渡十娘｜我们到底要不要打第三针？
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文字｜张文刚
编辑｜渡十娘
张文刚：硅谷一线医生。
人得高寿半由天，天生清福全在人。
惹疫容易祛疫难，三针过后可安神。
三天前去打了第三针，反应强烈的程度，与头两针差不多。除了注射部位酸痛轻微肿胀，有点儿全身乏力，上班看门诊要强打起十二分精神才能对付。晚上睡觉有点烧乎乎的，轻微头疼，仅此而已。
过去一两周看门诊，有不少病人已经打了第三针。这些病人都是肾透析，或癌症患者，和其他免疫功能低下的患者。他们都是在专科医生的诊所，或者肾透析中心打的，都没有什么大反应。
C D C打第三针的适应症，是年龄超过65岁以上，或者是12岁以上，有免疫功能低下者，或者医务人员等有需要的人群，基本上就是开始疫苗注射第一阶段的人群。一些S N F老人院已经有了全面补打第三针的计划，定下了日期。而有些老人中心，已经普遍打了第三针。这也是门诊近期的一个主要话题，以前打了Moderna和Johnson疫苗的，十分关心什么时候轮到他们。CDC在这个月20号左右开会，决定Modern 。据说会批准打第三针，但是剂量会减半。强森还没有听说有日期。据报道，国内已经开始试点打第三针。
我对是否打第三针有过犹豫， 觉得临床证据不足，机理上也没有道理。按照一般的免疫学原理，感染或打下疫苗以后，人体获得免疫，包括细胞免疫和体液免疫。体液免疫表现为抗体. 这个抗体滴度本身在一段时间以后就应该要下降的，这是机体的一种经济行为，以此潜伏能量，一旦发生感染，再动员整个免疫系统进行反应，用不着长期保持高浓度的抗体。只考虑抗体滴度不考虑细胞免疫是不全面的。似应该用变异株做疫苗打补强针，就像流感疫苗那样。但后来不断有资料，证明打下第三针以后应对变异株有更好效果。所以，我就随了大流。迄今为止，打第三针仅仅是CDC的推荐，每个医院也只是个人自愿，没有强迫。医院设立的补强针注射点，门可罗雀，两人负责登记，四个枯坐等侯顾客上门，而我是当时唯一一个找挨打的。
打头两针时，规定不能与任何其他疫苗同时注射。第三针没有这个要求。我是在一周前打过流感疫苗的。而有些药房在给第三针的时候，同时接种流感疫苗。打完后也不再需要留察时间，除非有相关病史。看来，新冠疫苗的注射越来越常态化，因为成千万上亿人次的注射，应用超过一年时间，已经证明疫苗非常安全。年老体弱者，有肥胖，糖尿病等基础疾病患者，应该积极打第三针。身强力壮的，不一定需要。大部分人，只要打过头二针超过两周，应该视为具有对新冠的免疫力，即使感染，也是无症状或轻症，反而因此获得对变异株的免疫力，强过打第三针。从这个角度看，在大部人已经打了疫苗的情况下，还一味严防死守，只讲今天的清零，不管今后形成免疫洼地带来的巨大危险，肯定不是好策略。
一天在医生休息室吃午饭聊天，聊到新冠.一位ICU呼吸科医师问大家，在座的任何人，见过或者听说过，打了疫苗超过两周的人，又没有极度年老力衰，免疫功能低下基础疾病的人，患了重症，需要在ICU的，大家都说没有。这也是我个人的感觉：疫苗对人群免于重症死亡，非常有效。对于打过疫苗的人，新冠最多就是一个流感，就是对高危人群也是如此。
