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不规范、不培训、不防护!3人硫化氢中毒身亡……



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近期,张掖市人民政府公布了《张掖市高台县张掖耀邦化工科技有限公司 “9·14”较大中毒生产安全事故调查报告》

2020年9月14日22时01分,位于甘肃高台工业园区盐池工业园(以下简称盐池工业园)的张掖耀邦化工科技有限公司(以下简称耀邦公司)污水处理厂发生较大硫化氢气体中毒事故,造成3人死亡,直接经济损失450万元。

 1、事故经过


2020年9月14日13时,污水处理厂厂长孙某安排吴某辉、刘某斌、万某龙、安某军4人检修三效蒸发车间三楼蒸发器和楼顶风机管道、阀门,14时30分三效蒸发车间开机运行。14时10分叉车司机孙某廷用叉车将2方桶(每桶250kg)盐酸运至中和车间北侧盐酸泵旁。15时左右孙某使用橡胶管将中和车间原蒸镏釜部分盐酸引入6号废水收集池。

19时18分

夜班工人万某莲、苏某、刘某斌接班;19时39分,万某莲、苏某、刘某斌对6号废水池进行液位检测和PH值测定,并对放酸管进行检查,打开放酸阀后返回三效蒸发车间。

21时57分

监控录像显示,6号废水池有白色雾状气体溢出并向西北方向扩散,21时58分散去。

22时01分

刘某斌、万某莲、苏某从三效蒸发车间依次进入中和车间后,万某莲先晕倒,刘某斌快速从中和车间北门跑出后晕倒在中和车间与三效蒸发车间之间的过道处,苏某从中和车间南门跑出后二次进入车间试图对万某莲施救,随即倒在车间内南门右侧。

22时46分

公司安全环保部员工金某京巡检时发现晕倒的刘某斌,立即打电话叫人救援,随即将刘某斌运至中和车间北侧路边进行施救。

23时50分

企业组织人员将万某莲、苏某、刘某斌送至高台县人民医院进行抢救。


2、事故原因
1直接原因
企业污水处理厂当班人员违反操作规程将盐酸快速加入含有大量硫化物的6号废水池内进行中和,致使大量硫化氢气体短时间内快速溢出,且当班人员在未穿戴安全防护用品的情况下冒险进入危险场所,吸入高浓度的硫化氢等有毒混合气体,导致人员中毒,造成3人死亡。

2间接原因


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1、企业层面(耀邦公司)


