【健康医疗】美国原住民的健康危机
新冠大流行依然时常占据美国主流媒体的头条，不过与早先的疫情震中纽约州和当下确诊人数快速攀升的南部佛罗里达与德克萨斯相比，美洲原住民聚居的保留地却面临着全美最严重的大流行风险。以全美规模最大的印第安保留地，亚利桑那、新墨西哥和犹他三州交界的纳瓦霍族保留地为例，该区域面积超过麻省，人口仅17万5千，但截至7月21日新冠病毒确诊人数超8600，死亡431人；超过5.1%的感染率不仅远高于全国平均水平，也相当于纽约州的两倍多。除了印第安人卫生服务（IHS）应对不足，新冠病毒肆虐保留地更暴露了原住民长期面临但从未得到重视的健康赤字。
与其他美国人相比，美洲印第安人和阿拉斯加原住民长期以来的健康状况较差。当前美洲印第安人和阿拉斯加土著人的预期寿命比全国平均预期寿命短5.5岁（分别为73.0岁至78.5岁）。根据向大约160万美洲印第安人和阿拉斯加原住民提供医疗服务的IHS的数据，原住民成年人糖尿病，慢性肝病和肝硬化死亡率比其他人群高出近40％，上述慢性疾病的发生率超过全国平均水平三倍；由于结核，肺炎和流感，心脏病导致的死亡也超过了普通人群。尽管关于都市圈内原住民的健康状况文献有限，现存研究依然发现了显著的健康水平族裔差异，包括在意外事故，肝病和肝硬化，糖尿病，酒精滥用和肺结核相比之下更高的发生率和死亡率。
与同龄人相比，原住民儿童整体上也面临更高的健康风险。国家卫生统计中心（NCHS）的数据记录的原住民婴儿的产前护理不足比率和新生儿死亡率是白人婴儿的两到三倍，该数字在乡村地区的原住民中甚至更高。 IHS的数据也发现了类似的趋势，原住民新生儿死亡率大约是全体族裔和白人婴儿的两倍（前者每1000名婴儿中有4.8例死亡，后者分别为2.7和2.2），婴儿猝死症（1.8与0.8，每1000人，下同）肺炎，流行性感冒（0.4与0.1），意外事故（0.4与0.1）和凶杀（0.2与0.1）导致的原住民婴儿死亡水平也高于其他群体。在美洲印第安人和阿拉斯加土著儿童中，胎儿酒精频谱障碍的患病率（FASDs，母亲在妊娠期间酗酒而导致的胎儿先天异常）甚至是全国水平的五倍（10.6与1.7）。心理健康方面的差距同样显著。在原住民群体中，最大的精神健康威胁是创伤后应激障碍（PTSD）和重度抑郁，为国家平均水平的两至三倍。
原住民的身心健康问题是因为IHS系统内资金的严重缺乏，以及IHS未能完全覆盖到没有任何其他形式的健康保险或福利的人群而造成的。美国民权委员会的一份报告记录说，IHS仅为每个服务对象每年花费1914美元，相比之下联邦囚犯的花费则是3803美元。而缺乏资金对精神卫生服务的影响尤为严重。12个IHS服务区域中的10个认定精神健康是管内美洲印第安人和阿拉斯加原住民社区面临的首要健康问题，占全部服务需求的三分之一以上。然而，在有限的IHS预算中，只有7％被分配给了精神健康和药物滥用服务。据估计，IHS服务的原住民中，每十万人仅拥有4位精神科医师和2位精神治疗师，分别为全国平均水平的六分之一和七分之一。
保留地内恶劣的生存环境和薄弱的基础设施同样加剧了罹患慢性疾病和轻症发展为重症的风险。纳瓦霍保留地新冠疫情的爆发及失控便暴露了上述问题。纳瓦霍虽然土地面积广阔，但其领地完全位于科罗拉多高原上的山地及沙漠，气候及环境恶劣，因而人口密度极低。即使境内拥有大峡谷国家公园、羚羊谷等知名景点，旅游业尚不足以支撑当地民众充分就业并为亟需的公共项目提供资金。至今，保留地内超过30%的住户没有自来水及电力，而纳瓦霍的大部分地区也没有硬化道路。此外，直至上世纪末强制性的废物处置法出台之前，纳瓦霍地区曾进行了几十年的煤矿及铀矿开采，而长期不受管制的矿产开采亦带来了严重的环境及健康后果。采矿活动不仅消耗和污染了原本储量有限的地下水，在靠近矿区的居民中，生殖器官癌变的发生率增加了15倍，骨癌、白血病、流产的发生率亦增长二到五倍。
