【规范与指南】中国1型糖尿病诊治指南（2021版）（第十七章-附录）
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文章来源：中华糖尿病杂志, 2022, 14(11): 1143-1250
作者：中华医学会糖尿病学分会 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中华医学会内分泌学分会 中华医学会儿科学分会
通信作者：周智广，中南大学湘雅二医院代谢内分泌科 糖尿病免疫学教育部重点实验室 国家代谢性疾病临床医学研究中心
第十七章 特殊时期的临床管理
第1节 生命周期特殊阶段要点提示：
1.儿童青少年在保障正常生长发育的基础上，糖化血红蛋白（HbA1c）目标必须个体化，而且要随着时间的推移进行重新评估。对大多数儿童来说HbA1c <7%是合适的。推荐使用持续葡萄糖监测（CGM）优化血糖管理（B）2.1型糖尿病（T1DM）妇女应计划妊娠，在糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施，孕前应尽量控制血糖使其接近正常范围，理想情况下HbA1c 应控制在<6.5%，以降低先天性畸形、子痫前期、巨大儿、早产及其他并发症风险（B）
3. 妊娠期 T1DM 患者 HbA1c 尽可能控制在 <6.0%，推荐使用CGM优化血糖控制（B）
4.老年T1DM患者应特别注意夜间无症状性低血糖的风险，推荐使用CGM（B）
5.在急性疾病状态和围手术期，应加强血糖监测，预防低血糖和酮症（C）
6.T1DM患者血糖平稳，无急性并发症时，可正常进行长途旅行，需提前准备足够物资，特别注意胰岛素正确储存（C）
一、婴幼儿期
主要指3岁以内的婴幼儿，此期血糖管理完全依赖照护者，首先存在的困难是孩子不规律的饮食导致的高低血糖波动。对所有1型糖尿病（T1DM）患儿推荐母乳喂养，并在 4~6 个月时添加含铁辅食。母乳或含铁配方奶喂养应持续到至少1周岁。同时，应对生长发育情况进行定期监测，避免超重或营养不良的发生[232] 。其次，胰岛素选择种类少、微量调节和注射困难。此外，婴幼儿机体免疫力低下，易患急性感染性疾病导致血糖调节困难。语言表达能力不足，无法对身体不适（如低血糖、酮症等）进行描述，需要照护者更加细致的观察和护理。对于 T1DM 婴幼儿，其治疗重点在于减少血糖波动，尤其是避免低血糖发生，可将糖化血红蛋白（HbA1c ）控制目标适当放宽至 7.5%［607］ 。该阶段推荐使用胰岛素泵联合持续葡萄糖监测（CGM）进行血糖管理［608］ 。二、学龄前期主要指3~6岁的幼儿。该年龄阶段的患儿自 我血糖管理能力依然薄弱，各项操作主要依赖于父母及照护者，但是随着孩子行为能力的提高，可以逐渐引导其参与到血糖自我管理的实践中，如认识注射工具并知晓相关的用途和禁忌，鼓励与父母合作完成消毒、取针头、选择注射部位等操作。患儿进入托儿所及幼儿园前，父母需要与托幼场所老师进行糖尿病特殊照护交接，有条件的最好请托儿所老师接受糖尿病知识学习，确保入托期间的安全。父母或主要照护者应学会科学搭配营养饮食，并学会碳水化合物计数（CC）法进行胰岛素剂量调整，帮助孩子建立良好规律的饮食、运动和作息习惯更有助于血糖的管理。学龄前患儿严重低血糖后可出现轻微智力或神经心理障碍［609］ 。与年龄较大的儿童相比，发育中的大脑更容易受到低血糖的不利影响［610］ 。该阶段推荐使用胰岛素泵联合CGM，有助于特殊事件的处理，减少高低血糖的危害［608］ 。
三、学龄期主要指6~12岁的儿童青少年。该年龄阶段患者对于T1DM知识的掌握能力逐渐增强，开始学会自主胰岛素注射/胰岛素泵使用和血糖监测。对于低血糖的意识逐渐增强，开始学会处理应对低血糖。同时，该阶段主要生活场所由家向学校转换，需适应学校的餐食、运动、考试等活动项目。该年龄阶段父母在患者照护中仍起主要作用，但在沟通中需要注意方式方法，重视患儿的内心需求。家庭、学校及医疗团队应保持良好沟通，实现学龄期T1DM儿童良好的糖尿病管理。推荐由专业医疗团队为学龄期T1DM患者制定个人糖尿病管理计划，同时制定高血糖、低血糖应急处理预案［611］ 。学校支持对于学龄期T1DM患者良好的血糖管理也至关重要［612］ ，对于有T1DM儿童就读的学校，儿童主管教师及校医应进行必要的糖尿病知识培训，应当学会处理低血糖或高血糖情况，同时应备有“低血糖应急包”。如参加体育活动或长时间考试应注意加强血糖监测，避免出现低血糖。这个时期大部分儿童血糖HbA1c控制目标同成年T1DM患者，可尽量控制在7%以内［613］ 。
四、青春期主要指12~18岁的青少年。该阶段T1DM患者心智趋于成熟，自主意识较强。对于糖尿病知识掌握较好，且能学会辅助科技工具，如动态血糖监测仪、血糖管理应用程序等的使用。青春期T1DM患者易出现心理问题，包括糖尿病困扰、抑郁、焦虑和饮食障碍等，导致对治疗方案的依从性降低。有必要确定与糖尿病相关的心理障碍，并尽早干预，以尽量减少对血糖管理及发育过程的影响。进入青春期后，由于体内性激素、生长激素等拮抗胰岛素作用激素增多，该阶段易于出现血糖波动，血糖管理难度增大。同时为了维持生长发育，需保证足够能量摄入，可适当增加胰岛素剂量。一般青春期前（除“蜜月期”之外）需调整至每日0.7~1.0 U/kg，青春期为1.0~1.5 U/kg，个别可达2.0 U/kg［129，195］ 。
青春期 T1DM患者面临着从儿童青少年到成人身份的转换。在我国，许多儿童青少年T1DM患者主要是在儿科就诊，应在青春期早期即进行从儿科到成人糖尿病照护的转换，包括了解儿童和成人医疗系统的区别、接触成人糖尿病管理团队、进行医疗资料的交接等，保证后续有效的糖尿病管理，避免在转换时期失访［614］ 。
五、妊娠期（一）孕前管理对于T1DM女性患者，从育龄期开始即须进行孕前教育，包括计划妊娠和有效避孕［180，615⁃616］ 。孕前教育应包括妊娠期间血糖强化控制的重要性以及高血糖可能对母婴带来的危险，而有效的孕前管理、良好的血糖控制可显著降低T1DM患者不良母婴结局的风险［617］ 。在糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施，避孕方式选择与非糖尿病女性相同［618⁃619］ 。对于计划妊娠的T1DM妇女，需要由内分泌医师、产科医师、注册营养师及糖尿病护理和教育专家组成的多学科团队进行孕前管理［615，620］ 。孕前应尽量控制血糖使其接近正常范围，以降低先天性畸形、子痫前期、巨大儿、早产及其他并发症等风险［615］ 。推荐孕前HbA1c控制在<6.5%，如无明显低血糖发生，则理想的控制目标为<6.0%，如出现低血糖则可放宽到<7.0%，而当 HbA1c>10% 时，不建议妊娠。孕前应控制体重，建议孕前体重指数（BMI）控制在18.8~24.9 kg/m 2 ，如BMI>27.0 kg/m 2 则应先科学控制体重。孕前应积极筛查糖尿病并发症及合并症，如视网膜病变、糖尿病肾脏病（DKD）、心血管并发症、甲状腺疾病等，如出现相关并发症或合并症，应由多学科团队进行管理和治疗，同时评估是否适合妊娠。
