议由营养（医）师对所有患者进行营养状态评估，体成分测定，并且进行膳食调查。
10.运动评估：首诊时，由糖尿病专科医师对患者进行体格检查，明确是否存在脊柱侧弯、扁平足、下肢感觉减退等情况，并对患者进行30 s下蹲试验初步评价心功能。对于存在脊柱侧弯、扁平足、足部感觉减退，或心功能指数>10，或有特殊运动需求，从事高强度、高频率运动相关工作的患者，转诊至运动医学专科。
11.心理状态以及应对情况的评估：由患者和（或）监护人填写相关量表，进行抑郁、焦虑筛查，评估生活质量等状态。对于量表评分阳性或有心理咨询需求的患者或监护人，转诊至心理专科。
第2节 随访管理
根据患者血糖控制情况、自我管理能力、并发症情况、合并症情况、心理情况以及胰岛功能制定个体化的治疗及随访方案。推荐随访内容及频率见表 40。一般情况下，病程在 1 年内的患者，每3个月随访1次，持续1~2年；病程1~3年的患者，每半年随访1次，病程>3年的患者至少应保证每年随访1次。在患者血糖控制不佳或经历“蜜月期”、妊娠、急性疾病状态、长病程合并慢性并发症等特殊阶段时，医疗团队应相应增加随访频率及内容（表40）。
第3节 住院管理
一、住院指征
对于所有新发急性起病T1DM患者，建议入院治疗［580］ 。若临床医师认为患者应住院以进一步平稳血糖，建议在有 T1DM 管理团队的病房进行治疗。
对于 T1DM患者在门诊随访过程中出现以下情况，建议入院治疗［581］ ：
1.出现患者无法自行纠正的急性并发症（如血酮>1.5 mmol/L、严重低血糖、高渗高血糖综合征、乳酸酸中毒）或严重感染。
2. 患者出现明显恶心、呕吐症状导致不能进食，或恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状持续超过24 h。
3.合并脏器功能不全，导致内环境紊乱。
4.围术期、妊娠期血糖控制未达标者。
5.需要行胰岛细胞移植或干细胞治疗者。
6.合并其他疾病需要住院诊治者。
二、内分泌科住院患者管理
1.根据患者血糖波动情况、低血糖风险、进食情况采取合适的血糖监测频率，合并糖尿病急性并发症时应根据相应处理流程采取不同监测频率；对于不能进食的患者应每2~3小时监测床旁手指血，有条件时可选择持续葡萄糖监测；血糖波动较大者，可选择“3餐前+3餐后+睡前”的强化血糖监测模式，怀疑夜间低血糖时应加测夜间0点或3点血糖。血糖平稳后可考虑减少至“3餐前+睡前”的一般监测模式。
2.对于使用每日多针胰岛素注射的患者，入院血糖高考虑改用胰岛素泵治疗时，应与患者及家庭充分沟通出院后方案。
3.入院后应对患者的自我管理能力进行评估，对于自我管理能力较好的患者，可考虑由患者自行根据血糖和饮食调整胰岛素剂量。对于不了解碳水化合物计算的患者，可提供固定碳水量的统一饮食，以减少血糖波动。
4.对于不能进食超过1 d的患者，可短期使用静脉胰岛素治疗。
三、非内分泌科住院患者管理
由于 T1DM管理及胰岛素剂量调整需要具备相关医疗背景，建议非内分泌科住院T1DM患者请糖尿病专科医师会诊以评估血糖控制情况，制定血糖管理方案，明确出院后的T1DM复诊时间。
第十六章 伴发疾病
要点提示：
1.1型糖尿病（T1DM）易与其他自身免疫性疾病合并存在，其中常见的是自身免疫性甲状腺疾病（AITD）和乳糜泻（A级）
2.建议T1DM患者常规筛查甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺功能（A级）
3.T1DM可作为自身免疫性多内分泌腺病综合征（APS）的一个重要组成部分，常表现为伴发AITD的APS-Ⅲ型（B级）
1型糖尿病（T1DM）易与其他自身免疫性疾病合并存在，如Hashimoto甲状腺炎、Graves病、乳糜泻、Addison病、自身免疫性胃炎（AIG）、白癜风等，其中常见的是自身免疫性甲状腺疾病（AITD）和乳糜泻。
一、流行病学与危险因素
AITD 是 T1DM 最常合并的自身免疫性疾病。国 外 报 道 ，T1DM 中 甲 状 腺 过 氧 化 物 酶 抗 体（TPOAb）阳性率为8%~29%［582⁃584］ ，甲状腺功能减退症（简称甲减）的患病率为3%~44%［582⁃585］ ，甲状腺功能亢进症（甲亢）的患病率为0.5%~7.5%［586］ 。国内报道T1DM中TPOAb阳性率为22.1%~24.7%，甲状腺 功 能 异 常 发 生 率 为 9.5%［587⁃588］ 。 T1DM 患 者TPOAb阳性率和甲减发病风险随年龄增大和病程延长而增加［589］ ，携带高滴度谷氨酸脱羧酶自身抗体（GADA）及 锌 转 运 体 8 自 身 抗 体（ZnT8A）的T1DM患者TPOAb阳性率更高［587，590］ 。成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）患者也常伴AITD，我国研究 显 示 ，LADA 患 者 TPOAb 阳 性 率 为 16.3%~18.5%［587⁃588，591］ ，高滴度GADA的LADA患者近20%伴AITD，并以亚临床甲减最常见［587⁃588］ 。
