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要查就查的彻底,不要放过任何一个可能!

报哥 民航简报 2023-06-15

据岛内媒体报道,4月16日深夜,长荣航空地勤在拖飞机时出现意外,被拖行的空客A-321/B-16227小翼撞上停靠中的波音777-300ER/B-16740机头。

目前初步断定,是拖车驾驶员在滑行道转弯进入停机坪时操作不慎,肇事员工已经被暂时停职,更多的事故原因还在调查当中。

要查就要查的彻底!

以往的经验告诉我们这类的事故,并不是单一原因,这篇文章,就从以下几点进行论述一番,觉得有理的朋友,点个赞加持一下!也欢迎大家留言!

1、优先从了解事件经过入手。详细的了解当时发生的情况,以往的大部分调查均十分详细,但往往漏掉几点关键因素,如环境因素、人为因素等。这起事故,除了梳理时间点和事情经过外。同时要考虑人员精神状态、环境因素如现场环境、地面滑行标识是否明确、是否存在转弯死角。在者考虑监护人员与拖车人员联系是否通畅,监护人员资历和数量是否满足程序要求,转弯拖行速度是否超标等问题。

2、管理方面。要考虑管理人员的管理能力,及相关培训落实情况方面入手。这里有一点很必要说一下,就是培训虽然落实,但人员掌握程度如何,再者在拖行飞机之前有没有风险提示?管理者有没有了解过该区域会存在的风险,比如说大飞机拖行要考虑翼展长度等问题。还需要调查管理安排问题,一定要拖飞机吗?一定要在深夜拖行飞机吗?拖行人员状态如何?是否还有其它工作急需要他们完成拖飞机工作后去执行?切记一个问题,不要一上来就是员工责任,把自己摘得很干净,这种很让人反感。

3、员工自身问题。培训是否掌握,是否按照程序执行,有没有违规操作,是什么原因导致没有提前发现大翼有碰撞其他飞机的风险。右侧大翼下有没有监护人员?有没有发出紧急停止警示,有没有使用声光报警器?等等。

4、人为因素。这一个因素包含的范围较广,但往往事故的发生离不开这一大因素。这一大因素也是某些调查报告中最容易忽略的部分之一。就轻而易举的认为是员工违章操作导致,但是员工为何会违章操作,总没有一个完美的解释,因为很多时候并不在乎员工为什么会违规,反正总的一点就是,员工违规,就要承担责任。有些辛辛苦苦奔波在一线战场的员工甚至为此付出生命,如被碾压的那位不幸者。但是有没有想过他手里为什么要拿那么多东西,为什么没想到它们会掉落。后期发现,均是程序要求,不可不为。越来越复杂,越来越繁琐,导致员工应接不暇。

我一直在强调一个问题,程序求精不求多才是保障安全的摇篮。然而很多时候,部分企业管理只想着越多越好。从来不照顾一线感受!自己也不去从事那些工作,怎么可能了解程序的敲定是否对工作执行有好处。很简单一个例子:就比如每个航后套发动机布罩这个程序规定。殊不知在套发动机布罩过程中增加了较多的风险,如人员推梯架碰触飞机的风险、人员登高掉落的风险、在大风的情况下发动机布罩卷入旋转的风扇叶片中的风险,发动机布罩上卡扣掉落、遗失的风险等等。当然并不是说为了规避风险而不去从事某些事,而是要看某些事值不值得去做。北方风沙多,为了保护发动机,在风沙来临之前套发动机布罩是十分必要的。

总之,既然要调查就不要冤枉任何一个人,不要放过任何一个可能!

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