渡十娘｜美国最后一波疫情中的几个ICU病人
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文字｜张文刚
编辑｜渡十娘
张文刚：硅谷一线医生。
隐隐声波带悲声，芸芸人间不同人.。
萨二今归何处去，暂凭德塔又长生。
六月底，国庆节以前医院的新冠住院病人就几个，疫苗打得轰轰烈烈，大家都觉得这场灾难像是快要过去了。殊不知随之而来的国庆假期，加上变异株，引发到现在还在继续进行的第四波疫情，我工作的两家医院分别有40和超过50名住院新冠病人，两家医院的ICU床位全满。官网发布的公告，我所在县里ICU床位的冗余还有百分之二十多，总共住院病人50多，明显不是我亲眼所见的景象。
这一波疫情有一个很大的不一样，就是前三波疫情一起，政府就赶快公布S IP措施，进入不同程度封城状况。这一次完全不在这方面动脑筋，好像政府的策略，是一方面极力推进打疫苗，另外一方面提倡甚至强迫戴口罩，但不采取任何封城措施，经济活动全开。如此，己经打过了疫苗的人会受到保护，而没有打过的就惨了。这二天新增病例上涨趋缓，但这几天劳工节长周末影响如果，很难说，从过去一年美国民众的行为看，不会有好结果，如此，这一波疫情会十分惨烈而持续长时间，直到疫苗加自然感染，达成全民免疫。果真如此，当前的这一波疫情就将是最后一波！除非新的突变株很快出现。
形成群体免疫，要么是从打疫苗得来的，要么是自然感染，现在美国疫苗接种，刚刚过半数，约53%，还有上亿人没有疫苗接种。迄今为止的新冠死亡人数总数64万8千。这个数字飙升，超过70万，应该是大概率事件。
加州现在紧锣密鼓进行的是罢免州长的行动，州长纽森对抗罢免行动的一个利器，就是他领导加州抗议的成绩。这个成绩当然是相对而言，比上不足比下有余，电视上报道的，多半是佛罗里达得克萨斯这些红州医院爆满的消息，我们当地的医院也早已没有了ICU床位，只是相比之下，没有糟到上新闻的地步。德尔塔株有一项特长，专能找上不打疫苗的，或打了疫苗免疫功能低下的人群，几乎是无孔不入。医务人员唯一的指望，就是这些没打疫苗的人，和突破病例高危人群，不要一齐中招，医院不至于被挤兑。
去急诊科收一个新冠阳性心绞痛，病人就在用布帘隔开的大厅。布帘上没有任何隔离警告标识。找急科护士长反映，她耸耸肩膀了事。急诊科有十几个病人等床位，能隔离的单间早就满了。之前提到的那个重症肌无力胸腺瘤患者，成功摘除肿瘤，术后第二天拔出胸管，当天胸片证实没有气胸，马上开出院。但在术前，等手术室空位整整十天，三次给急诊大手术让位，反过来也加重了床位紧张。医院的医师护士绝大部分都已经打了疫苗，行动起来没有以前那么胆战心惊，但是也显出防范的松懈和久战以后的疲态。抗议的效果，一个护士赶快拿来标识挂在布帘上，仅此而已。
昨天，我们诊所二位新冠住院病人过世。老太太L，一家五口人住院。老太太和他的老伴儿，一个孙儿，一个挨着一个，分别在新冠病房三个紧邻的房间。一个女儿，早早地进了ICU，现在还在呼吸机上挣扎。一个儿子收在另外一家医院，也在ICU。孙儿最先出院。她老伴儿进了ICU，上了呼吸机，几天后拔管，总共10天左右出院回家。老太太开始并不重，但需氧量几天上一个台阶，从2升，到十升，到高通量40升，到BIPAP, 到插管上呼吸机，住院50多天，什么能用的办法都上了，老太太也很听话，叫俯卧就坚持俯卧，求生欲很强，仍然挡不住完全丧失肺功能，给家属做工作，经家人同意，撤呼吸机支持，半小时就过世了。这一家都是没有打过疫苗。全家感染的多了，一般一家人里就一两个重症，这一家特重，仍在呼吸机上的儿子，女儿也凶多吉少，即使活不来，生活品质也会很差。