（二）孕期管理T1DM患者确认怀孕后，应尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理，1~2周就诊1次。孕期应注意营养摄入，由营养师制定营养方案，在保证血糖达标的同时，保证孕妇和胎儿能量需要，同时避免体重过度增加，且不发生饥饿性酮症。建议每日摄入至少175 g碳水化合物，尽可能选择低升糖指数（GI）的碳水化合物。应实行少量多餐制，每日分 5~6 餐。T1DM 合并妊娠的孕期血糖控制目标为 ：空 腹 血 糖 3.3~5.3 mmol/L，餐 后 1 h 血 糖<7.8 mmol/L，餐后 2 h 血糖<6.7 mmol/L；建议每 1~2个月评估 1次HbA1c水平，目标为 6.0%~6.5%，妊娠中晚期控制 HbA1c<6.0% 更优［615］ 。孕期使用CGM可帮助更好地控制血糖［141］ 。妊娠期间建议葡萄糖在目标范围内时间（TIR）控制目标推荐为>70%（血糖3.9~7.8 mmol/L）。我国一项多中心临床研究显示，为实现HbA1c<6.0%的目标，T1DM孕妇应力争在妊娠期间TIR（3.5~7.8>78%［621］ 。
孕期建议使用每日多次胰岛素注射（MDI）或胰岛素泵治疗。妊娠期间推荐使用的短效或速效胰岛素包括人胰岛素、门冬胰岛素、赖脯胰岛素及中效的人胰岛素。长效胰岛素类似物（地特胰岛素和甘精胰岛素）在评估临床获益大于潜在风险时也可使用。随着妊娠的进展，胰岛素的用量会有所变化。一般而言，孕中期及孕晚期胰岛素剂量需求较前明显增加［210，622］ 。如果伴孕期妊娠剧吐或孕晚期使用糖皮质激素促胎儿肺部成熟的患者，胰岛素剂量则根据情况进行适当减量或增加。
目前尚无最佳分娩时机的确切证据，对于一般情况良好的T1DM女性可在妊娠39~39+6 周分娩，对有血管并发症或血糖控制不佳的孕妇，建议提早至36~38+6 周分娩。无特殊情况可经阴道分娩，但如合并其他的高危因素，应进行选择性剖宫产或放宽剖宫产指征。分娩时应保持良好的血糖控制，加强血糖监测，建议分娩潜伏期每2~4小时监测1次血糖，活跃期每1~2小时监测1次血糖，目前推荐的产时血糖目标是3.9~7.0 mmol/L。
（三）T1DM合并妊娠的特殊问题1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）：T1DM孕妇更容易发生DKA，DKA可使T1DM孕母流产或早产风险升高，严重者可危及母婴健康。T1DM孕妇应在家备好尿酮体试纸，当血糖>11.1 mmol/L或出现相关不适症状时，使用酮体试纸测定，若检测为阳性，应及时到医院就诊。尿酮阳性时，应同时检查血糖，如血糖正常，考虑为饥饿性酮症，及时增加食物摄入。若确诊为DKA，则立即按DKA处理原则进行处理。妊娠期DKA的治疗方式与非孕期相似，同时应加强胎心监护。
2.视网膜病变：糖尿病视网膜病变（DR）可因妊娠而加重，建议孕期每3个月及产后1年均行视网膜病变评估［180，615］ 。妊娠期女性视网膜病变的治疗与非妊娠期患者大体相同。在孕前血糖良好控制可减少DR加重的危险［623］ ，对于有适应证者也可进行预防性眼底光凝治疗。
3. 神经病变：与糖尿病神经病变相关的胃轻瘫、尿潴留、对低血糖的防卫反应差和直立性低血压可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。妊娠期应注意胃轻瘫与妊娠剧吐的鉴别，尤其是重度胃轻瘫，可导致血糖剧烈波动、DKA 和营养不良等。胃轻瘫的治疗包括调整饮食、控制良好血糖及补液治疗，严重者可能需要使用胎儿安全性良好的促胃动力药和止吐药治疗，并请消化科会诊。
六、产后及哺乳期T1DM 合并妊娠者在分娩后胰岛素需要量可降至妊娠期的50%或恢复至孕前用量，应注意血糖监测，产后即刻减少胰岛素的用量，避免低血糖。糖尿病的管理与一般糖尿病患者相同。推荐母乳喂养。母乳喂养时低血糖风险可能会增加，应适当降低胰岛素用量，哺乳前加餐，每日可额外增加500 kcal能量，注意增加血糖监测频率。产后即应采取避孕措施。产后护理应包括心理社会评估和自我管理支持［615］ 。
七、老年期老年T1DM患者是指年龄≥65岁，包括65岁以前诊断及以后诊断的T1DM患者。老年T1DM患者的血糖管理目标应基于患者的年龄、功能状态、预期寿命、基础疾病及并发症情况等确定［624］ 。老年T1DM患者是低血糖以及严重低血糖的高危人群，且容易出现与之相关的轻度认知障碍［625］ ，因此，对老年T1DM患者需预防和减少低血糖发生。对患者提供关于胰岛素剂量调整的结构化教育、提高患者自我管理能力、实时持续葡萄糖监测均有助于减少老年 T1DM 患者的低血糖发生［148］ 。在老年T1DM患者出现微血管或大血管并发症及认知功能障碍之前，可以考虑较为严格的血糖控制目标（HbA1c<7.0%~7.5%），但需权衡低血糖风险［626］ 。长病程是老年T1DM患者发生低血糖的危险因素，病程超过40年的老年T1DM患者发生严重低血糖的比例为18.6%［175］ ，应适当放宽患者血糖控制目标。对预期寿命有限的人群可采用较宽松的血糖目标（如HbA1c<8.0%~8.5%），对病程较长的老年患者葡萄糖低于目标范围内时间（TBR）目标<1%［160］ 。
老年 T1DM患者的胰岛素治疗应采用个体化的方案，并特别注意患者安全性的问题。老年T1DM患者容易出现与低血糖相关的轻度认知障碍，对出现并发症或认知障碍的老年患者，可简化胰岛素治疗方案。对于身体机能和自我管理能力下降的老年患者，应加强护理支持以及对患者家属和护理人员的糖尿病知识教育。
一、蜜月期
蜜月期（或称为缓解期）是指部分新发 T1DM患者在启用胰岛素治疗一段时间后进入暂时的自发性胰岛功能恢复阶段，表现为使用较低剂量或完全停用外源性胰岛素也可获得较好的血糖控制。根据β细胞功能恢复的程度可分为部分缓解和完全缓解。患者大多在开始胰岛素治疗后约3个月进入蜜月期，大多持续6~9个月［63］ 。目前蜜月期较常用的诊断标准是：β细胞功能恢复（刺激后C肽≥300 pmol/L）或基于血糖控制和胰岛素剂量判断，胰岛素校正糖化血红蛋白指数（IDAA 1c ）≤9，计算公式为 IDAA 1c =HbA1c（%）+4×每日胰岛素剂量（U/kg）［627］ 。
