▎药明康德内容团队编辑
根据世界卫生组织（WHO）国际癌症研究机构（IARC）2020年数据，结直肠癌是全球第三大高发癌症，在中国更是新发病例第二多的癌种。然而，结直肠癌中有相当一部分是可以预防的，一项欧洲多国研究显示，近20%的结直肠癌病例可归因于各种不健康生活方式；另外，大多数结直肠癌的发展需要10-15年，这为早期检测、成功清除癌前病变和治疗早期癌症提供了机会。目前已有多种筛查工具有潜力改善结直肠癌的发病率和死亡率。筛查策略和实施力度的差异，随着时间积累也会反映在疾病负担的不同发展趋势上。《柳叶刀-肿瘤学》今日最新发表一篇德国癌症研究中心学者牵头的大规模跨国研究，通过统计欧洲21国自2000年来的疾病数据，呈现了筛查对结直肠癌发病和死亡的深远影响。![]()
截图来源：The Lancet Oncology
目前，有效的结直肠癌筛查方法包括粪便潜血检查（其中应用最广泛的是粪便免疫化学测试[FIT]，优于传统的愈创木脂粪便潜血试验[gFOBT]）、乙状结肠镜检查和结肠镜检查等。欧洲多国都有针对一般风险人群（主要是50-74岁人群）的结直肠癌筛查措施，但筛查计划的开展时间、筛查组织类型（机会性和群体性筛查）、一级筛查方法以及筛查率有着很大的不同。研究团队收集到了16个国家的全国癌症登记数据以及对应的WHO死亡率数据，此外还收集了5个国家的区域性数据，共覆盖21个国家自2000年以来（大多国家数据截至2016年）诊断出的近310万例结直肠癌患者数据。在长期普遍开展结肠镜检查和粪便检查、并且适宜人群中超过一半接受筛查的国家（如奥地利、捷克和德国），结直肠癌的年龄标化发病率随时间推移明显下降，年均下降率在男性中从-1.6%到-2.5%不等，在女性中从-1.3%到-2.4%不等。相比之下，英国和芬兰也长期普遍开展筛查，但采用的是传统gFOBT，研究期间年龄标化发病率仍然保持平稳或有所上升（下图1A）。在近年来才普遍开展筛查计划的国家中，在筛查计划启动前，年龄标化结直肠癌发病率一直保持稳定或呈上升趋势；而筛查计划启动后，结直肠癌年龄标化发病率上升趋势有所缓解。其中，在采用FIT群体性筛查且快速实现筛查高覆盖率（> 50%）的几个国家（比利时、丹麦、荷兰和斯洛文尼亚），年龄标化发病率起初有所增加，但随后就持续下降（下图1B）。![]()
▲在早期开展筛查计划（A）和近年来才普遍筛查（B）的国家中，结直肠癌的年龄标化发病率（蓝线-男性，红线-女性）和死亡率（绿线-男性，紫线-女性）变化趋势。竖条虚线为不同筛查策略的实施时间。（图片来源：参考资料[1]）5个只有部分区域数据的国家，随着筛查开展的情况，发病率也表现出相似的变化。值得注意的是，近年来开展筛查的一些国家，初期发病率的增加似乎很大程度上是由早期结直肠癌的诊断增加所致，而不是过度诊断。长期筛查的国家中未观察到这种“早期升高”的趋势，可能是因为早期采用了机会性筛查（而非集中邀请）。相反，在大多数没有大规模筛查计划的国家，结直肠癌的发病率稳定持续增加，年均增长率在男性中为0.3%~1.9%，在女性中为0.6%~1.1%（下图2A）。![]()
▲研究期间没有大规模筛查计划的国家中，结直肠癌的年龄标化发病率和死亡率（A；绿线-男性，紫线-女性）以及疾病分期（B）的变化趋势。（图片来源：参考资料[1]）大多数开展大规模筛查计划的国家，筛查推动的变化基本体现在远端结肠和直肠部位的病变，以及处于适宜筛查年龄的人群中。对于大多数国家的近端结肠癌和非筛查年龄组（特别是≤49岁）人群，研究团队仍然观察到了发病率上升，或者即便有降幅，改善也更小。这与此前的证据相吻合：结肠镜检查对远端结直肠癌更有效。这主要是因为，近端结肠较易形成锯齿状癌前病变，这在FIT和结肠镜检查中较难被检测到，并且这些病变比常规腺瘤更容易演变为癌症。尽管近端和远端结直肠癌在生物学和致癌性方面存在差异，但新兴证据也提示，进行高质量结肠镜检查，以及一些创新技术有潜力降低近端结直肠癌发病率。另一方面，这也支持了近年来年轻人群中结直肠癌发病率有所增加的发现。在没有开展大规模筛查计划的国家，几乎所有三个部位以及所有年龄段的人群的结直肠癌发病率都保持稳定或上升。![]()
图片来源：123RF
大多国家的结直肠癌年龄标化死亡率都有所下降，但降幅不同。总体而言，在长期开展筛查计划的国家中，结肠直肠癌死亡率的下降幅度最大。死亡率的普遍下降也体现了结直肠癌诊断和治疗的进步，比如更有效的疗法，外科技术和围手术期诊疗的改进。在较早开展筛查的国家中，捷克（采用FIT或结肠镜）和德国（采用结肠镜）的结直肠癌I期肿瘤占比小幅上升，IV期肿瘤占比小幅下降，在所有3个不同部位（近端结肠、远端结肠和直肠）都观察到了这种趋势。但在英格兰2013年采用乙状结肠镜进行筛查后，没有观察到明显变化。奥地利和芬兰缺乏详细分期数据，汇总分析未观察到实质性和持续性变化（下图3A）。对于近年来才开展筛查的国家，在开展基于FIT的群体筛查后，观察到I期结直肠癌占比有所增加，相似地，这种趋势也体现在了3个不同部位的发病模式上。![]()