(1)未严格落实环境保护、职业病防护设施“三同时”制度。企业违反《环境保护法》第四十一条和《环境影响评价法》第二十五条规定,该项目环境影响评价文件未依法经审批部门审查批准,擅自开工建设并投入使用;企业违反《职业病防治法》第十七条、第十八条规定,未组织编制职业病防护设施设计,在不具备职业危害防护条件的情况下,擅自试车。
(2)擅自改变生产废水处理工艺和方式。未经环境保护主管部门同意,企业负责人刘英、崔丽春及技术负责人周明华擅自决定变更废水处理工艺,将尾气处理工艺由利用1号车间尾气处理系统处理改变为将尾气引至中和车间东侧碱洗塔进行处理;项目设计生产废水处理方式为污水处理中和车间中和釜反应处理,但企业于2020年9月11日擅自将污水处理方式变更为废水池中和处理。
(3)安全设备的安装、使用不符合法律法规规定。企业违反《安全生产法》第三十三条的规定,污水处理厂中和车间内未安装有毒气体检测报警系统、视频监控系统、自动排风机等安全设施,且车间外部安装的视频监控设备损坏。尾气管道上未装设防止烟气逆流的安全设施,致使硫化氢气体经尾气管道倒灌进入污水处理中和车间,造成人员中毒。
(4)违法组织试生产。企业违反《危险化学品建设项目安全监督管理办法》(原国家安监总局令第45号)第三条和第二十三条的规定,未组织专家对试生产(使用)条件进行确认,擅自于2020年8月中旬投料组织试生产;企业未对2020年9月13日专家提出的“SIS系统设施未安装、消防控制系统未安装、流量计未安装、特种作业人员持证不足”等15条隐患问题进行彻底整改即违法组织试生产。
(5)安全教育培训制度未落实。企业违反《安全生产法》第二十五条的规定,未对从业人员进行全面、系统的安全生产规章制度、岗位操作规程、生产操作技能培训;公司采购部主任林雪峰在新员工招录过程中未严格审核招录人员学历水平等资格,且录用后未及时向公司安全环保部提出培训建议;公司安全环保部部长金奎宗明知新入职员工未经安全生产教育和培训合格,擅自安排新入职员工上岗作业;污水处理厂岗位操作工对操作规程、应急处置措施不掌握、不熟悉,操作工处理异常情况能力差,未佩戴防毒面具进入污水处理中和车间,导致事故发生。
(6)安全风险辨识防控措施落实不严。企业对污水处理厂等重要部位的安全风险辨识不全面,企业安全管理人员、岗位操作工均对硫化氢气体泄漏等危害及应急处置方案了解不全面;安全风险防控能力不足,在发现污水处理池多次出现白色雾状气体异常溢出现象的情况下未及时处置,未分析问题产生的根本原因并进行整改;岗位操作工在便携式有毒可燃气体报警仪持续报警的情况下依然进入污水处理中和车间,导致事故发生。
(7)隐患排查治理不彻底。企业未严格落实《危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则》,隐患排查不彻底,未把省、市、县安全生产大检查和危险化学品安全三年专项整治行动的具体要求落实到建设、生产过程中,致使隐患和问题长期存在,企业长期“带病运行”。
(8)安全管理职责不落实。企业安全生产责任制不健全,安全生产职责不清;规章制度、岗位安全操作规程不健全;员工招录过程中未严格审查从业人员资格。企业设备、工艺、安全管理差,操作规程内容简单,操作性差,没有详细的操作步骤和调控要求;操作记录流于形式,装置参数记录简单;中控室经常人为关闭可燃、有毒气体报警,对各项报警习以为常,监控摄像头不能对生产装置实施有效监控。
(9)应急处置不到位。中控室值班人员未认真履行岗位职责,未及时发现6号废水池有大量白色雾状气体溢出的异常现象,致使未及时采取应急措施导致事故发生;未及时启动生产安全事故应急预案,应急救援行动迟缓,处置不科学、救援不及时。


2、部门层面


高台县工业园区管理委员会:未严格按照“三管三必须” 和属地监管的要求履行安全生产监管职责;对耀邦公司违反国家安全生产、环境保护、职业健康法律法规的行为失察;未严格落实安全生产责任制,对安全监管职责不清、人员不足、执法不落实等问题未予以重视和解决;未认真落实危险化学品安全三年专项整治行动工作要求;未认真吸取辖区内甘肃安隆科技有限公司“4•29”中毒事故教训,未能举一反三组织全面排查、消除隐患;未对盐池工业园内危险化学品生产企业进行深入、细致的隐患排查;对试生产企业安全生产危险危害的防范意识不强,未及时发现企业违规试生产、违规处理废水的问题,未督促企业严格落实安全生产主体责任。
张掖市生态环境局高台分局:按照“三定”规定,应当贯彻执行国家和省生态环境法律、法规、方针、政策和基本制度,负责全县化学品等污染防治的监督管理,承担项目环境影响评价工作,负责县辖区内生态环境保护综合行政执法检查工作。但未监督企业严格落实污染防治措施“三同时”制度;未发现和纠正耀邦公司污水处理系统不按规定履行环境影响评价程序即开工建设、未按规定履行环保竣工验收程序即投入运行等问题;未严格履行生态环境保护综合行政执法检查职责,对耀邦公司污水处理厂的污水排放情况失察,未按要求对耀邦公司生产污水处理设施设备的运行及达标情况、废水排放情况进行检查监测,2019年12月31日,对耀邦公司“污水处理站设施运行效果较差,处理后的生产废水存放于收集池内有气味散发,造成或者可能造成严重大气污染”的违法行为作出了查封决定(张环高查字〔2019〕8号),但未及时跟进督促企业彻底整改问题隐患;在明知该企业污水处理设施未经竣工验收而投入使用的情况下,未按照《环境影响评价法》第三十一条、《建设项目环境保护管理条例》第二十三条的规定及时制止并纠正该违法行为,直至事故发生;未严格开展对耀邦公司的环保设施检查,企业现1500吨2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑生产项目污水处理设施系在原项目已建成的污水处理中和车间内新增引风机一台,中和车间东侧新增碱洗塔一座,对1至7号废水池、中和车间中和釜、三效蒸发车间尾气吸收管线进行了改造,虽然多次对该企业进行执法检查,但均未按照《环境影响评价法》第三十一条、《建设项目环境保护管理条例》第二十三条的规定,对企业擅自改变污水处理设施的违法行为作出行政执法决定,对项目建设严重失管失察。
高台县应急管理局:按照“三定”规定,应当依法监督检查危险化学品生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规情况及其安全生产条件和有关设备、材料、劳动防护用品的安全生产管理工作,依法组织并指导监督实施安全生产准入制度,依法行使安全生产综合监督管理职权。但未深刻吸取甘肃安隆科技有限公司 “4.29”事故教训,未指导监督耀邦公司严格落实安全设施“三同时”制度;未按照国家和省市部署要求,扎实深入开展危险化学品安全专项整治三年行动;未严格履行安全生产综合监督管理职责,督促指导高台工业园区履行日常监管职责不力。
高台县卫生健康局:按照“三定”规定,应当依法开展职业病防治,负责用人单位职业卫生监督检查和工程项目的职业卫生“三同时”审查及监督检查。但未认真贯彻执行国家职业病防治有关法律法规,虽然督促企业编制了该项目《职业病危害预评价报告》,但后续没有持续跟进落实职业危害“三同时”工作;未按照《职业病防治法》第六十九条的规定,对企业违法行为及时作出处理,直至项目建成仍未督促企业编制职业病防护设施设计、进行职业病危害控制效果评价;未按照《用人单位职业卫生监督执法工作规范》第十一条第(六)项的要求对企业员工职业病防护用品配备、使用、管理情况进行有效监督。
罗城镇政府:未按照《安全生产法》第八条的规定,对盐池工业园内生产经营单位安全生产状况进行监督检查,未严格履行属地监管职责。