蜜月期具有显著异质性，可能与起病年龄、起始胰岛功能、人类白细胞抗原（HLA）基因差异有关。目前认为“β细胞休息”纠正“高糖毒性”是蜜月期发生的主要机制［628］ 。这一阶段患者血糖波动大，常因未及时减少胰岛素剂量而发生低血糖。因此，在T1DM患者启用胰岛素治疗后，应告知患者关注进入蜜月期的情况，尤其是起病半年内出现频繁低血糖，应及时就诊以调整胰岛素方案。
处于蜜月期的患者仍需注意：（1）采用糖尿病生活饮食方式管理血糖。（2）根据患者血糖情况调整胰岛素用量至最小剂量，根据控制情况酌情考虑停用胰岛素；自行停用胰岛素导致高血糖可能会使蜜月期提前结束。（3）患者应密切监测血糖，以便及时发现蜜月期结束。
二、慢性并发症期合并慢性并发症 T1DM患者的关注重点在于并发症对血糖管理的影响。对这类患者的血糖控制应综合考虑并发症带来的风险并采取个体化治疗方案［124，629］ 。合并慢性肾脏病（CKD）的患者可强化降糖，同时注意对高脂血症、高血压和高尿酸血症的治疗，对于合并终末期肾病的T1DM患者可考虑胰肾联合移植或肾移植后胰腺移植（PAK）［630］ 。合并 CKD 的患者低血糖风险增加，并且可出现HbA1c假性偏低［631］ 。合并心血管疾病的T1DM患者需注意对高血脂、肥胖、高血压的管理，同时，加强血糖监测、避免低血糖发生应是治疗的重点之一［463］ 。合并胃轻瘫的T1DM患者尽管HbA1c 偏高，但其发生严重低血糖风险增加［632］ ，对这些患者的血糖管理需加强血糖监测、警惕低血糖发生。此外，血糖的快速改善可能与视网膜病变的短暂早期恶化或急性疼痛性神经病的发展有关，因此，对于合并视网膜病变或神经病变的T1DM患者应个体化制定其血糖优化速度［633⁃634］ 。
三、围术期围术期血糖管理的要点在于控制高血糖，避免发生低血糖和酮症酸中毒，维持血糖稳以及水电解质液体平衡，制定合理的血糖控制目标。
1. 术前管理：术前系统性评估患者血糖和HbA1c、测定血尿酮体水平，密切监测血糖，制定术前血糖管理方案。HbA1c≤7% 提示围术期风险较低；HbA1c>8.5%者建议考虑推迟择期手术［635］ 。合并DKA、高渗高血糖综合征（HHS）是非急诊手术的禁忌证。术前即使是空腹/禁食状态，仍应维持小剂量胰岛素避免 DKA，根据手术大小及血糖控制情况制定和调整胰岛素方案。儿童青少年患者维持血糖在 5~10 mmol/L，成年患者控制空腹血糖≤7.8 mmol/L，餐后血糖≤10.0 mmol/L，在术前血糖长期显著增高者，可适当放宽血糖目标上限至空腹≤10.0 mmol/L，餐后≤12.0 mmol/L［635］ 。择期手术最好安排在当日上午第1台进行。
2.术中管理：根据术中降糖方案不同，执行每30分钟至2小时监测血糖的频率以避免低血糖和高血糖。出现血糖≤3.9 mmol/L时每5~15分钟监测1次，直至低血糖得到纠正。术中根据血糖结果调整静脉胰岛素和葡萄糖用量，维持目标血糖水平（儿童青少年患者血糖5.0~10.0 mmol/L，成年患者7.8~10.0 mmol/L）［635⁃636］ 。
3.术后管理：术后禁食阶段维持术中血糖管理方案，每1~2小时监测1次血糖。在患者恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。术后因应激、疼痛、肠内外营养液输注，活动量减少，是血糖波动的高危期，因此术后24~48 h仍需密切监测血糖。对于术后需要重症监护或机械通气的患者出现高血糖（>10.0 mmol/L），通过持续静脉胰岛素输注应将血糖控制在7.8~10.0 mmol/L。中、小手术术后一般的血糖控制目标为空腹血糖<7.8 mmol/L，随机血糖<10.0 mmol/L。
对于急诊手术，若存在DKA，应立即按DKA治疗流程治疗，尽可能在短期内改善代谢紊乱，恢复循环血容量和纠正电解质紊乱，尽量延迟手术。若不存在 DKA，血糖管理同择期手术。有条件可床旁监测血酮水平以便调整治疗。对于急性起病需急诊行大手术的患儿，应停止使用连续皮下胰岛素治疗。
四、危重症期迄今尚无针对 T1DM住院患者血糖控制的大型随机对照试验（RCT），故血糖控制参考2型糖尿病（T2DM）的相关指南［581］ 。
1.危重患者的血糖控制：对于危重患者，需要控制持续性高血糖，血糖水平>10.0mmol/L 时，即应该开始使用静脉输注胰岛素治疗；一旦开始使用胰岛素治疗，建议大多数危重患者的血糖范围控制在7.8~10.0 mmol/L。更严格的血糖控制目标（6.1~7.8 mmol/L）适用于部分患者（如采用肠道外高营养的外科重症监护病房患者），且需在无低血糖发生的情况下实施。
2.营养支持治疗策略：提倡应用肠内营养，建议采用含低碳水化合物、高单不饱和脂肪酸、高食用纤维配方的肠内营养制剂。提倡肠内营养置管，减少食管反流及误吸性肺炎发生。
3.胰岛素治疗方案：静脉输注胰岛素是危重患者控制血糖的首选方法；静脉输注胰岛素时，必须密切监测血糖水平，以尽量减少低血糖的发生，并且达到理想的血糖控制。
4.成人T1DM危重患者建议静脉胰岛素治疗：生理盐水 49.5 ml+胰岛素 50 U，胰岛素浓度为1 U/ml，使用微量泵泵入，泵入速率1 ml/h即1 U/h。要求在12~24 h内使血糖达到控制目标。血糖测定连续 3 次以上达控制目标，监测频率可改为 4 h1次。起始剂量4~6 U/h；血糖以每小时4~6 mmol/L速度下降；如果2 h血糖不能满意下降，提示患者对胰岛素敏感性下降，胰岛素剂量宜加倍至10~12 U/h；若血糖下降速度过快，则根据情况减少胰岛素的泵入。
5.儿童危重患者高血糖的处理：持续高血糖的患儿一般输注无糖液体，如因病情需输注含糖液体者，建议液体中按葡萄糖（g）/胰岛素（U）=4的比例（根据机体胰岛素敏感性酌情调整）［635］ 。
第3节 长途旅行
一、旅行前的注意事项
1.健康准备：旅行前监测血糖，做好健康评估，确保健康状态适合外出旅行。保证旅行期间血糖水平控制良好。如果病情不稳定，血糖持续偏高、剧烈波动或伴有严重感染、DKA等合并症及并发症则禁忌旅行。
2. 物品准备：根据注射方式准备好注射耗材（胰岛素注射针头或胰岛素泵管路等）、酒精棉片和棉签；根据血糖监测方式准备血糖仪、血糖试纸（如果是CGM则准备好探头和发射器）；备足所需胰岛素，放在隔热保温的旅行袋或保温瓶，不应托运。到炎热地区旅行，到旅馆后应及时存放在冰箱冷藏室中。另外还需带上病历本、诊断证明、低血糖食物和足部护理所需物品等特殊情况下需要急用的物资。
3.环境准备：事先了解旅游地的天气、温湿度、海拔情况、时差、饮食、酒店配置、周边医疗资源等。
二、旅行中注意事项
1.外出时要随身携带水果、糖块、饼干等甜品，以防低血糖。
