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随着肥胖和代谢综合征的流行，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD，常说的“脂肪肝”）已成为常见的慢性肝病，影响了全球超过四分之一的成年人口，中国现有NAFLD患者近2.5亿。酒精性脂肪性肝炎（NASH）是NAFLD的一种，严重者可进展为肝纤维化、肝硬化和肝细胞癌（HCC）。近期，美国胃肠病协会（AGA）发布了NAFLD风险分层和管理的临床护理路径，旨在为NAFLD和NASH患者提供从筛查、诊断到管理的全程护理指导，以形成有价值的、安全有效的临床规范，并为未来研究奠定基础。肝纤维化是NAFLD患者是否有肝脏相关事件的重要决因素，识别具有临床症状的肝纤维化患者（纤维化阶段2或更高）有助于阻断疾病进展。NAFLD/NASH相关肝纤维化风险最大的3类群体：- 2型糖尿病（T2D）患者：T2D患者患肝纤维化的概率很高，达20%。需对所有T2D患者进行筛查。
- 具有2项或更多代谢危险因素的患者：NAFLD患者只有1项代谢特征或没有代谢综合征（如高血压、血脂异常或肥胖），进展为肝硬化或肝细胞癌的风险较低；每增加1项代谢危险因素，风险则会增加。
与无代谢特征的患者相比，同时伴有高血压和血脂异常的患者进展为肝硬化或肝细胞癌的风险高1.8倍。因此，建议对有2项或2项以上代谢情况的患者进行NAFLD相关肝纤维化筛查。- 偶然发现脂肪肝或转氨酶升高的患者：一些患者因肝脏症状、体征或生化指标异常以外的原因进行胸腹影像学检查时，会意外发现肝脏脂肪变性。研究表明，偶然发现的肝脂肪变性患者中，约11% 可能是晚期肝纤维化的高风险人群，在转氨酶升高的患者中尤其如此。
对第一步确认的所有高危患者进行饮酒筛查，并在初始筛查过程中进行肝功能检查（若作为常规护理的一部分，则进行综合代谢检查）和全血细胞计数检查。实验室检查结果可以帮助临床医生根据血清转氨酶、白蛋白和血小板水平，来进行纤维化评分（如FIB-4或NAFLD纤维化评分）。无创性的纤维化-4（FIB-4）评分是基于年龄、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、血小板计数（PLT）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平计算得出的值。与其他非侵入性纤维化标志物相比，FIB-4评分对晚期肝纤维化的诊断更为准确。既往研究表明，FIB-4 评分<1.3（65岁以上患者<2.0），可准确地排除NAFLD 患者是否存在晚期纤维化进展。低于该临界值则无需进一步评估，但建议在2-3年内对患者进行FIB-4重复检测。FIB-4评分>2.67为晚期纤维化高危患者。建议转诊至肝病科，进行肝脏硬度测量或肝脏活检以确认肝纤维化阶段。其余30%-40%进行FIB-4检测的患者，FIB-4评分在不确定范围内（即1.3-2.67），也应接受肝硬度测量。使用基于振动控制瞬态弹性成像 (VCTE) 的 FibroScan来测量肝脏硬度(LSM)，以千帕(kPa)表示。肝脏硬度测量以8kPa作为低临界值，以排除显著肝纤维化。LSM<8.0 kPa的患者为低风险显著肝纤维化患者，最好在2-3年内通过重复监测进行管理。LSM>12.1kPa表明有可能发生显著纤维化进展。建议将这些高危患者(>12.0 kPa)转至肝病科，如果尚未接受肝科护理，则考虑进行肝脏活检或磁共振弹性成像(MRE)检查。建议将LSM 8.0-12.0 kPa的患者转诊至肝病科，接受肝活检或MRE进行进一步的诊断评估。所有患者都应评估是否存在其他慢性肝胆疾病，包括慢性丙型肝炎病毒感染、慢性乙型肝炎病毒感染、酒精相关性肝病和肿块病变等。- ANA、AMA、ASMA、免疫球蛋白、铁蛋白、A1AT
- FIB-4评分<1.3，或LSM<8.0 kPa，或肝纤维化分期为F0–F1，为显著肝纤维化的低风险患者。
- FIB-4评分>2.67,或LSM >12.0 kPa，或肝纤维化分期为F2-F4，为显著纤维化高风险患者。
- FIB-4评分为1.3-2.67和/或LSM 8-12 kPa，且无法或不愿进行肝活检，为显著肝纤维化的不确定风险患者。
▲NAFLD/NASH的分层管理（信息来源：参考资料[1]；整理：医学新视点）有效的干预需要多学科团队共同努力，包括初级保健医生、内分泌专家（针对糖尿病患者）和胃肠病专家/肝病专家。临床医生需根据患者的风险状况制定治疗方案，尤其是纤维化不确定风险患者，应行进一步的检查，明确肝纤维化分期后，再实施个体化治疗。进行规律的体育锻炼，健康饮食（地中海式饮食），并避免过量饮酒，以有效减少脂肪变性、改善胰岛素敏感性及降低死亡率。减肥有助于改善心脏代谢，逆转脂肪性肝炎（通常体重减轻≥5%）或肝纤维化（通常体重减轻≥10%）。每周进行150-300分钟中等强度运动(3-6代谢当量)或75-150分钟高强度运动。对具有显著纤维化并伴有并发症的肥胖患者，可以考虑减肥手术。对于高风险和不确定风险的患者，美国FDA目前尚未批准专门用于治疗NASH的药物。有研究证实，维生素E（800 IU/d）对未患T2D的NASH患者有改善作用。此外，无论是否患有T2D，对伴有晚期纤维化或肝硬化的NASH患者，使用维生素E的免移植生存率更高、肝硬化失代偿发生率更低。研究发现，利拉鲁肽有助于改善脂肪变性，且改善程度与体重减轻程度成正比。此外，吡格列酮可改善脂肪性肝炎。心血管风险因素的管理，如高血压和血脂异常，应遵循指南推荐的治疗标准。肝纤维化低风险NAFLD患者需使用美国糖尿病协会（ADA）推荐的胰高血糖素样肽-1受体抑制剂（GLP-1 RAs）和钠-葡萄糖共转运体-2（SGLT-2）抑制剂。对于肝纤维化高风险和不确定风险的NASH患者，应遵循管理糖尿病的护理标准。优先选择有效的糖尿病药物（GLP 1RA和吡格列酮）。相关阅读
参考资料
[1] LiJ, Zou B, Yeo YH, et al. Prevalence, incidence, and outcome of non-alcoholicfatty liver disease in Asia, 1999-2019: a systematic review and meta-analysis.Lancet Gastroenterol Hepatol,2019,4 (5):389-398.
[2] Fasiha Kanwal, Jay H. Shubrook, LeonA. Adams, et al., (2021). Clinical Care Pathway for the Risk Stratification andManagement of Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Gastroenterology.DOI:https://doi.org/10.1053/j.gastro.2021.07.049
[3] Newpatient care resource: NASH Clinical Care Pathway. AGA. Retrieved October 1,2021, from https://gastro.org/news/new-patient-care-resource-nash-clinical-care-pathway/
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