NEJM：肥胖带来的3大方面风险，可能影响这类人群一生！

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肥胖是育龄女性最常见的健康问题。对于女性而言，肥胖不仅在妊娠期和妊娠后会带来显著的健康风险，而且还具有长期的健康影响。此外，对宝宝而言，孕产妇肥胖在胎儿期、新生儿期和婴儿期都会产生不良影响，且该影响会伴随终身。因此需要重视该问题并对其进行有效管理。

近期，一篇发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）上的综述，概述了与妊娠期肥胖相关的疾病和因素，以及对妊娠期或产后肥胖者的关键管理注意事项。

截图来源：参考资料[2]

肥胖对妊娠有哪些不良影响？

1. 产前风险

• 生育率低下和流产

肥胖女性下丘脑-垂体-卵巢轴紊乱可导致月经不调，少排卵或不排卵的发生率高达体重正常女性的3倍；每个周期女性受孕的可能性降低；以及生育能力低下甚至不育。

肥胖也会影响子宫内膜着床；其他一些可能的影响还包括受孕延迟、流产率增加以及辅助生殖技术治疗效果较差。肥胖女性比体重正常女性更容易流产，无论是自发受孕还是辅助受孕，再次流产的风险更高。

• 妊娠期糖尿病

荟萃分析表明，肥胖女性患妊娠期糖尿病的可能性是体重正常女性的3倍至4倍。肥胖女性妊娠期糖尿病风险增加的潜在机制是多因素的，包括胰岛素抵抗增加、胰岛素反应降低、胰岛素信号改变和全身炎症（表现为妊娠前和妊娠期间炎症标志物水平升高）。

• 妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压和先兆子痫在肥胖女性中比在体重正常女性中更为普遍，体重指数（BMI）每增加5 kg/m²至7 kg/m²，估计先兆子痫的风险会增加1倍。

荟萃分析显示，肥胖分级与先兆子痫之间存在剂量-反应关系，2级（BMI，35.0 kg/m²~39.9 kg/m²）或3级（BMI≥40 kg/m²）肥胖女性患先兆子痫的风险是1级肥胖（BMI，30.0 kg/m²~34.9 kg/m²）的3倍至4倍。尽管只有10%的肥胖女性会出现先兆子痫。

• 抑郁和焦虑

两项荟萃分析显示，肥胖与分娩前后孕产妇抑郁和焦虑之间存在显著的相关性。这种关联的潜在机制尚不确定，但可能包括下丘脑-垂体-肾上腺轴和免疫失调、对身体形象不满、对肥胖的羞耻感和暴饮暴食等。

女性经历体重反复增加，往往会出现更频繁的抑郁症状、不良饮食行为和压力。心理健康状况不佳的女性很难管理体重。

2. 胎儿疾病

• 先天性畸形

研究发现，孕产妇肥胖与一系列结构异常的风险增加有关，特别是先天性心脏缺陷和神经管缺陷。此外，肥胖女性产前检查一般很难发现胎儿的先天性异常，因为脂肪增加会减弱超声信号。

• 巨大儿和大于胎龄儿

一些荟萃分析显示，孕产妇BMI与巨大儿（出生体重>4000 g）和大于胎龄儿（出生体重>同胎龄和性别的第90百分位者）之间存在相关性。

• 胎儿死亡和死产

多项荟萃分析显示，肥胖女性发生死产的风险是体重正常女性的1.3倍至2.1倍。BMI每增加5个单位，产前死产的风险显著增加（相对风险，1.28；95% CI，1.15~1.43），但产时死产风险没有显著变化（相对风险，0.90；95% CI，0.76~1.06）；后者极有可能是分娩期间接受医疗护理的结果。

3. 分娩和产后疾病

• 孕产妇危重症

研究表明，与体重正常的女性相比，肥胖女性在住院分娩期间发生孕产妇危重症的总体风险显著增加。BMI≥50 kg/m²的女性患病风险最高（校正优势比，1.99；95% CI，1.57~2.54）。

• 早产

孕产妇肥胖与早产之间的关系存在争议。最新荟萃分析得出的风险显著，综合优势比为1.17（95% CI，1.13~1.21）。肥胖与早产之间的显著正相关在较早胎龄时表现得更显著，但与BMI之间的剂量-反应关系尚未建立。

有研究表明，BMI与治疗性早产（妊娠<37周）之间存在显著相关性。

• 分娩并发症

有研究者发现，与体重正常的女性相比，肥胖女性的引产率、催产素使用率、分娩失败率和器械分娩率更高。

肩难产在肥胖女性中也比在体重正常女性中更为普遍，而且在BMI≥35 kg/m²的女性中，肩难产的风险显著增加，是体重正常女性的2倍~2.5倍。

此外，有研究表明，BMI越高，足月后分娩风险越高，对于BMI≥50 kg/m²的女性，风险优势比为1.75（95% CI，1.50~2.04）。

• 剖宫产

肥胖本身并不是剖宫产的指征。然而，肥胖和剖宫产之间的关系已在各种临床实践中得到证实。肥胖女性剖宫产的风险是体重正常女性的两倍，具有剂量-反应关系。

• 产后出血

两项荟萃分析表明，肥胖女性比体重正常女性有更高的产后出血几率，在BMI＞35 kg/m²的女性中，记录到的风险最高可增加43%（风险比为1.43；95% CI，1.33~1.54）。

