广州医保新规：6月1日执行，究竟有哪些保障？

2017-05-22 西兰花 广州本地宝广州本地宝

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5月17日，广州市人力资源和社会保障局、广州市财政局、广州市卫生和计划生育委员会联合发布了《关于开展广州市职工社会医疗保险指定手术单病种医疗费用结算工作的通知》，明确从今年6月1日起，32个指定手术病种的门诊或住院费用，不设起付标准，由职工医保统筹基金按住院医疗费用的相应比例支付。

职工医保有新政，

参保人医疗费用负担将减轻！

32个指定病种费用相对稳定

32个指定病种包括乳房皮肤良性肿瘤、乳腺纤维囊性增生、输卵管炎、宫颈炎性疾病、宫颈息肉、结肠息肉、直肠息肉、取除输尿管支架、外痔等等。市人社局表示，这32个指定病种是按照“临床诊疗路径规范，手术治疗效果较确切、治疗时间短，术后并发症发生率较低，费用相对稳定，可在门诊或住院治疗”的原则，结合定点医疗机构专家意见较集中、参保人员反映较强烈的病种情况，在确保医疗质量的前提下确定的。

异地就医以零星医疗费用报销

根据通知，职工医保参保人因患指定病种，在具备条件的定点医疗机构进行指定手术治疗所发生的门诊或住院医疗费用，纳入职工医保统筹基金支付指定手术单病种范围。这些门诊或住院医疗费用，不设统筹基金起付标准，由个人和统筹基金按原住院结算起付标准以上的分担比例进行支付。

指定手术单病种同样适用于重大疾病医疗补助和补充医疗保险。也就是说，指定病种属于统筹基金支付范围医疗费用纳入统筹基金年度最高支付限额费用范围及职工重大疾病医疗补助待遇范围；参保人员个人自付的医疗费用（不含超标准费用）纳入职工补充医疗保险待遇范围。

异地就医参保人员进行指定手术单病种治疗发生的基本医疗费用，按规定予以零星医疗费用报销。

经确认的超标费用由参保人全额承担

对于参保人员自主选择并经本人或其家属签名确认的超过医疗保险服务设施范围及标准的费用（简称超标准费用，也就是自费项目），由参保人员全额承担；未经参保人员或其家属签名确认的超标准费用，由定点医疗机构全额承担。

定点医疗机构申报的指定手术单病种医疗费用不纳入年度总额控制指标，由医疗保险经办机构与定点医疗机构按月度人次平均限额结算方式进行按病种结算，实行“结余留用，超支不补”。符合规定的医疗费用等于或低于限额结算标准的，按限额标准结算；超过限额结算标准的，统筹基金不予支付。

该通知自2017年6月1日起开始实施，有效期5年。

实施新政策效果

（一）减轻参保人员进行指定手术门诊及住院医疗费用的个人负担。

如：一位患外耳道肿物的职工医保参保人（在职职工）到我市三级定点医疗机构就医，按照到三级定点医疗机构每次住院起付标准1600元，统筹基金支付基本医疗费用比例为80%计算，可为参保患者减轻个人负担1280元。

（二）降低人均医疗费用，缩短住院时间，提高医保基金保障效率，为我市进一步扩大指定手术单病种范围提供实践基础。

附: 广州市职工社会医疗保险指定手术单病种范围:

除此之外：

异地住院直接结算全国1003家医院可“刷”广州医保卡

据市医保局介绍,在境内同一异地居住、工作或学习6个月以上的广州参保人,可办理省外异地就医手续,可以选择1-3家居住地的定点医院作为其异地就医定点医院,享受住院就医即时结算。目前在河南郑州、广西南宁均已经有广州参保人成功进行了住院就医的即时结算。

广州参保人在省外就医应按以下流程办理:

一是持本人社保卡及相关资料在广州市医保经办机构办理备案手续;

二是持本人社保卡及经广州市医保经办机构确认的《省(区、市)跨省异地就医登记备案表》在选定的跨省异地就医住院费用直接结算定点医院办理住院及费用的直接结算。

目前,广州约有5万余名参保人因退休后长期居住在外地或单位外派工作在外地办理了省外异地就医备案手续。市医保局建议5万余名已办理省外异地就医备案手续的广州参保人,如其异地就医地已联入国家异地就医联网平台的,应将异地就医定点医院变更为已联网的定点医院(目前全国范围内共有1003家),以便享受住院就医即时结算待遇,无需就医后个人垫付医疗费再回广州办理医疗费报销。