盲目施救、现场混乱！这起4人死亡事故调查报告公布→
2021年1月14日16时20分左右，位于驻马店高新技术产业开发区的河南顺达新能源科技有限公司（以下简称顺达公司）在1#水解保护剂罐进行保护剂扒出作业时，发生一起窒息事故，造成4人死亡，3人受伤，直接经济损失约1010万元。
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3月22日，河南省应急管理厅网站公布《驻马店市河南顺达新能源科技有限公司“1·14”较大窒息事故调查报告》，事故调查组认定，这是一起生产安全责任事故。
事故调查报告显示前期参与救援的9人中，除２人佩戴长管呼吸器外，其他7名救援人员均未佩戴任何防护用品。当时平台人孔处正不断溢出氮气，救援人员没有注意到该风险，造成5名现场救援人员因吸入高浓度氮气后窒息晕倒，其中2人送医后经抢救无效死亡。
除此之外，救援现场也管理混乱，1名进入罐体的救援人员，在施救过程中，长管呼吸器软管被挤压，致使其因长时间缺氧窒息晕倒，经抢救无效死亡。
事故原因认定
（一）直接原因
作业人员违章作业，致使作业人员缺氧窒息晕倒；未按照现场处置方案进行救援，盲目施救导致事故扩大；救援能力不足，现场组织混乱，导致事故扩大。具体原因分析如下：
1.作业人员违章作业。该作业是在高浓度氮气环境下的受限空间作业，作业人员使用正压式呼吸器面罩，经过改造后呼吸面罩软管接入仪表空气代替正压式呼吸器，接入方法不规范，软管直接插入硬管，未设专人监护。违反了《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）第 6.5 条和河南顺达新能源科技有限公司《受限空间安全管理规定》第十五条要求；作业过程中，软管与硬管接口脱落，空气来源消失，致使汪江辉作业过程中缺氧窒息晕倒。
↑仪表风连接处脱落情况
↑仪表风连接接头
↑仪表风连接处复原图
2.盲目施救导致事故扩大。前期参与救援的9人中，除2人佩戴长管呼吸器外，其他7名救援人员均未佩戴任何防护用品。事故伤亡人员主要在4层平台，当时水解保护剂罐处于氮气正压保护状态，从４层平台人孔处不断溢出氮气，救援人员没有注意到该风险，5名现场救援人员因吸入高浓度氮气，导致缺氧窒息晕倒，其中2人经在医院抢救无效死亡，３人受伤。
3.现场救援不力。现场救援能力不足，从汪江辉晕倒到将其从罐体内救出，用时将近20分钟，导致汪江辉因长时间缺氧窒息，经抢救无效死亡；救援现场组织混乱，进入罐体救援的付磊，施救过程中，长管呼吸器软管被挤压，致使其因长时间缺氧窒息晕倒，经抢救无效死亡。
对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议免予追究责任人员（2 人）
1.宁吉全，顺达公司副总经理，负责安全环保、生产工作。对作业方案中危险有害因素辨识不全、未按规范要求和作业方案使用正压式呼吸器、安全培训不到位、应急演练不到位、现场应急救援装备配备不足负有责任；事故发生后，未正确履行现场最高负责人责任，盲目指挥施救，未在第一时间启动应急预案，未在第一时间安排专人拨打 119、120 电话报警。对事故发生负有主要领导责任和直接责任，已在事故中死亡，建议免予追究责任。
2.李志远，顺达公司净化车间班长，负责顺达公司受限空间安全作业证、高处安全作业证和 JSA 安全检查表安全措施确认；未按规范和作业方案要求使用正压式呼吸器；在呼吸面罩软管接入仪表空气连接时，未采取固定措施；开启氮气置换阀门过大，对事故发生负有直接责任，已在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）建议司法机关采取措施人员（3 人）
1.袁涛，顺达公司净化车间主任，负责《净化车间 130 保护剂扒出更换方案》编制，代其他人在作业票上签字，对危险有害因素辨识不全、未按规范和作业方案要求使用正压式呼吸器、安全培训不到位、应急演练不到位、现场应急救援装备配备不足、盲目指挥现场应急救援负有直接责任，建议公安机关立案侦查。
2.刘文当，顺达公司净化车间工艺工程师兼安全员，负责作业现场安全技术交底、安全措施确认，配合车间主任参与编制此次扒保护剂作业方案，对作业方案中风险辨识不到位、方案有缺失、未发现作业现场安全隐患、未进行安全技术交底等情况负有直接责任，建议公安机关立案侦查。
3.张帅，中共党员，顺达公司生产办工程师，负责受限空间作业现场核查、安全措施确认及相关作业票证批准，对此次事故作业现场核查、安全措施确认及相关作业票证批准时把关不严，对事故发生负有直接责任，建议公安机关立案侦查。
以上人员属中共党员或监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或有管辖权的单位及时给予相应的党纪政务处分。
（三）建议给予党纪、政务处分人员（10 人）
根据调查事实，依据《中国共产党纪律处分条例》第三十七条、第一百二十一条、《中华人民共和国监察法》第四十五条 、《公职人员政务处分暂行规定》第六条、第十七条 、《事业单位工作人员处分暂行规定》第五条等有关条款，建议对以下人员给予党纪政务处分。
1.周金华，中共党员，昊华骏化集团有限公司董事长，对顺达公司安全管理制度落实不到位、安全水平不高、安全投入不足、应急救援能力不足、主要负责人履职不到位等问题失察失管，对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。
