灾难是因为所有环节全掉了链子
作者：王烁
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灾难什么时候在哪里都有可能发生。事后彻查，必然会发现，通向灾难的各个环节全部都掉了链子。美国三里岛核事故之后，调查员发现的就是这个结论。这不是巧合，而是后视镜看问题：灾难之所以会发生，正是因为所有环节的链子都掉了，但凡还有一环没掉链子，灾难都有可能得以避免。
天津大爆炸事件，政府监管、危险品物流储运、化学品消防专业训练、独立环评、与民居中心隔离，但凡有一个环节不掉链子，后果就不至于如此惨烈。
一个正常运转的社会，大多数时候井井有条，运作有序，自然而然造就社会福利，改进效率。你不必知道任何细节，只在淘宝下单，但自有成千上万彼此不相识的人分工合作，采矿，伐木，加工，物流，零售，最后一支铅笔送上门。有人于是惊呼设计师的伟大英明，或者赞叹市场无形的智慧。
但真相是粗糙的，真实社会哪里这么丝丝入扣，其实处处都在掉链子，而当掉链子构成一个闭环，灾难就会发生。理性设计是了不起的，市场自发调节是伟大的，但个人在社会中最可靠的保护，不是指望设计和市场能防止别人不掉链子，而是链子掉得随机，掉得不要有相关性，更不要有系统性。还有，如果掉链子形成闭环这件事还是发生了，最好自己不在里头。
都是掉链子，原因有不同。有些环节掉链子是因为训练不足，对此的最快解决办法是读这本书，《清单革命》，the Checklist Manifesto, 作者Atul Gawande是医生，曾担任过奥巴马医疗改革顾问，耳闻目睹太多因掉链子而起的医疗悲剧，然后发现这悲剧普适于各行各业，于是找到了这条简单明快的对策：列清单，然后有事对清单。这说来简单容易，却被推为近年最重要的思想建议。哥伦布竖蛋，不过如此。掉链子是国际惯例，要学习国际经验，解决自己的问题。
还有些环节掉链子，根本谈不到跟训练有什么关系，人家气壮如牛掉又何妨，自己掉链子，别人付代价。这些人掉链子掉出相关性系统性制造闭环的能力超强，聪明的选择，是躲开。
推荐读物
the Checklist Manifesto: How to Get Things Right
by Atul Gawande
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