另一位死者A先生，20多年前中风，偏瘫。中风危险因子，高血压，吸毒可卡因，吸烟，他占全了。据太太讲吸毒是越战当兵时染上的。这次新冠入院，可卡因安非他命还测出阳性。刚进院是因为神志不清脱水，输盐水后很快复原，恢复进食。也没低氧血症。住院第三天，准备在出现戒断症状之前尽快送出院的当天早上，出现低氧，但只要一升氧气，下午就需要高通量15升，第二天上BIPAP进ICU。最后多器官功能衰竭，经过家属同意撤呼吸机的次晨过世。
A先生的太太也是新冠，收在另一家医院。周一第一次看A太太时，她情绪失控，大声指责她的儿媳妇故意害她们老两口子，全家人都打了疫苗，就是不带老俩口去打，只是在入院前一周，才注射了第一针。然后又开始指责她们的PCP，说是在年初开始打疫苗时，咨询过PCP，因为先生一般情况极差， 又是长期卧床不出门， 建议观察一段时间再说。又说结婚5O多年了，不要失去先生。她大概有不详的预感，说着就哭，哭完又重复指责，要求任何信息不要透露给儿子儿媳，只能告诉女儿和孙女儿。我急于要弄清A先生的抢救状态，也没办法细谈，又不想在房间内停留太久，只好安慰几句告退。出门就请社会工作者会诊。打电话给孙女女儿，也拿不定主意。后来A先生临插管之前，又紧急打电话给孙女和女儿，一说情况，建议不要抢救，引来电话另一头一片大哭，都说要等老太太拿主意，我只好告诉二位，先插管抢救再说。次晨，在老太太床旁与女儿联线，确定再看一天，一天后不好转，就停呼吸机，安抚治疗。说这是先生自己的希望。
先生过世了，太太反应出乎意料的平静。她已经用完5天人民希望，仍然用地塞米松，情况还算稳定，CRP基本回到正常范围，有希望活下去。
A先生A太太都请了感染科会诊。两人都是在入院前一周出现症状，入院后，已经过了指南规定的使用人民希望的时间节点。A太医院的感染科医生认为，病人肥胖，糖尿病，哮喘病，进展成为重症的机率很大，又已低氧，同意上人民希望加激素。而A先生没有肥胖糖尿病哮喘，开始也沒有低氧，入院头一两天纠正脱水后，情况很不错，现在回想起来，简直就象是回光返照一样。第三天出现低氧才开始激素和单克隆抗体治疗。不知道早用会不会有不同结果。
收入一个慢性房颤新冠阳性患者，继续用Xarelto 抗凝。不一会儿接药师电话，说根据医院相关指南，应该换成低分子肝素，因为新型口服抗凝药在新冠情况下疗效不肯定。放下电话，查文献，上UpToda , 无果。问坐在一起的心脏科医师，说可以不管它，想一想，还是换了，听人劝得一半，万一是自己孤陋寡闻呢。另一DVT 新冠病人，华法令不在治疗水平，不能用低分子肝素，又不能用新型口服抗凝药，只好上静脉肝素点滴。
F先生，80多岁，早年长期吸烟喝酒吸毒，无家可归，落下肺心病COPD，每年冬天住院时间长过在家里呆的时间。最近几年，他入院的时间越来越频繁，长年在医院呆的时间远远超过在家的时间。前一次住院以后，为了防止过早重新入院，送去老人院，从老人院送回家1天，他又跑回医院。
这次入院的原因，因为是没有办法弄到他需要的家庭供氧机，社工人员介入调查，才发现这位先生在过去一年之内，自称丢了，或是被偷了六套家庭供氧设备，又经过盘问的才搞清楚，病人的女朋友之一，把这些制氧机卖掉换钱吸毒。要不是这些女朋友之间内斗，可能永远都不知道是怎么回事。这些设备是相关租赁公司租给病人使用的，根本就不是F先生的私产。附近医疗设备公司知道这个故事以后，从此拒绝跟这个病人打交道，所以F先生没有氧气机，两个多星期了不能送出去院，最后医院是自己掏钱买了制氧机，把这个病人给送走。