2.提前了解次日行程，做好相应的防晒、保暖安全措施，量力而行。
3.熟记当地的救援和求助电话，随身携带急救卡，注明旅行者为T1DM患者、患者姓名及家人联系电话（用当地语言书写）。出国旅游时，应同时用所在国家的语言写下患者的联络方式，并告知同行人员患者有糖尿病。
4.尽量定时定量用餐，准时注射胰岛素。可利用CGM或毛细血管血糖监测，并适当增加血糖监测频率，如果活动量与平时相差较大，注意调整胰岛素剂量和碳水化合物的摄入量。
5.去海边避免赤脚在热沙滩行走，避免脚部皮肤破损，诱发感染。
三、长途飞机旅行注意事项
1.询问航空公司药品携带的有关规定；随身携带医师的疾病诊断证明或处方，提前到达机场，患者常需要出示与所用药品及注射器等设备相关处方。
2.注射胰岛素时注意避免空气进入装有胰岛素的瓶子。机舱中的压力变化，可能会使瓶子的活塞失常，干扰胰岛素的量取。
3.如果预计在旅途中会面临跨越时区注射胰岛素的问题，应该在旅行前咨询医师。向东飞行时，相当于1天的时间缩短了，胰岛素需要量可以适当减少；反之，向西飞行时，相当于1天的时间延长了，胰岛素需要量可以适当增加。
4.坐飞机的时差反应可能会干扰患者对血糖的判断，因此下飞机后应监测血糖。
四、出国旅行注意事项
1.请选择1位当地医师和导游。
2.如果需要在国外购买胰岛素，请与胰岛素生产厂家联系，最好出示所使用胰岛素的样品。应仔细阅读说明，若胰岛素浓度不同，需重新计算注射量。
3.请医师写一个简单的病情介绍并请人翻译成当地语言，说明患者目前正使用哪些药物治疗。如果同时有其他健康问题需要药物或其他特殊设备治疗，也请详细列出。一旦出现紧急情况，便于当地医师了解病情。
4.请随身携带保险单。
第十八章 社会心理问题及对策
要点提示：
1.1型糖尿病（T1DM）患者的常见社会心理问题包括一般心理行为问题、情绪问题、进食障碍、认知功能损伤、破坏性行为及品行障碍、不依从（B）
2.社会心理问题的评估可采用两种方法：一种是结构式或半结构式访谈；另一种是使用相关的问卷或量表进行检测。访谈方法获得的结果更加可靠，但问卷或量表测量作为筛查更为简单，在临床上更为常用（B）
3.社会心理问题的对策包括：提高糖尿病工作者的认识、加强患者及家属的糖尿病教育、专业的心理行为干预（B）
流行病学调查结果显示，在1型糖尿病（T1DM）患者及其家庭成员中普遍存在着多种社会心理问题。T1DM患者主要表现出情绪、行为与认知功能受损等问题，家庭成员主要表现出明显的情绪和应对方式问题。研究结果已一致证明，T1DM患者及其家庭成员的心理问题与血糖控制不良关系密切，患者的情绪问题（如焦虑与抑郁）可直接影响血糖水平，而患者的行为问题及家庭成员的情绪和应对方式问题则会影响糖尿病管理（如对治疗的不依从等），从而导致血糖控制不良。心理行为干预能帮助患者及其家属处理情绪行为问题，有益于血糖的长期控制，降低或延迟并发症的发生。
一、一般心理行为问题
一般心理行为问题指由现实因素诱发，持续时间较短、严重程度较低，不严重破坏社会功能的心理状态。对于患者及其家庭而言，被诊断为T1DM是一个重大的应激性事件。面对T1DM的诊断，他们往往会经历一个从否认到接受的过程，即经过否认、悲伤、应对压力与困难，最终接受、适应。由于T1DM的诊断与治疗给患者带来了生活方式及饮食行为的改变，患者会表现出各种不适应的情绪行为反应，如对整体的自我价值感发生变化，出现恐惧、自卑、人际关系敏感、回避社交、自我评价降低等。患者及其家庭成员面对糖尿病诊断所出现的情绪反应会持续多久，与患者的发病年龄、家庭关系、对应激性事件的应对策略、家庭成员的知识与可利用的资源等因素有着密切的关系。
此外，T1DM 患者中儿童青少年较多，家庭成员尤其是父母亲的心理状态对患者的心理会产生重要影响，如父母的情绪与行为会影响患者的情绪与依从性，而父母的心理状态也受到患者病情的影响［637］ 。有研究表明，24%的母亲和22%的父亲在孩子被诊断为T1DM的6周内表现出创伤后应激障碍症状［638］ 。家庭环境与糖尿病控制管理之间存在明显的相关性［639］ ，那些生活在保守和交流不良家庭中的患者，更易出现血糖控制不良，患者家长应对此加以重视。
二、情绪问题
部分糖尿病患者在出现不良情绪后，由于适应不良，可能引起更严重的情绪问题。
1.焦虑与抑郁：焦虑是指个体在预期未来有威胁时所产生的一种紧张不安、带有恐惧的情绪状态；抑郁则是一种应对外在压力的无力感带来的消极情绪，包括情绪低落、负性情感增强、不适感和沮丧感。焦虑与抑郁集躯体、认知、情感等症状于一体，焦虑常见于疾病早期，随着病程的进展抑郁的发生率会增加。T1DM常与抑郁、焦虑共病，糖尿病患者的抑郁、焦虑发生率是非糖尿病人群的2~3倍［640⁃641］ 。基于量表筛查结果的研究显示，约32%的T1DM患者伴有焦虑症状［641］ ，30.7%的患者伴有抑郁症状［642］ 。血糖控制不良与抑郁、焦虑之间存在着双向关系，即焦虑与抑郁可能是血糖控制不良的原因，也可能是血糖控制不良的后果［640⁃641］ 。T1DM诊断本身对患者及其家属是一个重大的应激事件，且由于T1DM所要求的日常血糖监测、胰岛素注射与饮食管理等给患者及其家属带来的巨大压力，这些都可能导致抑郁与焦虑情绪，与一般人群相比，T1DM 患者的照顾者也存在更多的焦虑、抑郁等心理问题［643］ 。抑郁与焦虑情绪会导致患者血糖控制不良，而血糖控制不良又会增加患者与家属的压力，加重抑郁与焦虑情绪［641，644］ 。
抑郁与 T1DM 发生的年龄、病程及性别相关联［645］ 。各个年龄阶段的患者均可出现抑郁和焦虑，但儿童青少年时期是抑郁、焦虑高发的阶段。有研究表明，在8~16岁的T1DM患者中，抑郁的发生率达15%~18%；随着病程的发展，出现抑郁的可能性也明显增加，病程较长的患者在自我管理遇到困难时更易出现焦虑与抑郁［646］ 。有研究报道，随着病程的增加，抑郁的发生率可高达26.1%［647］ 。抑郁与血糖控制不良有明显的相关性，与不伴有抑郁症状的患者相比，伴有抑郁症状患者的血糖水平明显升高［645］ 。此外，抑郁的发生也存在性别差异，女性T1DM患者出现抑郁情绪的比例更高［648］ 。因此，当儿童青少年T1DM患者或女性患者表现出长时间的血糖控制不良时，要高度怀疑是否并发了焦虑和抑郁，有必要进行抑郁与焦虑水平的检测。
2.低血糖恐惧：低血糖恐惧是指有过低血糖经历的糖尿病患者对未来可能发生低血糖事件产生的恐惧心理，通常表现为避免与降低血糖有关的行为，如血糖监测频率增加、维持血糖较高水平等，常与无意识性低血糖同时出现。有低血糖恐惧的儿童青少年患者，其父母也常表现出低血糖恐惧，影响患者血糖管理［649］ 。因此，应T1DM患者及儿童青少年患者的父母进行低血糖恐惧筛查，尤其是女性、离婚或丧偶、长病程患者以及低血糖发生频率较高或曾发生过严重低血糖的患者［650］ 。