▲在近年来普遍筛查的国家中，早期结直肠癌占比增加（图片来源：参考资料[1]）在没有开展大规模筛查计划的国家中，大多数地区的结直肠癌分期没有明显或持续的变化。研究团队指出，尽管除了筛查和治疗外，还有许多其他因素，特别是生活方式相关的因素可能会影响结直肠癌的发病和死亡，但在研究所覆盖的进行筛查的国家中，此类因素在发病率变化中扮演重要角色似乎不太可能。没有证据表明在这些国家人群的行为发生了深刻的变化，即便有，也无法解释所观察到的变化程度。因此，基于这些数据，研究团队认为，不同国家结直肠癌发病率、死亡率和分期趋势存在差异，这在很大程度上可能是因为结直肠癌筛查开展的程度不同。筛查对于减少结直肠癌负担做出了重大贡献，长期筛查以及群体筛查（而非机会性筛查）的获益更为明显。此外，如果能够改善近端结肠癌前病变的检测方法，那么将来有望通过筛查推动结直肠癌发病率和死亡率的更大幅度下降。目前，中国的减重代谢手术量已增长到每年1万例以上，术式方面也与国际没有明显差异。中国指南推荐考虑减重代谢手术的人群如下：目前，《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南》相关推荐如下：
一般人群筛查起止年龄推荐
遗传性结直肠癌高危人群的筛查起止年龄推荐
MLH1/MSH2突变引起的林奇综合征的高危人群接受结肠镜筛查的起始年龄为20~25岁或比家族中最年轻患者发病年龄提前2~5年。
MSH6/PMS2突变引起的林奇综合征的高危人群接受结肠镜筛查的起始年龄为30~35岁或比家族中最年轻患者发病年龄提前2~5年。
家族性结直肠癌X型林奇样综合征的高危人群接受结肠镜筛查的起始年龄比家族中最年轻患者发病年龄前5~10年。
典型FAP家系中的高危人群从10~11岁开始接受结肠镜筛查，每1~2年做1次结肠镜，并且持续终生。
轻型FAP家系的高危人群应从18~20岁开始，每2年做1次结肠镜，并且持续终生。
MUTYH 基因相关息肉病的高危人群接受结肠镜筛查的起始年龄为40岁或比一级亲属患结直肠癌的诊断年龄提前10岁。
遗传性色素沉着消化道息肉病综合征（Peutz-Jeghers综合征）的高危人群从18~20岁开始接受结肠镜筛查。
幼年性息肉综合征的高危人群从15岁开始接受结肠镜筛查。
锯齿状息肉病综合征的高危人群接受结肠镜筛查的起始年龄为40岁或比一级亲属患结直肠癌的诊断年龄提前10岁。
结肠镜是结直肠癌筛查的金标准。
参考资料：
[1] Rafael Cardoso, et al., (2021). Colorectal cancer incidence, mortality, and stage distribution in European countries in the colorectal cancer screening era: an international population-based study. The Lancet Oncology, DOI: https://doi.org/10.1016/S1470-2045(21)00199-6
[2] Latest global cancer data: Cancer burden rises to 19.3 million new cases and 10.0 million cancer deaths in 2020. Retrieved May 26, 2021, from https://www.iarc.fr/fr/news-events/latest-global-cancer-data-cancer-burden-rises-to-19-3-million-new-cases-and-10-0-million-cancer-deaths-in-2020/
[3] 中华医学会肿瘤学分会早诊早治学组. 中国结直肠癌早诊早治专家共识. 中华医学杂志.2020,100(22):1691-1698.
注：本文旨在介绍医药健康研究进展，不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。
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