医院愿意这样做，因为美国医保支付是按诊断打包付费，一个诊断，就是一笔固定数目的钱，多住院一天，倒贴成千上万，给一台制氧机几百块，反而是最经济的做法。社工很关注F先生的新冠检测结果，遗憾每次都是阴性，又早早地打了疫苗，在这方面，F先生是明白人。
西方国家的医疗照顾讲究公平正义。公平高于效率。一个国家是否有公平正义，一个主要标志就是看其国家医保基金使用，是不是基本上一视同仁，人人平等。
绝对平均当然不可能，但越接近这个目标，社会就越公平。
美国这方面相对来讲，是比较差的，因为整个医疗体系的运作，基本上还是市场导向。但即使如此，其公平性仍然有基本的保障。
美国国家医疗照顾的设计，基本上是倾向于穷人和弱势群体的。比如，急诊不能以任何理由拒绝病人，先看病再说钱，这些基本制度设计，保证了象F先生一样失魂落魄的人，也能得到符合标准的医疗服务。
为了防止被滥用，又设计了自付费用部分。比如国家医疗照顾medicare A，住院1天有两百多块钱的自付费，而B部分，即门诊服务，只管80%费用，也不包药费。药费是需要自己出钱买的medicare D部分。这样的自付费部分，对于富人完全没有问题，对中产阶级是沉重负担，而对于穷人，则是不可承受之重。
于是又设计了医疗救助计划。MadAid。 医疗救助计划是联邦和州政府共同负担的，各州差异很大。对于富得流油的加州，医疗救助计划比较慷慨大方。够条件享受Medicare和MedCaid的穷人，俗称medimedi, 看病吃药，基本上不用掏腰包。这样一来也就造成了很多的滥用和浪费，我曾经有一个病人因为大脚趾头痛风发作，一天之内，九次要救护车去急诊，反正自己不用掏一分钱。F先生也曾经创造过一天之内，四次要救护车，去四家不同医院急诊室的记录。
美国人对于对官员可就没有这么慷慨。大名鼎鼎的格兰特总统，曾经是联邦军总司令，帮助林肯打赢内战，退休后，晚年得了喉癌，在痛不欲生的情况下，拼死写完自己的回忆录，靠施舍和稿费，才让一家人不至于生活无着落。他是在完稿之后几天就撒手人寰。正是有了格兰特的惨痛经历，才让国会通过了优待退休总统的相关法案，让后来的穷人退休总统，不至于落到格兰特的地步。
总统以下的官员可就没有这么运气，部长省长市长下岗，年轻的要赶快再上岗，年老的仍然是Medicare加辅助保险。
我曾经有一位病人，当过市长，他的保险就是Medicare加上兰十字辅助商业保险，与普通工人没有区别，当然也就不可能靠当官的资历，能够在医院或SNF里长年累月的住下去。
F先生这类人到是可以在SNF长期住下去。这种床位要等，排队很长，排到了，还要有一定条件。SNF一个月收费现在大概是8千到1万美元，Medicare一年最多管100天，Medicaid 每月付五千多，差额部分要自付。F先生一个月的退休金只有一两千元，经过与SNF讨价还价，自己留下30元买牙膏刮胡刀之类，其余全归SNF。
F先生曾经等到了床位，住了几个月，经不住他那不断更换的女朋友们的劝说，要求出院，然后又奔波在不断回医院的路上。我唯一的希望就是，他不要再把制氧机给卖了。因为医院已经书面通知F先生，这是最后一次给机器。没有制氧机，他不患新冠也过不了这最后一波。
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