医保支付不是“万能的朋友圈”

一系列专业数据可以说明，中国的医保已经达到了一定的“高水平”。中国医保研究会的会长、原国家劳动和社会保障部副部长王东进，日前在由中欧国际工商学院第十三届中国健康产业高峰论坛上透露，中国部分地区的医保水平，已经达到甚至超越国际先进水平。

“医保就医人次每年都以亿计地上升，去年我们已经达到了80亿人次就医。像上海，达到人均10次就医，已经超过美国了。13亿人，人均一年就医6次。”王东进说，很多人会拿中国大陆的医保跟中国台湾地区比较，在台湾，人均一年就医次数可以达到十四五次，“我认为，保障只能是适度性地保基本，台湾太高了。基金还是这么多基金，如果我们体制改革搞好了，可能保障的绩效会更高。”

一段时间以来，我国的医保制度被学界拔高到了“医改成败的关键”的高度。但中国青年报·中青在线记者在中欧健康论坛上发现，无论是人社部门的代表，还是卫生部门、医院、保险业、互联网界代表，都颇为一致地认为，医保本身并不应该成为医改领域的“前沿话题”，医疗制度的实质改革，才应该是“医改的牛鼻子”。

 

医改的“核心”不是医保

中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任、经济学兼职教授蔡江南，算是医改的一名旁观者。2006年他曾参与美国麻省医改方案的工作，2007年又作为复旦专家参与过中国医改草案的起草。

蔡江南认为，在医疗服务、药品、医保这三个领域中，医疗服务领域的改革“步子最小”。

“医保通过迅速扩大覆盖面取得了很大成果。但是医保的成果主要是一种增量改变，通过政府和社会资金的投入带来了变化。增量改变不会引起利益格局的变化，各个利益相关方都得到改善或者至少保持现状，没有人的利益受到影响，容易成功；药品改革进展也很大，目前公立医院取消药品加成、药品流通领域两票制、医院集团采购。”但在医疗服务领域，蔡江南觉得，步子还需进一步加大。

家庭医生签约、提高基层医疗报销比例、培养全科医生，推进分级诊疗、医联体，这些措施，蔡江南调研认为，暂没有取得让病人下沉的明显效果。

实际上，在此前召开的全国健康和卫生大会上，分级诊疗制度、综合监管制度、现代医院管理制度、药品供应保障制度、全民医保制度等5项制度已被确定为中国基本医改制度。其中，分级诊疗制度被摆在第一位。

卫计委体改司监察专员姚建红说，2009年医改刚启动时，分级诊疗制度只是深化医改意见中的“一句话”，现在已经成为排在第一名的一级大标题，“国家层面已经意识到，让老百姓感知医学的温暖，不是说盖100个协和医院、华山医院，而是在老百姓需要帮忙的时候，有个医生主动提醒你，应该少吃一点，迈开腿，教会你正确的健康生活方式。”

“100个患儿当中到底有多少孩子真正到儿童医院，其实大部分不用去。如果有个医生先电话告诉你处理方法，你还会直奔儿童医院挂水吗？”姚建红说，今年医改部署的两项重要工作，第一个就是建立家庭医生签约服务制度，第二个是建立医疗联合体。而上述两项制度，对分级诊疗制度的建立至关重要。

 

管好钱、用好钱始终是医保不变的话题

人社部医保司司长陈金甫认为，我国医保目前已经到了“三个饱和”的状态，包括增长饱和、保障标准饱和、传统方法饱和3个方面。

“医保这么多年，每年百分之一二十的增长速度，它是基于三个因素——制度扩张，经济增长和解决历史遗留问题的财政投入。”陈金甫说，将来我国医保会处于一个常态增长状态，不可能像以前那样“超常规增长”了。

相比医保支付、医保范围扩大，陈金甫觉得，医保怎样保住已有的保障成果，更难。“我们传统的工具基本上使用殆尽，只有通过新的方法解决新的挑战和问题。”陈金甫说。

他建议在3个方面推进医保治理创新：第一，公共治理模式引入社会参与、社会评估、社会组织经办；第二，推进医保的“互联网+”战略，用大数据推进公共治理目标的实现和绩效评价。第三，具体的管理形成团队，形成决策之外的一种整合。

换句话来说，无论是否进行医保改革，“管好钱、用好钱”始终是医保不变的话题。

在万达信息股份有限公司CEO史一兵看来，大数据支撑医保的时代已经到来。万达已经在全国1亿多人口中试验控费探索，“在一个城市发生一个很奇怪的现象，经常会有一些医生开很小的处方，这个城市有很多很多小处方。为什么会这样呢，我们发现这里有一个按照均次费用控费的要求，人均费用不可以超过200元。一大堆熟人的医保卡存在医生那里，全部开了一堆小处方，大数据可以扫出来。”

上海市保险同业公会、上海市保险学会秘书长赵雷则发现，商业健康险的时代也已经来临。这一险种可以有效负担一部分中等收入家庭的医疗费用。从2010年到2016年，商业健康险的保费规模690亿元到4025亿元，同比增长67%，“有50家企业在保监会申请健康险牌照，大家看到这个市场蛋糕，都要进入这个市场”。

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编辑：吴慧美

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