一个近60岁的女士，超级胖，十年来，眼睁睁地看着她涨40%的体重。主要毛病是腰疼髋关节疼，每次看病劝她减体重，一个应该支持200磅的骨骼肌肉，现长年累月要额外扛150磅的包袱，如何不腰背疼？她如同大多数美国人一样，讲究无痛人生，全付精力都在止痛药上，过量入院好几次，送去做CT , MRI , 看骨科，疼痛科，理疗，预约了又不应诊，弄得没有专科医生愿意接受这个病人。叫诊所经理写信给病人，解除医患关系。病人打来电话又哭又闹，又保证遵守合同规定，不再要求止痛药加量。以后好了一段时间，但很快生出新招，每天或者隔一天就去急诊室，要求打止痛针。好不容易给周边几个医院急诊科打招呼取得共识，没有新情况，不收入院，不给病人静脉止痛药，也不给额外口服鸦片类止痛药，病人仍然照样隔一两天去一次急诊，直到去年，新冠一起，好了大半年，不去急诊，也不敢来诊所。今年五月，打完疫苗，故态复萌，又开始隔两三天去一次急诊室。二周前，病人在急诊科常规筛查，新冠阳性，血氧饱和度92%。考虑到她的肥胖，前糖尿病状态，收入医院观察了两三天，没有症状，送出院。上周来随访，感谢督促她打了疫苗，咨询是不是应该打第三针。
一壮男，40岁不到，不打疫苗，发烧，干咳一周，到急诊室，查出新冠阳性。没有低氧，也没有任何其他危险因素，没给处理，送回家，按要求约了一个新病人视频会诊。视频上看这个病人情况，不像太差。没多少症状，但没有胃口，味嗅全失，全身乏力。太太是一个MA, medical assistant, 测得他的体温100.5度，氧饱和度91-93%。尽管他说没有呼吸困难，考虑到周末将至，怕情况生变，上了地塞米松，阿奇霉素。次日周五视频随访，情况没有变化，但太太抱怨病人不愿遵医嘱起床活动，整天在床上一动不动，又加处方低分子肝素皮下打五天。这种新病人仅在视频上看看，心里沒底，只能一再叮嘱一有加重去急诊，并在病历上注明。新药Molnupiravir 已正式递交紧急使用申请，如获准，看这类病人至少多了一招。
生产疫苗的公司对社会抗疫贡献巨大，也因此得到丰厚回报。据报，Moderna的四位高管最近因财富飙升到五十多亿，名列入美国富豪排行榜的前500名之内。这事与该公司拒绝分享其技术绝窍联系，引发不少负面评论。无独有偶，最近，《长津湖》票房高企，其实是好事，但马上就有人要演员捐钱。中美两国，共同点越来越多，这又是一例。社会要的是科学家和公司拿出扶危解困的产品，而且不是造就圣人。社会总是因奖励能人而进步，崇扬圣人而堕落。老庄说圣人不死，大盗不止，是一个道理。
现在新冠新增病例，全球都在下行。美国的下行，可以用大部人打过疫苗等因素解释，但印度印尼，疫苗接种率非常低，专家们没有令人满意的答卷。換句话说，搞不懂对手行事规则，就只能猜，忐忑不安地看萨二还会有出什么招数。萨二面对第三针，大概也会消停一阵，思考对策。
尽管美国刚开始为5岁以上儿童打疫苗，福奇医师已经放话了，号召大家涌跃出席今年的万圣讨糖节，前提：如果是已经打过疫苗的家庭。还好，没有说可以不戴口罩。大家不要以为福奇博士小题大做。鬼节对美国太重要，不仅是涉及千万吨糖果销售，更是一年一度老少咸宜的思想解放运动。美国儿童从吃奶时侯就看千奇百怪的南瓜灯，鬼影神幢，从而开启百无禁忌的思绪飞扬。为什么美国人得诺奖多，不妨从鬼节开始找原因。要引进洋节，这是第一应该考虑的，要考查美国的科技，不妨十月底来顺便看看这个美式思想解放运动。话说回正经事，中国也有大专家预计明年会国门大开，落地后不用隔离检疫。这都是人们现在最喜欢听到的话儿。
祈盼深秋雨，湿我屋边林。
年年长旱地，岁岁短生津。
几度归零日，重拾望国心。
国门开不易，上网觅知音。
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