• 感染

正在进行剖宫产或其他手术的肥胖产妇，其手术部位感染的风险显著高于体重正常的女性，研究表明，该风险增加了2倍。

一项荟萃分析研究了产妇中多种类型的感染，包括伤口、尿路、会阴、胸部或乳房感染，结果显示，肥胖女性的感染风险明显高于体重正常女性（合并优势比，3.34；95% CI，2.74~4.06）。

• 静脉血栓栓塞

与体重正常的女性相比，肥胖是导致静脉血栓栓塞的一个重要危险因素。一项研究表明，BMI≥40 kg/m²的产妇血栓栓塞的发生风险是体重正常产妇的4倍。该研究还表明，产后血栓栓塞与分娩时BMI的相关性低于与妊娠前BMI的相关性，但妊娠期间体重大幅增加（>22 kg）和剖宫产会导致静脉血栓栓塞风险增加。 

• 母乳喂养因素

与体重正常的女性相比，肥胖女性开始母乳喂养的可能性更低。

对于那些通过母乳喂养的人来说，肥胖女性的母乳喂养时间可能更短（相对风险，1.34；95% CI，1.16~1.56），同时她们也不太可能在任何时期进行纯母乳喂养（相对风险：1.26；95% CI，1.17~1.36）。

图片来源：123RF

需要注意哪些管理事项？

1. 妊娠前护理

1) 医护人员应告知女性肥胖的风险（包括生育能力低下），以及妊娠前减重的益处（如降低流产、先兆子痫和妊娠期糖尿病的风险）和长期减重的益处（如降低高血压、睡眠呼吸暂停、心脏病和糖尿病的风险）。

2) 此外，应就生活方式和减肥干预措施提出建议。

3) 患有慢性病的女性可能需要转诊接受专科护理和治疗。

4) 计划妊娠的女性应从受孕前开始每天服用叶酸补充剂。

2. 产前护理

1) 在患者初次产检时测量BMI，并在之后每次产检时监测。

2) 大多数女性在孕中期和孕晚期需要额外的热量来满足孕期的代谢需求，这在每个女性之间有很大的差异。妊娠早期体重过度增加强烈预示着妊娠期体重过度增加，这表明早期体重过度增长的女性可能需要优先进行干预。

3) 建议患者定期运动，临床指南建议每周150分钟或每天20至30分钟的中等强度运动。

4) 建议在妊娠早期筛查高血压、蛋白尿、抑郁症、药物使用和阻塞性睡眠呼吸暂停。

3. 分娩护理

1) 肥胖本身并不是引产的指征，应鼓励产妇顺产。

2) 肥胖女性在剖宫产前服用常规剂量的预防性头孢菌素，可能会导致组织浓度不足。因此，一些专家建议增加头孢唑啉的术前剂量。

3) 一些试验还研究了在行剖宫产女性中扩大预防性抗生素覆盖范围。一项包括大多数肥胖受试者的研究表明，在分娩期间或胎膜破裂后接受剖宫产的女性，在标准抗生素预防方案中添加阿奇霉素可将术后感染风险降低约一半。另一项研究涉及孕前BMI≥30 kg/m²的剖宫产女性，结果显示，术后预防性口服头孢氨苄和甲硝唑48 h后，手术部位感染的风险同样大幅下降。

4) 鼓励在分娩早期放置硬膜外导管，因为如果需要紧急剖宫产，可以使用硬膜外导管提供麻醉。

5) 临床指南建议，尽可能在剖宫产前后使用充气加压装置进行机械血栓预防。应考虑使用基于体重的药物剂量来预防血栓。

4. 产后护理

除了需要注意分娩并发症之外，可能还需要为肥胖女性提供早期母乳喂养方面的支持，尤其是剖宫产后。关于孕产妇和婴儿肥胖相关风险的咨询，可以与针对产后减重的行为干预建议相结合。

图片来源：123RF

肥胖和妊娠期体重增加的管理

产前生活方式的改变（即健康饮食和锻炼）对肥胖孕妇非常重要，可以最大限度地减少妊娠期体重增加，降低妊娠期糖尿病的发病率。研究表明，体重减轻5%~10%可以改善妊娠前的代谢状况，恢复月经周期和排卵，增加受孕的可能性，并降低先兆子痫的风险。

减肥手术的应用越来越普遍。减肥手术已被证明可以通过恢复排卵来提高生育能力。不过，减肥手术也可伴发手术并发症、微量营养素缺乏以及内分泌和代谢紊乱，所有这些需要进一步评估。美国妇产科医师学会（ACOG）建议：希望在减重手术后怀孕的女性，推迟怀孕至术后至少12个月~18个月，或至术后体重稳定。

结论

肥胖是育龄女性最常见的健康问题，需要长期管理。建议肥胖女性在妊娠前或尽可能在妊娠早期采取健康的饮食和运动，以最大限度地减少妊娠期体重过度增加，这有助于减轻女性及其后代的妊娠相关并发症和远期并发症。

点击文末“阅读原文/Read more”，即可访问NEJM官网阅读完整论文。

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参考资料

[1] American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins–Obstetrics. Obesity in pregnancy: ACOG practice bulletin, number 230. Obstet Gynecol 2021; 137(6): e128-e144.

[2] Creanga AA, et al., (2022). Obesity in Pregnancy. N Engl J Med, doi: 10.1056/NEJMra1801040. 

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