2.甘世杰，中共党员，昊华骏化集团有限公司总经理助理，分管技术工作，未对工程技术部履行对顺达公司特殊受限空间作业方案指导、审查责任进行检查、监督，对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、政务记大过处分。
3.邵杰，中共党员，昊华骏化集团有限公司总经理助理，分管安全工作，对顺达公司特殊受限空间作业的安全监管检查、指导不力，对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告、政务记过处分。
4.贺令，中共党员，昊华骏化集团有限公司工程技术部经理，未履行对顺达公司特殊受限空间作业方案的指导、审查责任，对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、政务记大过处分。
5.潘幸辉，中共党员，昊华骏化集团有限公司安全部经理，对顺达公司特殊受限空间作业的安全监管检查、指导不力，对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告、政务记过处分。
6.孙玉东，中共党员，顺达公司总经理，企业的实际主要负责人，对安全管理制度落实不到位、安全投入不足、安全水平不高、安全培训不到位、应急救援能力不足负有责任；接到事故报告后，未在第一时间启动应急预案，对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、政务撤职处分。
7.闫彦峰，中共党员，顺达公司生产办副主任，主抓工艺，对此次事故作业方案中风险辨识不到位，方案有缺失等情况审查不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、政务降级处分。
8.宋焜焜，中共党员，顺达公司安环科经理，负责受限空间作业方案审核和日常安全检查，对顺达公司特殊受限空间作业方案审核把关不严，安全监管不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告、政务记大过处分。
9.汪建军，中共党员，顺达公司安环科安全员，包片负责净化车间安全工作，未及时发现并要求净化车间整改存在的安全培训不到位、未进行专项应急演练等问题，对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、政务降级处分。
10.杨振江，顺达公司净化车间副主任，配合车间主任参与编制此次事故作业方案，对作业方案中风险辨识不到位、方案有缺失等情况负有重要领导责任，建议给予政务记过处分。
（四）对监管部门有关人员的问责建议（4 人）
1.张辉，中共党员，驻马店高新技术产业开发区管委会党工委委员、公安分局局长（副处级），2020 年 12 月开始分管应急管理工作，督促指导安全生产处履行安全监管职责不力，对事故发生负有重要领导责任，建议给予其通报批评。
2.陈宏远，中共党员，驻马店高新技术产业开发区管委会安全生产处处长（正科级），履行安全监管职责不力，对事故发生负有主要领导责任，建议给予其政务警告处分。
3. 陈誉，中共党员，驻马店高新技术产业开发区管委会发展统计处处长（正科级），履行行业安全监管职责不力，对事故发生负有重要领导责任，建议给予其诫勉谈话。
4.胡志军，中共党员，驻马店市应急管理局危险化学品安全监督管理科科长（正科级），履行安全监管职责不力，对事故发生负有重要领导责任，建议给予其诫勉谈话。
（五）对有关监管部门的问责建议
1.高新技术产业开发区管委会。未牢固树立安全发展理念，属地监管职责履行不到位。管委会未按“三管三必须”要求，明确内设机构安全生产行业监管职责，安全生产监管体系不健全，相关部门未严格落实各环节危险化学品安全监管责任；安全生产处安全监管力量薄弱，未按照化工园区要求配备化工专业安全监管人员。管委会在对顺达公司开展“专家查隐患”服务中，专家指出的问题，高新区管委会没有引起足够重视，跟踪问效不到位。建议驻马店高新技术产业开发区管委会向市委、市政府作出深刻检查。
2.驻马店市应急管理局。负有危险化学品综合监督管理职责，负责危险化学品安全监管的科室监管人员专业能力不足，对类似于保护剂扒出等非常规作业存在的安全风险检查不全面，未能及时发现事故企业存在的类似问题。建议驻马店市应急管理局向市委、市政府作出深刻检查。
3.驻马店市工业和信息化局。负有履行工业企业领域安全管理职责，对顺达公司履行安全生产指导职责不到位，落实化工企业行业安全监管责任不到位。建议驻马店市工业和信息化局市委、市政府作出深刻检查。
（六）行政处罚建议
昊华骏化集团有限公司、河南顺达新能源科技有限公司未认真履行安全主体责任，对事故发生负有责任，是事故责任单位，建议驻马店市应急管理局依据《安全生产法》第109条、92条规定，对昊华骏化集团有限公司及其法人周金华，河南顺达新能源科技有限公司及其时任主要负责人孙玉东予以处罚，并依照开展安全生产领域联合惩戒的有关规定，将上述两家企业列入安全生产联合惩戒黑名单。
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