3.糖尿病痛苦：糖尿病痛苦是指与糖尿病管理相关的因素所致的负面情绪或情感体验［651］ ，这些因素包括生活方式的改变（如药物使用、血糖监测、饮食管理、运动管理）以及疾病的进展情况等。糖尿病痛苦受到医疗条件、家庭环境和个体应对方式等多方面的影响［652⁃653］ 。研究显示，引起中国T1DM青少年患者糖尿病痛苦的主要因素来源于两个方面，即生活方式改变的要求和医师对患者感受的忽视。在年龄较大的青少年和女性中更为常见［654］ 。较高水平的糖尿病痛苦会影响糖尿病管理［652］ ，引起血糖控制不良。因此，在诊疗过程中应对患者的糖尿病痛苦水平进行常规监测，尤其是对管理目标未达到或出现糖尿病并发症的患者，当发现患者存在较高水平的糖尿病痛苦时，可对其进行针对性糖尿病教育和支持性干预，严重者应给予专业性的认知行为心理干预。
三、进食障碍
进食障碍是指以异常的摄食行为和心理紊乱为特征，伴随着显著体重改变或生理功能紊乱的一组综合征，其主要的临床类型包括神经性厌食、神经性贪食以及不典型进食障碍。研究发现，T1DM患者进食障碍的患病率增加，而伴有进食障碍的T1DM患者胰岛素漏注或胰岛素用量不足的现象明显增加［655］ ，这种现象会导致血糖控制不良，加速并发症的发生，加重视网膜病变等并发症，可引起持续性高血糖、反复发作的低血糖和（或）胃轻瘫相关的症状［656］ 。此外，伴有进食障碍的T1DM患者共病其他精神疾病的风险增高，且有更高的糖尿病痛苦以及低血糖恐惧［657］ 。因此，当患者出现非药物、饮食和运动行为引发的高血糖和体重减轻时，医护人员应考虑筛查是否存在进食障碍或饮食行为紊乱，尤其是女性患者、对体重或体型过于担忧者、共病抑郁者、体重指数（BMI）偏高者以及血糖监测次数较少者［658］ 。而当糖尿病患者出现进食障碍或饮食行为紊乱症状时，医护人员应考虑重新评估和制定治疗方案，同时转诊至心理科进行评估并进行心理行为干预。
四、认知功能障碍
认知功能障碍是指由各种原因引起的感觉、知觉、记忆、理解、判断、推理等心理过程受到损害。T1DM可导致患者尤其是儿童青少年起病患者的认知功能损害，主要表现为智力、记忆力、注意力及执行功能等认知功能受损。认知功能的损害与T1DM发病的年龄、血糖波动、慢性高血糖、严重低血糖发作史和酮症酸中毒史有着密切的关系。研究显示，起病于5岁以前，或有过低血糖发作史的T1DM患者的注意力、加工速度、长期记忆和执行力等方面的表现比健康人群要差［659⁃661］ 。血糖控制不良的T1DM儿童青少年患者的学业成绩明显降低，低血糖可降低儿童的语音、记忆及注意加工能力［662］ 。研究显示，儿童青少年时期起病的T1DM患者持续注意受损明显且与严重低血糖发作史密切相关［663］ 。Meta分析结果显示，T1DM患儿认知功能损伤主要表现在智力、空间记忆、注意力和信息加工速度等方面，且在 7 岁以前发病的以及病程在5年以上的儿童青少年患者的认知功能受损更明显［664］ 。一项追踪研究对T1DM患儿的认知功能进行了评估，发现在首次被诊断时，患者在认知测验中的表现都不如健康对照组的儿童；在追踪观察12年后再次测评时发现，患者的工作记忆、信息加工速度和语言技能仍然低于同年龄的健康对照组［665⁃666］ 。此外，酮症酸中毒发作会降低T1DM儿童青少年患者在记忆和执行功能方面的表现［667］ 。
因此，糖尿病工作者及儿童青少年T1DM患者的父母应意识到，发病年龄小、血糖波动大、有过低血糖发作史及酮症酸中毒发作史的患者更可能出现认知功能受损。T1DM管理团队应定期对患者的认知功能进行评估，要谨慎对待患者出现的认知功能下降，尤其对发病年龄小的患者。
五、破坏性行为及品行障碍
破坏性行为及品行障碍主要包括对立违抗障碍、品行障碍，主要出现在儿童和青少年患者中。对立违抗障碍是指频繁而持续的易怒和愤怒情绪、报复心理、消极抵抗以及对权威人士的违抗和不服从行为；品行障碍则是指儿童青少年持久性违反与其年龄相应的社会道德规范和行为规则，侵犯他人或公众利益的行为，包括打架、欺凌、偷窃、破坏公物和撒谎等。调查显示，约有5%的5~15岁儿童青少年T1DM患者表现出临床意义上的品行障碍。品行障碍通常在年幼的儿童中表现为对立违抗障碍，男性远多于女性。对于T1DM患者来说，破坏性行为及品行障碍的最大影响可能表现在对糖尿病管理的依从性上，伴有破坏性行为及品行障碍的个体对糖尿病管理的依从性差，导致血糖控制不良。儿童青少年T1DM患者可能表现出更多的破坏性行为问题及品行障碍［668］ ，患者的父母及老师所报告的行为问题明显多于一般的儿童青少年［669］ ，尤其是近期发病的患者表现出更多的如注意力分散、挑衅及违纪等行为症状，而反复出现糖尿病酮症酸中毒（DKA）的儿童青少年住院患者有更多的破坏性行为障碍［670］ 。由于破坏性行为及品行障碍会严重影响糖尿病治疗与血糖管理，建议出现破坏性行为及品行障碍的T1DM患者尽早寻求心理干预。
六、不依从
不依从是指患者不按照医师的规定进行治疗，不遵从医嘱的行为。除了由精神心理问题引起的依从性差外，由于糖尿病管理涉及多个方面，如胰岛素注射、血糖监测、饮食及生活方式的调整等［671］ ，给患者带来了较大的负担，在普通T1DM患者中，不依从也是普遍存在的问题，但其主要表现在血糖的自我监测、饮食管理方面，对胰岛素注射的不依从相对较少。T1DM患者及其家庭成员尤其是儿童青少年的父母对糖尿病管理的依从性会直接影响糖尿病管理的效果，进而影响血糖的控制。对于长期血糖控制不良的患者尤其是儿童青少年患者，应考虑其是否存在不依从的问题。患者的依从性受年龄、家庭结构、家庭功能、教育以及人格特征等因素的影响［672⁃673］ 。研究结果表明，家庭的凝聚力、父母及患者的教育水平、对T1DM知识的了解程度与对糖尿病管理的依从性呈正相关，患者的人格特征（如动机、态度、自我效能）也是影响依从性的重要因素［674⁃675］ 。研究显示，患者的动机水平、意志力、充足的精力、对治疗的信任等因素可以有效地提高依从性［676⁃677］ ，临床工作者可通过相应的糖尿病教育提高患者的依从性。
T1DM与 2型糖尿病（T2DM）患者在社会心理问题上的区别见表41。
一、社会心理问题的评估
糖尿病工作者可采用2种方法或2种方法相结合来对T1DM患者的社会心理问题进行初步筛查。一种是结构式或半结构式访谈；另一种是使用相关的问卷或量表进行检测。采用访谈方法获得的结果更加可靠，但问卷或量表测量法更为方便、简单，在临床上更为常用。
（一）访谈工具
目前可用于筛查糖尿病患者心理行为问题的访谈工具主要是《DSM⁃5障碍定式临床检查》的临床版（SCID⁃5⁃CV）或研究版（SCID⁃5⁃RV）和儿童青少年访谈诊断量表。
