中国共识与指南 | 便血是这种高发肿瘤的预警？三级预防措施帮你层层把关
病例分享
1例中年妇女病例，患者主诉为便血伴腹痛。不久前来医院就诊时，患者描述其1年前就有便血发生，当时以为是痔疮，不好意思到医院就诊，也没太在意。半年前便血加重，并出现腹痛，伴有腹胀症状，此外，排便次数增加，这才到医院就诊。经过相关检查发现，患者得了结直肠癌。
结直肠癌是消化道常见的恶性疾病之一，其发病率和死亡率逐年上升。据中国国家癌症中心统计数据显示：中国结直肠癌发病率和死亡率在所有恶性肿瘤中均位居第五位。
便血是结直肠癌患者早期高发的症状。临床上肿瘤表面血管的破溃会造成便血现象。此外，结直肠癌患者还会伴随其他一系列症状的出现，包括腹痛或腹部不适、大便习惯改变、肛门刺激症状等。很多患者在出现这些症状时没有更多在意，疾病确诊时往往已是中晚期，治疗效果不佳。因此，及早预防非常重要。
图片来源：123RF
结直肠癌的病因虽然目前尚不明确，但大量的研究证据表明，结直肠癌的发生发展是由遗传、环境和生活方式等多方面因素共同作用的结果，包括结直肠癌家族史、炎症性肠病、红肉和加工肉类摄入、糖尿病、肥胖、吸烟、大量饮酒等。其中，结直肠腺瘤等炎症性肠病是结直肠癌的主要癌前疾病。有研究显示，内镜下摘除腺瘤可预防75%的结直肠癌，但摘除后的再发率高，仍需予化学药物预防。而便血是结直肠腺瘤发病的高危因素，临床上有便血的患者需要高度重视。
结直肠癌主要有三级预防，包括一级预防（病因预防，主要是针对腺瘤或炎症的治疗，阻断其发展为癌），二级预防（早诊断、早治疗，即早期发现结直肠癌并及时干预处理，以免进入进展期），三级预防（广义的预防范畴，主要针对进展期结直肠癌患者，通过外科手术并在手术后进行辅助化疗、放疗或靶向治疗、免疫治疗等以预防肿瘤再发或转移）。
今天的这篇文章中，我们结合《中国结直肠肿瘤综合预防共识意见（2021年，上海）》，对结直肠癌预防意见进行了整理。
结直肠癌的一级预防
结直肠癌从发生学角度大致分为家族遗传性和散发性。无论是遗传性还是散发性结直肠癌，环境因素均是影响其发生和进展的重要因素。
1. 散发性结直肠癌的预防
1）预防散发性结直肠腺瘤初次发生
调整饮食习惯和生活方式是预防结直肠癌的基础，包括高膳食纤维饮食、减少红肉（牛肉、羊肉、猪肉等哺乳动物的肌肉组织）和加工肉类制品（腌制、熏烤、煎炸等肉类食品）的摄入以及合理的体育锻炼，避免肥胖、长期吸烟和长期大量饮酒。
证据等级：2；推荐等级：B；陈述同意率：91.3%
阿司匹林、环氧合酶-2抑制剂等非甾体抗炎药可减少结直肠腺瘤初次发生（2a），但存在潜在不良反应（1）。
证据等级：2a；推荐等级：B；陈述同意率：87.7%
叶酸干预可预防散发性结直肠腺瘤的初次发生。
证据等级：2a；推荐等级：B；陈述同意率：83.9%
补充维生素D在一定程度上可能减少结直肠腺瘤的发生。
证据等级：2b；推荐等级：B；陈述同意率：81.5%
通过调节肠道微生态预防结直肠腺瘤或结直肠癌具有一定前景。
证据等级：3；推荐等级：C；陈述同意率：84.0%
2）预防散发性结直肠腺瘤复发
内镜下摘除结直肠腺瘤可明显降低结直肠癌发病率，但需关注摘除后的结直肠腺瘤再发率。
证据等级：1；推荐等级：A；陈述同意率：98.8%
改善生活习惯和调整饮食结构可能降低结直肠腺瘤摘除后再发率。
证据等级：2b；推荐等级：B；陈述同意率：90.2%
低剂量阿司匹林可用于年龄小于70岁且预期寿命≥10年、有心血管疾病风险、无消化道出血高危因素者结直肠腺瘤的再发预防；COX-2抑制剂等其他非甾体抗炎药（NSAIDs）有减少腺瘤再发的作用，但需平衡风险-获益比。
证据等级：1；推荐等级：A；陈述同意率：81.5%
钙剂和维生素D单独或联合应用对结直肠腺瘤的再发可能有一定预防作用。
证据等级：1；推荐等级：B；陈述同意率：81.5%
叶酸对结直肠腺瘤再发的预防作用尚无定论。
证据等级：1；推荐等级：A；陈述同意率：91.4%
二甲双胍可能具有预防结直肠腺瘤再发的作用，但需更多研究证实。
证据等级：2b；推荐等级：C；陈述同意率：82.7%
2. 遗传性结直肠癌的预防
首次诊断为结直肠癌的患者，应检测错配修复蛋白或微卫星稳定性情况，以明确是否存在DNA错配修复功能缺陷，并由此指导测序分析基因胚系突变情况。
