两篇《柳叶刀》：房颤与中风风险高5倍有关，筛查能降低风险吗？

▎药明康德内容团队编辑

心房颤动（简称房颤）是最常见的持续性心律失常，也是缺血性中风的主要风险因素之一。研究发现房颤与缺血性中风风险增加五倍有关。大约10%的缺血性中风与中风时首次检测到的房颤有关；另外20%发生在已知有房颤、但未口服抗凝剂治疗的患者中。虽然抗凝治疗可降低中风风险，但目前各国尚未对一般人群进行房颤筛查，通常是发现疾病后对患者进行治疗。

近期，欧洲心脏病学会（ESC）大会和《柳叶刀》同步发表了两篇研究，都探讨了系统性房颤筛查是否能够降低中风的死亡率和发病率。两项研究的监测方式各有不同，最终结论也不一致。对于系统性筛查检测到的房颤，与临床检测到的房颤，是否具有相似的风险和意义，目前仍存在争议。

截图来源：The Lancet

STROKESTOP研究显示，标准护理相比，间歇性心电图房颤筛查显示出较小幅度的净收益，筛查对老年人群安全且有益。

这项研究中，研究者纳入了来自瑞典的28000名75岁~76岁的老人，然后将所有受试者随机分为两组：房颤筛查组（13979人）或接受标准护理的对照组（13996人）。在筛查组，既往没有房颤病史的受试者，需要通过间歇性心电图每天两次记录心律，连续14天。如果检测到房颤，受试者则在专家的指导下进行标准化检查，如果没有禁忌症，则提供口服抗凝剂治疗。主要复合终点是缺血性或出血性中风、全身性栓塞、出血导致住院和全因死亡。

中位随访6.9年后发现，与对照组相比，接受房颤筛查的人（筛查组中实际有51.3%的人参加了筛查），房颤检出率较高，且发生主要终点事件的风险减少4%（RR=0.96，p=0.045)。具体来说，筛查组中有31.9%的人发生了主要终点事件，而对照组中则为33%。

研究人员表示，以瑞典为例，如果对老年人进行全国性房颤筛查，瑞典每年至少可以避免2300例中风或因中风死亡。

同期发表的评论文章指出，理想情况下，系统筛查计划应能减少所有中风，而不会增加口服抗凝剂治疗导致的死亡或大出血。然而，STROKESTOP研究的获益小于预期。一个重要因素是，STROKESTOP研究人群中中风的总体发生率低于预期，而且筛查组中实际未接受筛查的48.7%人群社会经济状况要差得多，房颤和中风风险更高——这也反映了系统性自愿筛查的一个重要局限。因此，系统性筛查房颤的净收益还需要未来研究的更多证据。

截图来源：The Lancet

另一项LOOP研究发现，在有中风危险因素的个体中，接受连续的心电图监测筛查导致房颤检测和抗凝药物的使用情况增加近三倍，但没有显著降低中风或全身动脉栓塞的风险。

研究者一共纳入了来自丹麦的6004名、年龄在70-90岁之间且至少有一种其它中风危险因素但无房颤的受试者，危险因素如高血压（90.7%）、糖尿病、既往中风或心力衰竭。

受试者以1:3的比例被随机分到监测组接受实时连续的心电图监测（1501人），或常规护理组（对照组为4503人）。监测组的受试者在局麻状态下，将植入式循环心律监测仪插入胸部左侧皮下，该设备可以连续记录心脏的电活动并将任何提示心律异常（如房颤）的心电图远程传输到服务器。如果诊断出持续时间超过6分钟的房颤，则建议患者开始口服抗凝剂。对照组的受试者则每年与护士进行一次电话咨询。主要结局是首次中风或全身动脉栓塞的时间。

中位监测持续39.3个月、中位随访64.5个月后发现：有1027名受试者被诊断出房颤，其中监测组中有31.8%，而对照组中仅有12.2%；与对照组相比，监测组的房颤风险高出217%（RR=3.17，p<0.0001）。

在所有口服抗凝剂治疗的受试者中，监测组占29.7%，而对照组占13.1%；与对照组相比，监测房颤与受试者口服抗凝剂增加172%有关（HR=2.72，p<0.0001)。

共有315名受试者发生了中风，3次全身动脉栓塞，其中监测组中有4.5%，对照组有5.6%；与对照组相比，监测组的受试者发生中风的风险减少20%，但统计学差异并不显著（HR=0.80，p=0.11）。共有221名受试者发生了大出血，其中监测组占4.3%，对照组占3.5%，差异不显著（HR=1.26，p=0.11)。

研究者总结道：“该发现可能意味着并非所有的房颤都值得筛查，并非所有筛查检测到的房颤都值得抗凝治疗。”

《柳叶刀》同期刊发的评论中指出：“虽然LOOP研究的结果被认为是阴性的，但我们可以从这个试验中学到很多。比如，相比通过单次或不太严格的监测发现的房颤，通过长期植入式循环心律监测仪发现的较短暂的房颤发作，可能没有相同的中风风险。”

评论文章进一步解释，整体而言，房颤持续时间或负担的检测临界点（低于该临界点则中风风险不会增加）仍有争议。

• 既往研究提示，用植入性循环心律监测仪监测，房颤发作超过5-6分钟的患者中风风险增加，但大部分情况下，预后与持续24小时或更长时间的发作有关。

• 而在LOOP研究中检测到的房颤，只有16%的患者发作持续24小时或更长时间，有42%的患者最大发作持续时间在6分钟-5.5小时之间。

• 相反，在STROKESTOP中观察到的间歇性自我筛查，很可能检测到的是相对较高的房颤负担，而未发现大多低负担患者的房颤，这解释了两项研究截然不同的结果。

此外，另一种可能的解释是，“短暂的阵发性房颤不是中风的实际原因，更大程度上是血栓性心肌病的风险标志物。”如果是这样，则需要进一步研究以确定是否需要不同的筛查重点和治疗模式，来预防中风和其他房颤相关的血管性脑损伤。

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参考资料

[1]  Svennberg, E., et al., (2021). Clinical outcomes in systematic screening for atrial fibrillation (STROKESTOP): a multicentre, parallel group, unmasked, randomised controlled trial. The Lancet, DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01637-8

[2]Lowres, N., & Freedman, B. (2021). Population screening for atrial fibrillation to prevent stroke. The Lancet, DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01750-5

[3] Svendsen, J. H., et al., (2021). Implantable loop recorder detection of atrial fibrillation to prevent stroke (The LOOP Study): a randomised controlled trial. The Lancet.

[4]Freedman, B., & Lowres, N. (2021). High-intensity atrial fibrillation screening to prevent stroke. The Lancet.

[5] Screening for atrial fibrillation could reduce risk of stroke. Retrieved 29-AUG-2021，from https://www.eurekalert.org/news-releases/926645

[6] Continuous heart rhythm monitoring and treatment if indicated does not prevent stroke，retrieved 30-AUG-2021，from https://www.eurekalert.org/news-releases/926817

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