工人把自己打死了，背后的原因是...
2019年11月22日，在河南省郑州市一项目工地，一名工人使用炮钉枪安装防火板时，在炮钉未射出的情况下，违反操作规程，未卸下空气接头截断空气源掏出钉槽内残余钉子，也未佩戴护目镜，导致炮钉由鼻尖经左侧眼部射入颅脑，因抢救无效死亡。该事故迟报了30个小时40分钟。
这起事故发生的背后原因是什么？
据查，早在当年5月原安全员就已离职，公司指派了未取得资格证书的人员充当安全员，对从业人员安全教育不到位，未对施工现场进行安全隐患及时排查消除……
近期，郑州市应急管理局公布了《郑东新区武汉创高建装股份有限公司“11·22”机械伤害事故调查报告》。
直接原因
经现场勘查，笔录印证，结合医院出具的死亡证明，推断李文涛使用炮钉枪安装防火板时，在炮钉未射出的情况下，违反操作规程，未卸下空气接头截断空气源掏出钉槽内残余钉子，也未佩戴护目镜，导致炮钉由鼻尖经左侧眼部射入颅脑，造成颅底大 血管破裂，颅脑开放性损伤。
间接原因
1.润潮劳务公司未履行安全生产主体责任，主要负责人对本单位的各项岗位职责不清，尤其对自己的岗位职责不清，施工现场未设立安全管理机构、未配备专职安全管理人员，只是聘用王小位为现场负责人进行现场协调管理，对从业人员安全教育不到位；未对施工现场进行安全隐患及时排查消除。
2. 武汉创高公司安全生产责任制落实不到位、安全生产保证体系未有效运行，备案的项目经理、安全员、技术负责人相继离职，公司未对相关人员进行变更手续，施工现场负责人和安全管理人员未取得相应的岗位资格证书；未按规定对从业人员开展三级安全教育，采取以会代训的形式，无考试记录；安全技术交底不到位，由安全员代替技术负责人进行安全技术交底；现场安全 管理不到位，未及时发现和纠正工人的违章作业行为。
3. 华都工程公司未认真履行监理责任，项目总监未在施工现场履职；对施工单位项目施工现场负责人和管理人员不具备相应的资格和能力等问题只是下达了监理通知，在施工方未进行整改的情况下，未下令要求施工方停工整改；未及时发现和纠正工人存在的违章作业行为。
对事故相关责任人员及单位的处理
（一）建议免于责任追究人员
1. 李文涛，男，润潮劳务公司外幕墙班组人员。在使用炮钉枪安装防火板时，安全意识淡薄，违规操作，导致炮钉枪射中自己，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。
（二）建议追究刑事责任人员
2. 栗晓锋，男，润潮劳务公司总经理。作为劳务公司的第一责任人，对自己岗位职责不清楚，未按规定履行职责，督促检查 安全生产工作不到位，施工现场未配备专职的安全管理人员，未按规定对从业人进行安全教育和安全技术交底，对事故的发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪。依据《中华人民共和国刑法》 第一百三十四条第一款之规定，建议移交司法机关依法追究其刑事责任。
（三）建议给予其他处理人员
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4. 张少华，男，润潮劳务公司安全负责人，未履行安全生产 管理职责，督促检查安全生产工作不到位，未按规定对从业人进行安全教育和安全技术交底，对事故的发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款之规定， 建议由建设行政主管部门撤销其安全生产考核证书。
5. 张权，男，华都工程公司河南警察学院外幕墙工程项目总监。未按规定履行安全生产管理职责，违反规定，同时担任三个项目的总监；对施工单位项目现场负责人和安全员不具备相应资格证书等问题未尽到安全把关的监理责任。对事故的发生负有重要责任。依据《河南省建设工程生产安全事故报告处理暂行规定》 第十条之规定，建议由建设行政主管部门停止其招投标 90 天。
6. 李乐，男，武汉创高公司河南警察学院外幕墙工程项目负责人，未按规定履行安全生产管理职责，项目部项目经理、技术员、安全员相继离职后，违反规定安排不具备相应资格证书的人员担任项目现场负责人和安全管理人员，监理公司下达监理通知的情况下仍不整改；对项目安全生产工作不重视，未按规定对施工人员进行安全技术交底。对事故的发生负有重要责任，建议由 武汉创高公司按照公司有关规定进行处理，处理结果报东区安委办。
7. 汪金库，男，华都工程公司河南警察学院外幕墙工程项目总监代表。未依法履行安全生产管理职责，对施工中存在的问题 没有及时解决，对现场巡查不到位，未及时发现和纠正工人的违 章作业行为。对事故的发生负有监理责任，建议由华都工程公司 按照公司有关规定进行处理，处理结果报东区安委办。
8. 王小位，男，润潮劳务公司聘用的施工现场负责人，未对现场施工人员进行有效的管理，未及时发现并纠正违章作业行为。对事故的发生负有重要责任，建议由润潮劳务公司按照公司有关规定进行处理，处理结果报东区安委办。
（四）对相关单位的处理建议
9. 润潮劳务公司，落实安全生产责任制不力，施工现场未配备专职安全管理人员，对从业人员的安全教育不到位；未督促检 查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议由应急管理部门对其处以人民币30万元罚款的行政处罚。
10. 武汉创高公司，未按规定配备安全生产管理人员，备案的 项目经理、技术员、安全员相继离职之后，未进行人员变更，安排的现场管理人员不具备相应的岗位资格证书。对事故的发生负有重要责任，建议由东区安委办对其进行警示约谈。
11. 华都工程公司，履行监理职责不到位，项目总监同时担任3个项目的项目总监，致使其经常不在岗履职，对施工单位现场管理人员不具备相应的岗位资格证书等问题，未下达停工通知单、未报建设单位。对事故的发生负有监理责任，建议由东区安委办对其进行警示约谈。
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❒ 本文来源：郑州市应急管理局、中国安全生产网
❒ 编辑：黄芷欣