【健康医疗】大流行、性别平等与青少年怀孕：发展中国家的生殖健康挑战
2020年7月，一则令人深感不安的消息占据了肯尼亚各大媒体的头条：根据肯尼亚政府发布的公民健康信息调查，新冠疫情封锁的三个多月期间，仅在该国东南部的马查科斯郡便有3964名少女（15-19岁）怀孕。肯尼亚公共卫生专家和卫生服务提供者早在三月疫情波及肯尼亚时便警告政府的封锁措施可能造成青少年怀孕率的上升。而在许多发展中国家和不发达国家，青少年怀孕一直是一个难解的公共健康和社会挑战，新冠疫情的爆发不过再一次暴露出这一问题的紧迫性。
青少年怀孕是高收入、中等收入和低收入国家普遍存在的全球性问题，但总体来看，青少年怀孕往往多发于深度贫困、动荡、教育及经济机会缺乏的边缘社区。具体到发展中国家和区域，世界卫生组织估计每年有2100万15-19岁少女怀孕，约1200万人分娩，此外至少77万名15岁以下少女怀孕，其中，有1000万属于非预期怀孕。过去二十年间，虽然全球范围内的青少年生育率下降了11.6%，但由于地区发展水平和卫生政策的差异，青少年怀孕率的总生育率及其下降幅度仍然存在很大的区域间、区域内及国家内差异。例如，东亚地区的青少年怀孕率为7.1‰，而在中非地区这一比例高达129.5‰；即便在亚洲内部，青少年总怀孕率也从朝鲜的0.3‰到孟加拉国的83‰不等。在最不发达国家之一的尼日尔，南部城市津德尔的18岁以下青少年怀孕率是首都尼亚美的三倍。
从联合国人口基金统计的1991至2011年的数据，按照区域细分，西非、中非及萨赫勒地区的青少年怀孕率为世界最高，非洲东部及南部其次，两个区域均为世界平均水平的两倍以上；拉丁美洲及加勒比地区的青少年怀孕率同样超出世界平均水平。此外，青少年怀孕也与区域发展水平相关：城市的青少年怀孕率仅为农村的二分之一，而女性教育水平高、受教育年限长等因素，也会引起青少年怀孕发生率的降低。
随着儿童福利的改善和发展程度的提高，世界范围内的青少年怀孕率及生育率出现逐年下降趋势，但由于青少年群体的庞大数量（在部分人口出生率较高的区域，青少年组人口甚至不断增加），青少年怀孕后的实际出生婴儿数依然居高不下，其中占比最高的是人口基数本身较大的东亚和最不发达国家集中的西非与中非地区。
在世界最不发达国家，至少39%的女孩结婚时不满18岁，12%的女孩甚至不满15岁。女孩们选择过早结婚并怀孕生产，除了传统的早婚观念及来自家族的压力，也是因为教育机会和职业发展前景有限，尤其是在动荡的大环境下，诉诸家庭、“多子多福”式的期望成为规避生存风险的手段。恶劣的自然环境、贫困、高文盲率、薄弱的政府能力不但造成了横亘西非和中非的萨赫勒地区严峻的安全形势和一众脆弱国家，区域内的毛里塔尼亚、尼日尔、马里、布基纳法索等国家的女性早婚早育比例居高不下，且在过去的半个多世纪中改善有限，而过高的生育率又进一步加剧了生态环境的恶化，且也无助于人口素质的提高，反而为区域动荡制造新的隐患。
青少年早孕对未成年母亲及其婴儿的健康有重大影响。妊娠和分娩并发症是全球15-19岁少女死亡的主要原因，低收入和中等收入国家占全球15-49岁孕产妇死亡的99%。未成年母亲（10-19岁）与20-24岁的女性相比，面临患子痫、产后子宫内膜炎和全身感染的风险更高。此外，每年15-19岁少女中约发生390万例不安全流产，助长了孕产妇死亡率、发病率和持久的健康问题。早育还会增加新生儿以及年轻母亲的风险。20岁以下母亲所生的婴儿面临低出生体重、早产（小于36周）和严重新生儿疾病风险显著大于适龄产妇的问题，青少年母亲营养不良、反复妊娠或缺乏产前护理也可能增加婴儿的健康风险，造成产妇的生殖系统疾病。
