爷孙俩的中医故事（89）– 甘遂、大戟、芫花
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编者按
泻下药分为攻下药、润下药和峻下药。前几周我们介绍了攻下药（大黄、芒硝、番泻叶、芦荟等）和润下药（火麻仁和郁李仁），今天我们来认识一下峻下药。
峻下药的作用就是峻下逐水，用于水肿、臌胀、胸胁停饮等，这类药物大多有毒，易损伤人体正气。需要注意药物的炮制、剂量和用法，小儿、老年人及孕妇忌用。
峻下药主要是甘遂（甘遂的块根）、大戟（大戟的根）和芫花（芫花的花蕾），这三味药物都有泻水逐饮的功效，常一起使用，但使用时需谨慎。 |
甘遂、大戟、芫花
攻逐胸水如神的十枣汤
《珍珠囊》曰，水结胸中，非甘遂不能除。
张锡纯曰，甘遂为下水圣药。
徐灵胎曰，甘遂下水，非大实大水不可轻用，切莫滥施。
———
有个人患有老慢支多年，经常咳唾痰水，最近胸满呼吸不畅，到医院一检查，发现是渗出性胸膜炎，胸腔有不少积液。
医生便给他用了小柴胡汤合陷胸汤加白芥子，稍微有所好转，但随后胸腔积液又有所加重，胸中好像有块石头堵在那里，饭都吃不下。他便找来竹篱茅舍。
老先生说，如果是轻度的胸腔积液，渗出性胸膜炎，用柴陷汤加白芥子可以很快把积液气化疏散掉，可如果积液严重的话，这时非用十枣汤挖开沟渠，通导二便而去不可。
小指月一摸这人右路脉象沉实有力，足见浊阴壅盛不下。
老先生正在寻思，随后便写下方药。小指月第一次看爷爷这么小心地用药，每味药只用不到1克，精细到1克以内。
这样连病人看了都有点奇怪说，大夫是不是我病太重，你不敢给我下药啊，我看其他大夫一出手都是10克8克，还有二三十克的，一张药单子写得满满，你就给我开这三四味药，而且每一味药才一两克，会不会隔靴挠痒呢？
老先生笑笑说，普通的泻水茯苓、泽泻，祛痰的半夏、陈皮，就像鞭炮一样，给你多放点无妨，可这甘遂、大戟、芫花就像炸药包，逐水攻痰，毫不手软。
你如果不是水血互结，二便不畅，大实之症，我不会给你轻用这十枣汤。
这病人听后才明白，以前平常的药，就像小兵小卒，虽多无斤两，现在老先生出的这些药是大将猛将，通经达隧，斩除痰水，毫不留情。
然后老先生交代他每次只用这三味药，研成的细粉1.5克，再加十枚大枣一起煎煮，而且务必在清晨空腹服用，如果服用后大便还没有大泻，可以把剂量再加至1克，直到每日有三四次大便为度，中病即止，切莫过服。
这病人服用一剂后，就泻下两次，胸中如泻重物，咳嗽疼痛顿减，那团大石好像被搬走。
第二天清晨，又服用了一次，这次泻了四次，好像胸中的堵塞，都被排去一样，胃口马上起来，想吃东西。老先生交代只宜清粥养胃，切莫饱食过食，然后再去医院做个胸透检查，居然发现胸腔中积液为患，一一消失。
小指月说，爷爷，这张仲景的十枣汤，怎么这么厉害，用那么一点药粉子，就足以让周身的痰水泻出去？
老先生说，如果不是实热堵塞，还不可轻用，若是实热堵塞有病病受，倒可以一攻。但毕竟攻邪之品，峻烈有毒，去水虽速，损伤人体真元亦快，决不能过量服用，更不能长久服用，即使要用也要严格遵守古方炮制。
随后小指月在小笔记本中写道：
江淑安经验
某夜与一同道闲聊，谈及十枣汤治疗饮停胁下之悬饮，历代医家颇有验案，但近时医者应用较少。同道追忆曾治一例，用大戟、甘遂、芫花各1g，加入大枣10枚，煎服后不久，腹痛甚剧，呕吐频作，家属惶恐，用方对症，出现如此反应，是何原因？细阅方书，知为煎服法有误；应该是三药研末，另煎枣汤送，清晨空腹服。 不久，吾亦遇一悬饮患者，病已月余，西医胸透左胸发现液平。查阅病历，曾用蒲公英、鱼腥草、郁金、瓜蒌皮、延胡索等清热开胸止痛药10余剂，胸痛等症依然。思胸痛系饮停为患，水饮不去，诸症难除。观患者正气尚强，适用十枣汤。处方用大戟、芫花、甘遂共研细末，取1.5g，用面皮包，大枣10枚煎汤，清晨空腹服。服1剂，泻2次，胸部如卸重物，疼痛顿减，精神尚佳；续服1次，腹泻4次，胸痛等症十去八九；再次胸透，液平消失。改用健脾利水药善后获愈，未再复发。说明十枣汤的运用，只要辨证准确，遵守服法，可以立见其效。[陕西中医学院学报，1984（3）：30] |
甘遂 【来源】本品为大戟科植物甘遂Euphorbia kansui Liou. mss. 的干燥块根。春季开花前或秋末茎叶枯萎后采挖，撞去外皮，晒干。 【性味】苦，寒；有毒。 【归经】归肺、肾、大肠经。 【功能主治】泻水逐饮。用于水肿胀满，胸腹积水，痰饮积聚，气逆喘咳，二便不利。 【用法用量】0.5～1.5g，炮制后多入丸散用。 【注意】体弱及孕妇禁用；不宜与甘草同用。
大戟 【来源】为大戟科植物大戟或茜草科植物红芽大戟的根。春季未发芽前，或秋季茎叶枯萎时采挖，除去残茎及须根，洗净晒干。 【性味】苦辛，寒，有毒。 【归经】入肺、脾、肾经。 【功能主治】泻水沈，利二便。治水肿，水臌，痰饮，瘰疬，痈疽肿毒。 【用法用量】内服：煎汤，0.5～1钱；或入丸、散。外用；煎水熏洗。 【注意】患虚寒阴水及孕妇忌服。体弱者慎用。 芫花 【来源】本品为瑞香科植物芫花Daphne genkwa Sieb. et Zucc.的干燥花蕾，其根白皮（二层皮）也供药用。春季花未开放时采收，除去杂质，干燥。 【性味】花：苦、辛，寒；有毒。根皮：辛、苦，平。有毒 【归经】归肺、脾、肾经。 【功能主治】 花：泻水逐饮，解毒杀虫。用于水肿胀满，胸腹积水，痰饮积聚，气逆喘咳，二便不利；外治疥癣秃疮，冻疮。 根皮：消肿解毒，活血止痛。用于急性乳腺炎，痈疖肿毒，淋巴结结核，腹水，风湿痛，牙痛，跌打损伤。 【用法用量】1.5～3g。醋芫花研末吞服，一次0.6～0.9g，一日1次。外用适量。 【注意】孕妇禁用；不宜与甘草同用。 |
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