（二）量表检测工具
量表可分为他评量表和自评量表。他评量表是由糖尿病工作者根据量表中所列出的条目对患者的某一方面或某些方面的社会心理行为问题进行评定；自评量表是由患者本人根据量表中所列的条目逐一对自己的社会心理问题进行评定。用于评定社会心理问题的量表较多，根据检测的目的以及人群的不同，应选用不同的量表。
筛查 T1DM患者社会心理问题时常用的量表如下。
1.抑郁筛查：目前筛查糖尿病患者抑郁的常用量表是贝克抑郁问卷和流调中心用抑郁量表，而常用于评定儿童青少年T1DM患者抑郁水平的量表为儿童抑郁问卷［678］ 。
2.焦虑筛查：可选用状态⁃特质焦虑问卷、汉密尔顿焦虑量表和医院焦虑抑郁量表。
3.低血糖恐惧筛查：可选用中文版低血糖恐惧调查表［679］ 和低血糖恐惧量表⁃15 ［680］ 。
4.糖尿病痛苦筛查：可选用中文版糖尿病痛苦量表［681⁃682］ 、中文版糖尿病问题量表 ［683］ 和简化中文版糖尿病问题量表［684］。
5.其他行为问题筛查：智商检测常选用韦氏智力量表，记忆检测常选用韦氏记忆量表，认知功能检测可选用威斯康星卡片分类测验；检测儿童及家庭成员行为时，可选用糖尿病家庭行为清单和儿童行为清单。检测T1DM患者的进食障碍，可以选用中文版糖尿病饮食问题调查［685］ 、进食障碍量表⁃3和糖尿病治疗与饱腹感量表［658，686］ 。
二、社会心理问题的对策
1.提高糖尿病工作者的认识：糖尿病工作者应该认识到社会心理问题与T1DM患者糖代谢控制不良之间有着密切的关系，及时发现与糖尿病治疗相关的社会心理问题。识别和关注T1DM伴发社会心理问题的高危人群，如T1DM儿童青少年患者，尤其是病程较长、自我管理困难的儿童青少年患者；长时间血糖控制不良者；年轻女性患者及时对高危人群的社会心理问题进行筛查，达到早期防治的目的。
2.加强患者及其家庭成员的糖尿病教育：糖尿病工作者应注意与糖尿病管理及糖代谢相关的心理健康教育，包括糖尿病知识、糖尿病的自我管理（饮食、治疗、血糖检测、心理调整、运动等）以及家庭功能的改善，提高患者及家庭成员对糖尿病管理的依从性。
3.专业的心理行为干预：糖尿病工作者有必要接触和掌握常用的心理干预方法与技术，如心理支持、沟通技术等，在临床工作中，根据量表筛查的结果及访谈的情况，当心理问题严重到一定程度不能通过一般的心理支持与沟通解决时，应及时推荐患者去看心理医师；心理学家参与T1DM管理，针对不同的心理社会问题设计具体的干预方法，包括一般行为干预、家庭支持、认知行为治疗等。
常见社会心理问题的推荐筛查工具及处理策略见表42。
第十九章 预测与预防
第1节 预测要点提示：
1.胰岛自身抗体、易感基因以及代谢指标联合检测可有效预测 1 型糖尿病（T1DM）高危人群的患病风险（A）
2.一级和二级预防的目标是防止或延缓高危人群发生糖尿病，目前尚无有效的预防手段，抗CD3 单抗在二级预防中可能有积极的影响（B）
3.三级预防的目标是保护残存的β细胞，防止并发症的发生；强化降糖可预防糖尿病血管并发症的发生（B）
4.多项针对新发患者的免疫学治疗研究表明了免疫干预治疗的应用前景（B）
1型糖尿病（T1DM）是一种与环境因素相关的多基因遗传疾病。有数据显示，20%的T1DM患者伴有家族史，患者的一级亲属0~20岁累积发病率为3%~7%，显著高于普通人群的0.3%，尤其是同卵双胞胎，可达到30%~70%。因此，T1DM患者的一级亲属是发生T1DM的高危人群，预测这部分人群的T1DM发生风险，可早期及时干预，改善疾病的预后。联合胰岛自身抗体、遗传易感性和代谢指标能够较准确地对T1DM的高危人群进行预测。
一、胰岛自身抗体
胰岛自身抗体是目前最有效、应用最广的预测指标，通过检测胰岛自身抗体，包括谷氨酸脱羧酶自身抗体（GADA）、蛋白酪氨酸磷酸酶自身抗体（IA⁃2A）、胰岛素自身抗体（IAA）和锌转运体8自身抗体（ZnT8A）可以预测个体发生T1DM的风险，甚至可以预测该疾病的发病年龄。IAA、GADA在多数T1DM高危人群中最早出现，其中5岁以下儿童起病者几乎都以IAA最先出现，继而出现GADA抗体，IA⁃2A 随后；在最终进展为多抗体阳性者中，2/3首先出现GADA，而1/3首先出现IAA。儿童常见 的 抗 体 类 型 是 IAA 和 GADA，成 人 则 为GADA［687］ 。阳性抗体的个数和种类对疾病有不同的预测价值。早期出现的阳性抗体数越多，个体快速进展为临床糖尿病的危险性越高。单个抗体阳性者10年内仅14.5%发展为T1DM，2个抗体阳性者 10 年内 70% 发展为 T1DM，15 年内 84% 发展为T1DM，随 访 至 20 年 几 乎 100% 的 个 体 发 展 为T1DM；3个及以上抗体阳性者5年内50%以上发展为T1DM［688⁃689］ ；若在3~4岁筛查出多种胰岛自身抗体，未来5年发生T1DM的风险为50%~60%［690］ 。因此，联合多抗体检测可提高 T1DM 发病的预测价值，对于多抗体阳性者应增加筛查频率，以期早发现T1DM。对于T1DM的一级亲属，应当至少每隔1年进行自身抗体的检测随访，首选GADA，其次为IAA，阳性者再加上IA⁃2A检测。多抗体阳性者至少每年进行血糖的检测随访。
二、遗传易感性
目前国内外研究显示，约有 60 余种基因与T1DM发病相关，其中位于人染色体6p21.3的人类白细胞抗原（HLA）等位基因可以解释约 50% 的T1DM 遗传风险［691］，HLA‑DRB1、HLA‑DQA1 和HLA‑DQB1等位基因的特定组合可以显著增加或降 低 T1DM的发病风险。在高加索人群DR3/DR4杂合基因为T1DM的最强易感基因［692］ ，而DR3/DR3、DR3/DR9和DR9/DR9是我国人群的易感基因型，其中易感程度最高的为DR3/DR3，其次为DR3/DR9，最低为 DR9/DR9［24］ 。其他与发生 T1DM风险较相关的基因包括胰岛素（INS）、蛋白酪氨酸磷酸酶非受体型22（PTPN22）、细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（CTLA4）和白细胞介素2受体Α（IL2RA）等，虽然数目众多，但单个对疾病的贡献度较小。因此，整合多个风险基因位点所构建的遗传风险评分（GRS）为T1DM预测较为良好的方法，且GRS联合其他临床指标将进一步增加预测的准确度。
三、代谢指标
T1DM患者胰岛功能受损早于血糖异常，早期发现胰岛功能受损可预测T1DM发病，可通过葡萄糖耐量⁃胰岛素/C肽释放试验、高糖钳夹术等评估胰岛功能。携带T1DM遗传易感基因的多胰岛自身抗体阳性患者，第 1 时相胰岛素分泌受损在T1DM发生前4~6年即出现，且在发病前胰岛功能受损呈逐渐加重的趋势［693］ 。第1时相胰岛素分泌受损（<24 mU/L）时，80%携带易感基因且多抗体阳性的儿童在5年内发生T1DM［694］ 。