3、党委、政府层面


高台县委、县政府未严格贯彻落实国家、省、市有关安全生产、环境保护的方针政策及法律法规,工业园区组织机构设置不完整,人员配备不足,日常监管缺失;对县应急管理局危险化学品安全监管队伍能力不足、力量薄弱,专业安全监管人员配备不足等问题不重视;对工业园区安全、环保等监管机构不健全、制度不完善、设施不完备、监管能力不足的问题未及时解决;对甘肃安隆科技有限公司“4.29”中毒事故调查报告提出的整改措施跟踪不及时,落实不到位,致使同一地方、同类企业、同类事故反复发生;在督促监管责任落实、全面加强安全风险管控上存在不足;对张掖市生态环境局高台分局、工业园区管委会、县应急管理局、县卫生健康局、罗城镇政府等单位未严格履行监管职责的情况失察。



3、事故性质

经调查认定,张掖市高台县张掖耀邦化工科技有限公司“9.14”较大中毒生产安全事故是一起企业有关负责人违反环境保护相关法律法规,在未经设计、评估、批复的情况下,擅自改变废水处理工艺,污水处理厂当班人员违反操作规程作业致使废水池大量有毒气体溢出富集,且当班工人在未穿戴安全防护用品的情况下冒险进入危险场所,吸入高浓度的硫化氢等有毒混合气体,导致人员中毒死亡的较大生产安全责任事故

硫化氢是一种有臭鸡蛋气味的气体

很多人会有疑问

工人闻到了硫化氢的臭鸡蛋味道

为什么不快点跑?