深度贫困、人口密度过低以及交通不便导致大型商超和便利店不愿入驻，区域内一半以上人口长期无法获得新鲜蔬果和肉类，纳瓦霍也成为事实上的食物荒漠（food desert），而其中44%的人口生活在联邦贫困线以下，原住民的整体食物不安全发生率亦是全国平均水平的三倍。当家中无水无电无法贮存食物时，居家隔离和勤洗手等常规的呼吸道传染病防治办法在纳瓦霍族保留地并不适用。贫困、疾病和粮食不安全三重因素叠加，保留地内的原住民的健康挑战之严峻自然不言而喻。
预期寿命短和疾病负担过大反映了经济困境和恶劣的社会条件下广泛的健康问题。贫困，教育不足，保健服务提供匮乏之外，数百年的种族主义对原住民的系统性剥夺才是根本原因。除去美洲殖民地开辟早期的枪炮与病菌导致的原住民人口锐减，1828年，东南部的佐治亚淘金热引发了将原住部落迁走的政治运动。最终，1830年，时任总统安德鲁.杰克逊签署《印第安人迁移法案》，密西西比河以东的五个原住民部族被迫签订协议，放弃世居土地，迁往俄克拉荷马。踏上西迁眼泪之路（trail of tears）的原住民部族受到美国陆军和沿途民兵的严格监管，多达8000人死于途中。甚至，美洲原住民获得平等地享有公民权利也不过是近百年内的事。美国内战后的宪法第14修正案虽然对公民权利、平等法律保护等问题进行补充，其第一款更是明确指出“所有在和美国出生或归化合众国并受其管辖的人，都是合众国的和他们居住州的公民”，然而，该修正案并未解决针对美洲印第安人的公民权利限制。1884年的埃尔克诉威尔金斯案中，最高法院判决保留地出生的印第安人不属于联邦政府管辖，因此不能获得公民身份，亦不能因为离开保留地或放弃向其所属部落效忠而获得公民身份。直到1924年，《印第安人公民身份法》的签署才标志着保留地内的原住民的宪法权利得到正式承认。
当下，尽管IHS获得的资助已经有所增加，公民组织和政策谏议团体也日益关注原住民的健康挑战，可冰冻三尺非一日之寒，消除族裔间健康差异的努力也受制于历史性的基础数据缺乏，对于原住民儿童健康的研究尤其如此。关于美洲原住民健康状况的文献相对较少，其数据往往过时，且以区域性、小样本的描述性研究为主，这样的局面的原因除了原住民在经济和社会地位上的整体边缘化以及负责原住民健康服务的IHS连年资金短缺，也与采样困难有关。根据2010年人口普查，原住民人口总数308.7万，仅占美国总人口的0.9%，除半数人口散居在城市地区，其余往往居住在偏远的保留地内的小型村落，许多村落地处深山、沙漠或海岛，不通公路也未接入互联网；而且原住民散布全国，各部落在语言和风俗传统上均具有极强的异质性——仅联邦承认的部落就超过500个，开展全国性的原住民健康调查难度因此可想而知。
美洲原住民持久的健康差异令人担忧，而弥补原住民健康赤字更是一项包含经济机会、食物安全、医保政策、文化教育和绿色发展的系统性工程，仅仅依靠IHS或是联邦政府的投入远不足以解决原住民的现实困境，政策团体、部族首领、慈善机构等等利益相关者的持续关注与协同合作才能有效纠正这一历史性的不公。
（王子豪）
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原文摘自《全球健康医疗动态汇编》总第62期
本期内容：
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