此外，血糖的异常也可预测T1DM的发生。对于携带易感基因合并多抗体阳性的儿童，口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、糖化血红蛋白（HbA1c ）以及血糖波动幅度均可帮助预测T1DM的发生及时间［695］ 。因此，建议携带高危基因及多抗体阳性者每年进行2次随机静脉血糖或HbA1c 检测和1次OGTT检查。建议随机静脉血糖作为初筛，异常者行 OGTT 确诊；由于HbA1c 操作方便，也可直接行HbA1c 检测，以期尽早发现血糖异常。
四、预测模型
建立多指标整合的预测模型可更好地预测疾病。DPT⁃1研究纳入年龄、体重指数、血糖、C肽等指标，构建了 T1DM 的 DPT⁃1危险评分，该评分可用于预测抗体阳性的 T1DM 一级亲属的发病危险［696］ 。青少年糖尿病的环境决定因素（TEDDY）研究结合遗传背景、免疫以及临床指标对T1DM发生风险进行了准确有效的预测［697］ 。需要注意的是，目前关于T1DM预测的证据主要来自国外的大样本研究，关于我国人群的研究结果较少，值得进一步开展相关研究。
一、一级预防
一级预防针对的是一般人群或 T1DM的一级亲属，是指控制各种危险因素，防止自身免疫紊乱的发生。目前的研究主要集中在饮食、感染、肠道菌群方面，迄今尚无有效的预防措施。
1.饮食：尽管流行病学研究结果表明T1DM遗传易感婴幼儿半岁后暴露于牛乳蛋白并不会增加T1DM发生的危险［698］ 。但仍建议尽可能母乳喂养，因为完全脱离母乳喂养发生T1DM的风险是母乳喂养的2倍［48］ 。其他通过饮食调整预防T1DM发病的相关措施有：减少婴儿早期（3个月前）摄入谷物蛋白，增加婴儿饮食中ω⁃3脂肪酸的含量以及补充维生素D。但是目前也有大型研究揭示怀孕期间补充维生素D或ω⁃3脂肪酸在胰岛自身免疫方面并无获益。因此，仍有待进一步探索明确。
2.感染：目前已证实一系列病毒感染，如柯萨奇病毒、流感病毒、肠道病毒等与诱发T1DM有关。适时接受相关的疫苗可以减少或缓解环境触发所致的自身免疫反应［699］ 。
3.肠道菌群：肠道菌群及其代谢产物通过调节自身免疫系统和影响肠道屏障完整性，在T1DM发病中可能具有致病作用。阴道分娩、母乳喂养、补充益生菌或补充益生元可调节肠道菌群，降低胰岛自身免疫风险，但是在人群中仍缺乏大型研究证据。
二、二级预防
二级预防针对的是已有免疫学指标异常但尚未发病的人群，主要目的是阻滞或延缓已发生的自身免疫反应进程，防止临床显性糖尿病的发生。因此，主要目标人群是胰岛自身抗体阳性的血糖正常或异常人群，即 T1DM 发病的第一阶段和第二阶段。
1.胰岛素：目前研究表明，使用鼻喷型胰岛素治疗携带易感HLA基因型且胰岛自身抗体阳性的儿童［700］ ，或是口服/皮下注射胰岛素治疗 T1DM患者的自身抗体阳性亲属，并不能延缓或预防T1DM的进展［701⁃702］ 。当然DPT⁃1研究确实也发现部分研究对象在疾病发展到一定程度后（高抗体水平、多个抗体存在、C肽低）通过胰岛素治疗获得了部分改善。
2.抗CD3单抗：目前，应用抗CD3单抗（泰普利单抗）预防T1DM亲属发生糖尿病的研究给T1DM的二级预防带来新希望。最近一项研究显示，T1DM的高危亲属应用泰普利单抗组糖尿病的年发病率为14.9%，安慰剂组为35.9%，表明泰普利单抗延缓了高危人群向临床T1DM的进展［703］ 。此外，既往的动物实验证实，烟酰胺可以预防自身免疫性糖尿病，但 DENIS 和 ENDIT 研究证实烟酰胺并不能用于T1DM的二级预防［704⁃705］ 。
三、三级预防
三级预防就是强调糖尿病早期的规范治疗和管理，加强血糖控制，保护残存的β细胞功能，减少T1DM并发症的发生，降低致残率和死亡率。三级预防的主要对象是 T1DM 患者，尤其是新发病的患者。
虽然在诊断后采取措施保护残存的β细胞功能并不能治愈疾病，但是糖尿病控制和并发症研究（DCCT）表明严格的血糖控制可以延缓微血管并发症的发生（如使糖尿病眼病、糖尿病肾脏病（DKD）以及糖尿病神经病变的危险性分别降低了 76%、50%和60%）。随后的糖尿病干预及并发症流行病学（EDIC）研究也证实了强化降糖可减少大血管并发症的发生（使任何心血管事件风险降低42%，心血管原因所致的非致死性心力衰竭、卒中和死亡风险降低57%），并且证实了强化血糖控制的“代谢记忆效应”［174］ ，因此，强化降糖治疗可以作为T1DM患者预防并发症发生的三级预防手段。然而，严格控制血糖的同时需要避免低血糖的发生，尤其是严重低血糖事件的发生。建议T1DM患者应该在严密监护下使用强化治疗方案，确保在尽可能安全的情况下血糖控制目标接近正常。
此外，多种免疫细胞参与T1DM的发生发展，在三级预防中，应重视针对新发病T1DM患者，通过干预免疫介导的胰岛β细胞损害过程，保护β细胞，减少胰岛素用量，预防疾病的进展和并发症的发生。包括免疫调节药物、调节性T细胞、干细胞治疗和胰岛移植等［706⁃707］ 。
还有其他一些和三级预防相关的临床试验，包括持续葡萄糖监测、闭环胰岛素输注系统均较常规胰岛素输注更好地控制血糖、减少低血糖和提高生活质量，改善预后。
第二十章 未来与展望
第1节 发病机制与诊断人类胰腺样本获取与高通量单细胞分析的新技术相结合，将会推进对1型糖尿病（T1DM）疾病发病机制和异质性更深入的了解。对特征明确的高危人群进行长期随访，将促进对疾病相关环境影响因素的了解。而通过组学方法实现对疾病相关抗原的数量和性质的研究，将会进一步阐明疾病的自然史，并为个性化治疗提供信息，包括抗原特异性方法。在关于自身免疫糖尿病诊断研究方面，未来在深化抗体检测应用基础上，还应进一步加强胰岛抗原自身反应性T细胞检测，及在体胰岛炎显像或活检技术的研究，不断提升糖尿病免疫分型诊断的水平和能力。近十年免疫检测点抑制剂在肿瘤治疗广泛应用的研究中，关于诱发T1DM甚至暴发性的病例在国内外均有不少报告；新型冠状病毒感染肆虐及其疫苗普遍接种对T1DM发病的影响目前尚不明晰；特发性T1DM在我国所占比例高于高加索人群，其基因背景及病因仍不清楚［104］ ，这些均值得关注与研究。第2节 预防与治疗