这里大家存在一个误区
硫化氢只有在低浓度的时候才能闻出臭鸡蛋味高浓度硫化氢气体,我们是闻不出味道的,因为吸入高浓度硫化氢会直接麻痹嗅觉神经。

硫化氢是强烈的神经毒物,当空气中硫化氢浓度达到1000mg/m³时,人体吸入可发生闪电型死亡

硫化氢中毒后会出现头痛、头晕、易激动、步态蹒跚、烦躁、意识模糊、谵妄,癫痫样抽搐可呈全身性强直阵挛发作等;可突然发生昏迷;也可发生呼吸困难或呼吸停止后心跳停止。


易发生硫化氢中毒的行业



化学工业。含硫化合物的生产制造如对硫磷、乙硫磷、乐果、磺胺等;石油化工、煤化工、天然气化工、橡胶硫化过程等均可产生硫化氢。

石油开采。钻探开采石油过程中,由于石油中含杂质硫,常可发生大量硫化氢喷出。

制革、味精。鞣制皮革时用硫化钠脱毛,生产味精用硫化钠除铁,可产生硫化氢。

造纸、制糖、食品加工业。以动植物做原料的一些生产过程中,因有机物的发酵腐败均可产生硫化氢。

采矿、冶炼工业。各种矿石中均含有杂质硫,采矿和冶炼过程中可有大量硫化氢产生;用硫化氢提纯某些金属,生成其不溶性硫化物,也有硫化氢产生。

捕鱼业。鱼舱内鱼类腐败后可产生硫化氢,通风不良时易导致中毒。

污水管道、井下作业。清理腌渍池、下水道、污水沟、化粪池、垃圾堆时常可接触高浓度硫化氢。

化学清洗作业。清洗作业使用含硫的清洗剂,装置、容器、管道、换热器等,其物料及结垢含有硫及硫的化合物,在一定条件下会产生硫化氢气体。


这其中有你所从事的行业吗如果有下面的内容可一定要看仔细咯↓↓↓

涉硫化氢作业

安全注意事项



    对于接触硫化氢作业的岗位,我们应注意以下安全事项:

01

作业前,应设置区域警戒,并确保作业场所充分通风;

02

作业时,操作人员应正确佩戴供氧防毒面具,如进入受限空间,应佩戴救护带,并安排专人监护;

03

作业过程中,警戒区域附近作业人员应正确佩戴便携式H₂S检测仪,如出现报警,应立即撤离或佩戴供氧防毒面具;

04

警戒区域应安排专人监护,任何人员进入该区域前须由现场监护开展现场安全教育,并正确佩戴供氧防毒面具;

05

如发生人员中毒,应立即将中毒人员带离现场至空气新鲜处,并立即采取心肺复苏,严禁用水冲洗中毒人员,避免生成氢硫酸,造成二次伤害。

发现硫化氢中毒

应如何应急处置?








01

含有硫化氢介质的单位应结合实际情况,针对可能发生的硫化氢中毒事故制定专项应急救援预案。

02

可能发生硫化氢泄漏或逸散的临时性的工作场所,应配置空气呼吸器、逃生型呼吸防护器具、便携式硫化氢检测报警设备、应急照明灯、安全带或安全绳等救援设施,设施宜置于作业人员易于获取的位置,并有专人管理,定期检查与维护。

03

存在硫化氢危害的高风险行业的用人单位宜与附近有应急救援能力的医疗机构签订事故医疗救援协议,建立联系,保证发生事故时医疗机构能够及时参与医疗救援。

04

严禁无防护救援,事故抢险救援人员应佩戴正压式空气呼吸器。密闭空间尽可能施行非进入救援。另外,过滤式硫化氢防毒面具只能用于开放式环境的逃生,不适用于密闭空间、地下环境逃生使用。

05

出现中毒事故时迅速将现场中毒人员抬离危险区至上风向空气新鲜处,如皮肤或眼部被污染,用大量清水冲洗干净,输氧,并保持中毒者的体温。如果中毒者已停止呼吸和心跳,应立即实施人工心肺复苏术;立即送往附近医疗机构救治。

06

事故现场应划出危险区域,设立警示标识和警戒线,建议硫化氢浓度在10 mg/m³以上的区域均设为限制进入区域,与抢险无关的人员及车辆不得进入警戒区域;设置要求参照GBZ 158《工作场所职业病危害警示标识》执行。

07

事故抢险救援人员进入硫化氢事故区域,迅速找出泄漏或逸散源,在确保自身安全情况下,切断泄漏源,修复泄漏点,清理泄漏物,救援过程禁止动火作业,控制事故的进一步扩大。

08

硫化氢浓度持续上升而无法控制时,应立即向当地政府部门报告,疏散下风向的居民,立即与邻近医疗机构和医疗急救机构联系进行紧急医疗救助。


小编提醒:

安全生产马虎不得

安全教育很有必要!



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❒ 来源:张掖市人民政府网站、班组安全❒ 编辑:黄芷欣
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