与青少年怀孕及生育紧密相关的，是发展中国家中普遍存在的性别权力不对等。发展中国家的女性在受教育年限、劳动市场参与率、职业发展机会、收入和财富积累等方面均与男性存在大幅差距，却比男性承担更高的暴力伤害和性侵犯风险。每年威胁到300万幼女健康的女性生殖器切割（FGM）便广泛存在于非洲、中东及西亚众多国家和地区，而这一操作的盛行则无一例外的反映出与女性教育水平和宗教信仰的强相关性。在性别不平等突出的国家，即便是有能力支持女孩接受教育的家庭，女孩也常常因为家庭期待、社会规范和经济激励等因素放弃学业或被迫辍学，从而过早地承担起家庭角色。
结构性性别不平等的存在不仅导致未成年少女过早结婚，也增加了她们面临婚内侵犯和非预期生育的风险。南非的一项研究发现，11％至20％的青少年怀孕是强奸的直接结果，而大约60％的青少年母亲在怀孕前至少发生过一次非自愿性行为。古特马赫研究所（Guttmacher Institute）也发现，在15岁之前发生性行为的女孩中，有60％被男性强迫，而这些男性的平均年龄比她们大六岁。尽管在很多国家和地区，人们认为未成年人缺乏做出知情决定与成年人进行完全自愿性行为的能力，成年人与未成年人之间的性行为并不具备知情同意的基础。然而，法定强奸的构成因管辖权而异，司法弱势的国家不但无法制止民间早婚，在民间风俗与宗教传统的影响下对未成年少女遭受的婚内暴力也并无过多的能力及意愿进行干预。
认知水平的局限与心理上的耻感，加之社会传统的制约阻碍了性教育的开展和性健康知识的传播，使得许多未成年少女不了解避孕知识及方法，或缺乏获得避孕工具的途径。即便青少年能够获得避孕工具，药具的使用也不够规范或者不够充分。没有经验的青少年可能错误地使用避孕套，忘记服用口服避孕药或因其他原因未能使用他们先前选择的药物。发达国家的实证研究也表明，来自低收入家庭的青少年的避孕失败率要高于年龄较大或来自中高收入家庭的使用者。长效避孕药具如宫内节育器，皮下避孕植入物和避孕针剂一次可以防止怀孕数月或数年且成功率更高，但由于价格昂贵或涉及较为复杂的手术过程，贫困和卫生基础较差的地区的女性难以获得这类医疗服务。
以世卫组织和联合国儿童基金会为代表的国际健康与发展机构已经将青少年健康整合进世界可持续发展目标，并已就消除未成年婚育开展宣传，开发工具并帮助相应国家提高健康基础设施和行动能力。同样，也有越来越多的非政府组织投入政策建议，开展民间运动。不过，应对发展中国家，特别是最不发达国家青少年怀孕现象的行动必须在深刻理解其文化传统、宗教与风俗的基础上加以调整。成功的应对策略不仅需要公共卫生服务上补足短板，更需要多管齐下，制定措施时全盘融合当地的政治、法律与文化因素，特别是意识到女性赋权和提供发展机会的重要性。
（王子豪）
参考来源：
WHO. Adolescent pregnancy: key facts. January 31, 2020. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/adolescent-pregnancy
原文摘自《全球健康医疗动态汇编》总第63期
本期内容：
【深度文章】中国“医闹”：医疗风险管理漏洞与美国经验
【健康专题】疫苗研发
【公共卫生政策】上合组织：传统医学在合作抗击新冠疫情中发挥独特作用
【经贸投资动态】阿斯利康与康泰生物签署新冠疫苗合作框架协议
【智库学界评论】日本新增确诊病例高企 研究发现变异新冠病毒
《全球健康医疗动态汇编》由暨南大学国际关系学院 / 华侨华人研究院 /21 世纪丝绸之路研究院/海国图智研究院联合出版，对全球公共卫生事务和医疗健康政策经济进行整合，并在每期设置专题，通过撰写有价值的原创文章和论文编译对热点事件进行追踪。以通过多方面的公共卫生研究，为全球的健康协作治理提供多样化的思路，并为读者提供更加客观、更具时效性的资讯与分析。请有意订阅本刊的读者继续关注我们的公众号！欲获取原文请点击阅读原文处下载。
欢迎订阅
· 微信推送——请关注“海国图智研究院”公众号
· 网站推送——请收藏我们的网站www.intellisia.org （推荐√）
· 邮件推送——请扫描下方二维码登记邮箱信息，每日接收新鲜、深度的时政洞察
往期精彩回顾：