证据等级：2b；推荐等级：A；陈述同意率：88.9%
林奇综合征患者及其家系成员应定期接受结肠镜随访和息肉切除术以降低结直肠癌发生风险，同时进行肠外肿瘤监测。
证据等级：2b；推荐等级：A；陈述同意率：97.5%
首次发现结直肠癌的林奇综合征患者应制订个体化手术方案。
证据等级：2b；推荐等级：A；陈述同意率：95.1%
建议对以下可疑为腺瘤性息肉综合征（包括家族性腺瘤性息肉病、MUTYH相关息肉病）的患者行基因检测，主要是APC基因和MUTYH基因：①结直肠腺瘤性息肉数量≥10个，且有结直肠癌个人史或家族史；②腺瘤性息肉综合征家族史；③结直肠腺瘤史且有家族性腺瘤性息肉病肠外表现。
证据等级：3；推荐等级：C；陈述同意率：96.3%
临床诊断为经典型家族性腺瘤性息肉病的患者，建议根据结肠表型从10岁~15岁开始每1年~3年进行1次结肠镜检查；衰减型家族性腺瘤性息肉病患者从18岁~20岁开始每2年进行1次结肠镜检查。
证据等级：3；推荐等级：B；陈述同意率：96.3%
临床诊断为经典型家族性腺瘤性息肉病和衰减型家族性腺瘤性息肉病的患者，建议从25岁~30岁开始监测相关结直肠外肿瘤。
证据等级：3；推荐等级：C；陈述同意率：95.0%
应根据家族性腺瘤性息肉病患者的年龄、息肉负荷和一般情况综合考虑行结直肠切除术的时间。
证据等级：3；推荐等级：C；陈述同意率：91.4%
有研究表明家族性腺瘤性息肉病化学预防有效，但仍需更多证据支持。
证据等级：1；推荐等级：C；陈述同意率：88.9%
在诊断Peutz-Jeghers综合征的同时，应分析其罹患恶性肿瘤的风险并制订监测策略。
证据等级：3；推荐等级：C；陈述同意率：95.1%
推荐选择性息肉切除术预防Peutz-Jeghers综合征息肉癌变和相关并发症。小肠息肉最大径>1.5 cm或最大径≤1.5 cm但有症状者，建议行息肉切除术预防肠套叠。
证据等级：3；推荐等级：C；陈述同意率：88.8%
幼年性息肉病综合征患者及其家系成员建议接受结直肠监测和基因胚系突变检测。
证据等级：3；推荐等级：C；陈述同意率：91.4%
建议锯齿状息肉病综合征患者及其家系成员定期进行结肠镜监测，并及时切除息肉。
证据等级：3；推荐等级：B；陈述同意率：97.5%
结直肠癌的二级预防
结肠镜和病理检查是诊断结直肠癌的金标准，放大内镜和染色内镜的应用有助于提高早期结直肠癌的诊断准确性。
证据等级：1；推荐等级：A；陈述同意率：97.5%
内镜超声联合放大电子染色内镜有助于评估早期结直肠癌的浸润深度以及是否可行内镜下切除。
证据等级：2b；推荐等级：A；陈述同意率：95.1%
共聚焦激光显微内镜对早期结直肠癌有一定诊断价值。
证据等级：2c；推荐等级：B；陈述同意率：81.5%
需规范化处理早期结直肠上皮性肿瘤的内镜切除标本。
证据等级：3；推荐等级：B；陈述同意率：91.4%
位于直肠或乙状结肠、长径≤5 mm并经病理证实的增生性息肉可随访观察，腺瘤和其余锯齿状病变推荐内镜下切除。
证据等级：3；推荐等级：C；陈述同意率：86.4%
基于病变大小和位置判断可整块切除的早期结直肠癌（Tis/T1a）推荐内镜下治疗，内镜黏膜下剥离术是最适合整块切除的方法。
证据等级：2b；推荐等级：A；陈述同意率：84.0%
结直肠腺瘤内镜下治疗后的随访应采取风险分层，低危腺瘤患者应在内镜下治疗后3年内行结肠镜复查，高危腺瘤患者的复查时间应适当缩短。
证据等级：2b；推荐等级：B；陈述同意率：93.8%
应根据治疗方式、基于病理的治愈性评估、危险因素和基础疾病制订结直肠早癌患者内镜下治疗后的随访方案；结直肠早癌内镜下治疗后应密切随访至少3年，条件允许者应长期随访。
证据等级：2b；推荐等级：B；陈述同意率：91.3%
病理报告出现以下任一情况时，建议追加外科肠切除术并清扫淋巴结：①黏膜下浸润深度≥1000 μm（T1b期）；②脉管浸润阳性；③低分化腺癌、印戒细胞癌或黏液腺癌；④肿瘤出芽分级为BD2或BD3；⑤基底切缘（垂直切缘）阳性。
证据等级：2b；推荐等级：B；陈述同意率：91.3%
血清肿瘤标志物如癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9）对结直肠癌具有一定监测价值，血清肿瘤标志物水平持续升高时，推荐进一步行结肠镜检查。