易感基因型及胰岛自身抗体对 T1DM发病阶段的划分有重要价值［708］ 。遗传风险评分（GRS）与家族史和胰岛自身抗体检测相结合，有助于识别大多数临床前期T1DM，从而启动预防措施［697，709］ 。抗CD3单克隆抗体延迟了临床T1DM的发病2年余，有望用于T1DM的预防［703］ 。进展到症状性高血糖期，β细胞替代治疗和免疫治疗为T1DM的治疗带来希望［710⁃711］ 。随着细胞工程技术的发展，干细胞治疗将有可能逐渐发展成为一种可供选择的临床替代治疗策略。在非人灵长类动物糖尿病模型猴上长期系统的追踪观察研究显示，人多能干细胞分化的胰岛β细胞在糖尿病治疗中的安全性和有效性［339］ 。关于T1DM患者在接受VX⁃880干细胞来源完全分化的胰岛细胞替代疗法后的个案报道显示，内源性胰岛素分泌明显恢复，患者每日胰岛素用量降低了91%，充分展示了人多能干细胞来源的胰岛细胞在T1DM治疗中的巨大潜力。
正在进行的研究将会不断发现新的生物标志物，以更好地量化T1DM的风险、疾病所处阶段和治疗反应。除了免疫学研究领域之外，通过数字医学和人工智能技术，指导胰岛素泵的胰岛素输入量，尚可进一步形成人工胰（智能血糖监测与胰岛素应用闭环调控系统）而用于T1DM患者治疗，从而更精准地控制血糖、减少低血糖的发生和并发症风险。期待通过精准医疗干预，干细胞及免疫治疗学等领域的突破［708，710］ ，进一步推进 T1DM 临床治疗效果和监测管理水平的提升。
指南编写委员会主任委员
周智广（中南大学湘雅二医院）
翁建平（中国科学技术大学附属第一医院）
纪立农（北京大学人民医院）
罗小平（华中科技大学同济医学院附属同济医院）
学术顾问
宁光（上海交通大学医学院附属瑞金医院）
滕卫平（中国医科大学附属第一医院）
贾伟平（上海交通大学附属第六人民医院）
学术指导委员会主任委员
朱大龙（南京大学医学院附属鼓楼医院）
周智广（中南大学湘雅二医院）
赵家军（山东第一医科大学）
王天有（首都医科大学附属北京儿童医院）
学术指导委员会委员（按姓氏拼音排序）
包玉倩（上海交通大学附属第六人民医院）
毕艳（南京大学医学院附属鼓楼医院）
陈丽（山东大学齐鲁医院）
陈莉明（天津医科大学朱宪彝纪念医院）
陈耀龙（兰州大学健康数据科学研究院）
杜建玲（大连医科大学附属第一医院）
傅君芬（浙江大学医学院附属儿童医院）
巩纯秀（首都医科大学附属北京儿童医院）
郭立新（北京医院）
何玉玲（广西医科大学第一附属医院）
洪天配（北京大学第三医院）
黄金（中南大学湘雅二医院）
姬秋和（空军军医大学第一附属医院）
纪立农（北京大学人民医院）
贾伟平（上海交通大学附属第六人民医院）
蒋升（新疆医科大学第一附属医院）
匡洪宇（哈尔滨医科大学附属第一医院）
邝建（广东省人民医院）
雷闽湘（中南大学湘雅医院）
李红（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）
李启富（重庆医科大学附属第一医院）
李霞（中南大学湘雅二医院）
李小英（复旦大学附属中山医院）
李延兵（中山大学附属第一医院）
李益明（复旦大学附属华山医院）
李玉秀（北京协和医院）
刘静（甘肃省人民医院）
刘铭（天津医科大学总医院）
刘煜（南京医科大学附属逸夫医院）
罗飞宏（复旦大学附属儿科医院）
罗小平（华中科技大学同济医学院附属同济医院）
马建华（南京医科大学附属南京医院）
马青云（香港中文大学）
米热古丽·买买提（新疆医科大学第一附属医院）
牛晓红（长治医学院附属和济医院）
全会标（海南省人民医院）
单忠艳（中国医科大学附属第一医院）
施秉银（西安交通大学附属第一医院）
时立新（贵阳贵黔国际医院）
苏本利（大连医学院附属第二医院）
苏恒（云南省第一人民医院）
苏青（上海交通大学医学院附属新华医院）
孙子林（东南大学附属中大医院）
田利民（甘肃省人民医院）
童南伟（四川大学华西医院）
汪志红（重庆医科大学附属第一医院）
王从义（华中科技大学同济医学院附属同济医院）
王天有（首都医科大学附属北京儿童医院）
王卫庆（上海交通大学医学院附属瑞金医院）
翁建平（中国科学技术大学附属第一医院）
向光大（解放军中部战区总医院）
肖海鹏（中山大学附属第一医院）
肖新华（北京协和医院）
徐爱民（香港大学）
薛耀明（南方医科大学附属南方医院）
严励（中山大学孙逸仙纪念医院）
阎德文（深圳市第二人民医院）
杨金奎（首都医科大学附属北京同仁医院）
杨涛（南京医科大学第一附属医院）
曾天舒（华中科技大学同济医学院附属协和医院）
张驰（湖南省人民医院）
张俊清（北京大学第一医院）
章秋（安徽医科大学第一附属医院）
赵家军（山东第一医科大学）
郑宏庭（第三军医大学新桥医院）
周智广（中南大学湘雅二医院）
朱大龙（南京大学医学院附属鼓楼医院）
指南编写委员会委员（按姓氏拼音排序）
曹楚晴（中南大学湘雅二医院）
超晨（中南大学湘雅二医院）
陈小燕（广州医科大学附属第一医院）
邓超（中南大学湘雅二医院）
范黎（中南大学湘雅二医院）
方晨（苏州大学附属第二医院）
顾楠（北京大学第一医院）
郭佳（中南大学湘雅护理学院）
何斌斌（中南大学湘雅二医院）
何凌（广州市第一人民医院）
侯粲（中南大学湘雅二医院）
黄凡素（中南大学湘雅二医院）
纪立农（北京大学人民医院）
贾晓凡（北京医院）
姜宏卫（河南科技大学第一附属医院）
金萍（中南大学湘雅三医院）
兰纯娜（中南大学湘雅二医院）
李娟（中南大学湘雅二医院）
李霞（中南大学湘雅二医院）
李秀珍（广州市妇女儿童医疗中心）
刘芳（中南大学湘雅二医院）
刘煜（南京医科大学附属逸夫医院）
陆婧（南京大学医学院附属鼓楼医院）
罗建华（贵州省人民医院）
罗说明（中南大学湘雅二医院）
罗小平（华中科技大学同济医学院附属同济医院）
牛晓红（长治医学院附属和济医院）
潘洁敏（上海交通大学附属第六人民医院）
时夏捷（中南大学湘雅二医院）
苏恒（云南省第一人民医院）
孙磊（山东大学齐鲁医院）
孙曙光（大理大学第一附属医院）
汤晓涵（中南大学湘雅二医院）
王臻（中南大学湘雅二医院）
翁建平（中国科学技术大学附属第一医院）
武超（中南大学湘雅二医院）
向宇飞（中南大学湘雅二医院）
肖扬（中南大学湘雅二医院）
谢雨婷（中南大学湘雅二医院）
徐晶晶（南京医科大学第一附属医院）
徐蓉（中南大学湘雅二医院）
严晋华（中山大学附属第三医院）
颜湘（中南大学湘雅二医院）
杨琳（中南大学湘雅二医院）
杨涛（南京医科大学第一附属医院）
张梅（南京医科大学第一附属医院）
张星星（中南大学湘雅二医院）
张翼（福建省泉州市第一医院）
郑超（浙江大学医学院附属第二医院）
郑雪瑛（中国科学技术大学附属第一医院）
支涤静（复旦大学附属儿科医院）
周智广（中南大学湘雅二医院）
朱熊兆（中南大学湘雅二医院）
指南编写秘书组
李霞（中南大学湘雅二医院）
罗说明（中南大学湘雅二医院）
严晋华（中山大学附属第三医院）
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
志谢 中南大学湘雅二医院胡婧宜、谢凌翔、夏影整理文献
参考文献略
作者投稿及专家审稿请登录中华糖尿病杂志官方网站：zhtnbzz.yiigle.com