二、临床表现
T1DM 合并甲减时，可有甲状腺肿大、生长发育迟缓、纳差、便秘、畏寒、嗜睡和心动过缓等，低血糖发生风险增高，胰岛素剂量常减少［592］ 。T1DM合并甲亢时，可有体重下降、怕热、易激惹、心动过速、震颤和甲状腺肿大等，血糖常难以控制，需增加胰岛素剂量，发生酮症酸中毒风险增加［586］ 。
三、筛查与诊断
T1DM确诊后，推荐进行TPOAb和甲状腺功能检测，以筛查 AITD。如检测正常可每隔 1~2年重复检测上述指标。如TPOAb阳性、甲状腺肿大或存在甲状腺功能异常症状，则应进行更频繁检测甚至干预治疗。
四、治疗
T1DM合并甲减可口服左甲状腺素替代治疗，治疗过程中应常规监测促甲状腺激素（TSH）水平，直至 TSH恢复正常。T1DM 合并甲亢时可采用甲巯咪唑、丙基硫氧嘧啶治疗，β受体阻滞剂有助于减慢心率及控制症状，对于合并难治性和复发性甲亢可采用甲状腺切除手术或放射性131 I治疗。
一、流行病学与危险因素
国外报道，T1DM中乳糜泻的患病率为0.4%~13.5%［593⁃594］ ，乳糜泻相关的组织型转谷氨酰胺酶抗体（tTGA）和 抗 肌 内 膜 抗 体 的 阳 性 率 为 5.3%~12.7%［582，593⁃594］ 。国内报道，T1DM患者中tTGA阳性率为3.4%~19.2%［88，595］ ，LADA患者tTGA阳性率为2.1%［591］ 。T1DM 发生乳糜泻风险为普通人群的4.5~9倍［582⁃583］ ，其发病风险与T1DM诊断年龄呈负相关且随糖尿病病程延长而降低［596⁃597］ 。大部分乳糜泻在T1DM诊断1年内确诊，其次是T1DM诊断后2~5年；发病年龄<5岁的T1DM乳糜泻发生风险最高，T1DM诊断10年后乳糜泻发生率与普通人群相似［596⁃597］ 。遗传因素在乳糜泻发病中也起重要作用，人类白细胞抗原（HLA）⁃DQ2和HLA⁃DQ8是乳糜泻的易感单体型［598］ 。
二、临床表现
合并乳糜泻的T1DM多无典型临床症状，部分可出现腹痛、腹泻、腹胀、消化不良等胃肠道症状，由于继发营养吸收不良，患者还可出现低体重、贫血、青春期延迟及低血糖发生风险增加。
三、筛查
T1DM 确诊后推荐进行乳糜泻血清特异性抗体tTGA或抗肌内膜抗体筛查，乳糜泻抗体阴性的T1DM 在诊断 2 年及 5 年内还需再次进行筛查。T1DM患者如有乳糜泻相关症状或为乳糜泻一级亲属应进行更频繁检测。
四、诊断
乳糜泻血清特异性抗体阳性的 T1DM患者建议在内镜下行小肠活组织病检。儿童青少年T1DM患者如有乳糜泻典型临床症状及高血清抗体水平（tTGA 滴度水平高于正常值上限 10 倍以上），可暂不行肠道黏膜病理活检［599⁃600］ 。
五、治疗
确诊乳糜泻的患者，需接受严格的无麸质饮食，无麸质饮食可降低将来发生胃肠道肿瘤风险，并改善由于胃肠道吸收不良引起的一系列并发症。
第3节 Addison病
T1DM 中 Addison 病血清特异性抗体 21⁃羟化酶抗体（21⁃OHA）阳性率较低，国外报道为 0~4%［582⁃583，601⁃602］ ，国内报道为 2.9% ［88］ 。研究显示，携带HLA易感单体型与T1DM发生Addison病风险显著增加有关［603］ 。目前不推荐对T1DM进行21⁃OHA常规筛查，但T1DM患者如频繁出现低血糖、低血糖难以纠正、无法解释的胰岛素剂量减少、皮肤色素沉着、疲乏、体重下降、低钠血症及高钾血症均应进行Addison病筛查［603⁃604］ 。
AIG是一种以胃体黏膜萎缩为主要表现的胃炎，常伴有血胃壁细胞抗体和（或）内因子抗体阳性，而内因子缺乏可引起维生素B12吸收不良，导致恶性贫血和神经系统症状。T1DM壁细胞抗体的阳性率为5.4%~14.1%，其AIG患病率为普通人群的3~5倍［582⁃583］ 。缺铁性贫血是AIG最常见的临床表现，可早于恶性贫血数年出现。目前不推荐对T1DM常规进行抗内因子抗体和抗胃壁细胞抗体筛查，但鉴于恶性贫血患者胃肠肿瘤发生率高，建议T1DM每年检测血常规，如有贫血等临床症状应进行 AIG筛查。
T1DM 为自身免疫性多内分泌腺病综合征（APS）的重要组成成分。APS 常分为 APS⁃Ⅰ、APS⁃Ⅱ和APS⁃Ⅲ共3型。APS⁃Ⅰ又名自身免疫性多内分泌病⁃念珠菌病⁃外胚层发育不良综合征，常表现为慢性皮肤黏膜念珠菌病、原发性甲状旁腺功能减退症和Addison病，在APS⁃Ⅰ患者中，T1DM发病率为1%~18%［605］ 。APS⁃Ⅱ又名Schmidt综合征，常 表 现 为 Addison 病 、AITD 和（ 或 ）T1DM。APS⁃Ⅲ型为最常见的类型，是由 AITD 合并除Addison 病以外的一种或多种自身免疫性疾病组成，其中最常见的为AITD合并T1DM［606］ 。
参考文献略
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