证据等级：2b；推荐等级：B；陈述同意率：86.4%
结直肠癌的三级预防
三级预防主要是对症治疗和康复治疗，防止伤残和促进功能恢复，提高生活质量，延长生存期。
对于结直肠癌的三级预防，宜采用多学科团队协作治疗模式。
证据等级：1；推荐等级：A；陈述同意率：95.1%
结直肠癌患者术后3个月~6个月行辅助化疗能提高无病生存率和总生存率。
证据等级：1；推荐等级：A；陈述同意率：84.0%
术前新辅助放疗或放化疗可提高局部进展期直肠癌患者的局部控制率，是目前局部进展期直肠癌的标准治疗模式，建议局部进展期直肠癌患者术前常规评估新辅助放疗或放化疗的可行性和必要性。
证据等级：2a；推荐等级：B；陈述同意率：85.2%
直肠MRI是评估局部进展期直肠癌新辅助放化疗前后分期和疗效准确性较好且最常用的影像学技术。
证据等级：2b；推荐等级：B；陈述同意率：93.8%
结直肠癌转移病灶可采用姑息减症放疗，如选择三维适形放疗或调强放疗、立体定向放疗等，对于脑转移，可行病灶的立体定向放射外科治疗或全脑放疗。
证据等级：2a；推荐等级：B；陈述同意率：87.6%
靶向治疗目前适用于晚期或转移性结直肠癌的全身系统治疗。
证据等级：1；推荐等级：A；陈述同意率：95.1%
应于靶向治疗开始前进行肿瘤相关基因检测，于根据实体瘤疗效评价标准（RECIST1.1）评估疾病进展后进行耐药相关基因检测。
证据等级：1；推荐等级：A；陈述同意率：96.3%
不同靶向药物联合治疗对晚期结直肠癌的有效性仍待验证。应重视靶向药物的不良反应。
证据等级：1；推荐等级：A；陈述同意率：90.2%
免疫检查点抑制剂可作为DNA错配修复缺陷/高度微卫星不稳定型转移性结直肠癌的标准一线治疗。同时应重视治疗相关不良反应和药物毒性管理。
证据等级：1；推荐等级：A；陈述同意率：88.9%
DNA错配修复缺陷/高度微卫星不稳定型非转移性结直肠癌（I期~3期）可能从包含免疫检查点抑制剂的术前新辅助化疗方案中获益。
证据等级：3；推荐等级：B；陈述同意率：82.8%
除药物临床研究外，不推荐DNA错配修复完整/微卫星稳定型转移性结直肠癌患者单独使用免疫检查点抑制剂治疗。
证据等级：2；推荐等级：B；陈述同意率：87.7%
嵌合抗原受体T细胞、肿瘤疫苗等免疫治疗方法在结直肠癌的治疗中具有一定前景，但有待进一步临床研究验证。
证据等级：3；推荐等级：B；陈述同意率：86.4%
非特异性主动免疫治疗有助于增强机体免疫功能，激活抗肿瘤免疫反应，与化疗联合应用可能有助于提高疗效。
参考资料（可上下滑动查看）
[1] 国家癌症中心中国结直肠癌筛查与早诊早治指南制定专家组. 中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（2020，北京）[J]. 中国肿瘤, 2021, 30(1): 1-28.
[2] 中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会. 中国结直肠癌脑转移多学科综合治疗专家共识（2020版）[J]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2020, 9(2): 109-114.
[3] 查庆华, 吴蓓雯, 朱唯一. 结直肠癌患者确诊初期高频症状调查及分析研究[J]. 上海护理, 2018, 18(10): 23-27.
[4] 刘术松, 胡乃中. 563例结直肠息肉临床内镜病理分析[J]. 安徽医学, 2012, 33(4): 441-443.
[5] 中国医师协会外科医师分会, 中华医学会外科分会胃肠外科学组, 中华医学会外科分会结直肠外科学组. 中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2020）[J]. 中国临床医学, 2021, 28(01): 26-41.
[6] 中华医学会消化病学分会, 中华医学会消化病学分会消化系统肿瘤协作组.中国结直肠肿瘤综合预防共识意见（2021年，上海）[J]. 胃肠病学, 2021, 26(5): 279-311.
分享，点赞，在看，传递医学新知