【健康医疗】中国社区慢性病管理模式概况探究
中国社区慢性病管理模式概况探究
中国也同样饱受慢性病困扰。自新中国成立与改革开放以来，我国的卫生事业获得长足进步，居民疾病谱也发生了巨大的变化，发生率更高的疾病从传染性疾病变为了慢性非传染性疾病。《健康管理蓝皮书：中国健康管理与健康产业发展报告(2018)》指出，我国目前的慢性病患者人数在3亿左右，城市和农村的慢性病死亡人数与总死亡人数比率分别在85.3%与79.5%。而根据2019年发布的《国务院关于实施健康中国行动的意见》显示，心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病导致的死亡人数占到了总死亡人数的88%，也占据了总疾病负担的70%。柳叶刀杂志发布的1990-2017中国居民疾病负担研究证明，在2017年，导致中国居民“过早死亡损失寿命年“(YLLs)的前五大原因中，有四大死亡原因（缺血性心脏病、肺癌、慢性阻塞性肺疾病和肝癌）属于慢性病范畴。
尽管世界范围内，慢性病的发病率正在以惊人的速度增长，但它并不是一类无法控制的疾病。世卫组织的数据指出，80%的早期心脏病、中风以及糖尿病是能够预防的。大多数诱导慢性病发生的危险因素（如血压升高、超重、血糖升高、胆固醇升高）也可以通过禁止或是减少某些特定行为（如吸烟、不健康饮食、久坐、酗酒）来进行防治。因此，“医防结合“的理念在慢性病管理会议上被频频提起。其中，”医“是指临床工作，”防“是指公共卫生，”医“与”防“分属医疗事业的不同机构，却又在功能上相辅相成。人们对于慢性病管理的认识也不再局限于临床治疗，而是扩展为包含慢性病预防、监测、治疗以及延续性护理的完整管理链条。
现代社会的慢性病（均改为慢性病）管理重视慢性病发展的全过程，尤其强调通过资源的早利用，加强卫生保健系统，以减少发病后的医疗负担，提高医疗资源使用效率。而对于慢性病管理的主体，医院固然是临床诊疗阶段必不可少的存在，但在预防宣传、早期筛查阶段难以扩大覆盖人群，亦无法实现防控的全部功能。因此，我国目前的慢性病管理主要集中于社区，以卫生行政机构为保证、公共卫生为主导、医疗服务机构为依托、社区卫生服务为平台，通过社区开展针对慢性病的生理干预、心理干预以及社会干预。
所谓社区慢性病管理，就是将慢性病管理的相关工作下沉到社区的基层医疗服务机构中（如社区卫生服务中心、乡镇卫生院等），发挥社区机构与其他医疗主体的协同作用。根据《全国慢性病预防控制工作规范》，我国的慢性病管理应以卫生计生系统为中心，由疾控机构、基层医疗机构、医院与专业防治机构共同构成慢性病综合防控网络。在这样一个基于社区的防控体系中，疾控中心主要负责整体把握，即计划、质控、督导、评估、总结；医院主要负责诊断、确定治疗方案与自我管理教育；社区基层医疗服务机构的作用则体现在前期建档、筛查、健康教育，以及后期的病后随访、延续性护理。不难看出，社区基层医疗服务机构的加入使得中国慢性病管理效率与质量均得到了提升：覆盖范围上，从患者拓展为了全人群；覆盖内容上，从单纯的诊疗拓展为了预防、治疗、护理的三位一体。
我国卫生部提出的社区慢性病管理模式强调综合管理，就概念而言，类似于Kark和Cassel提出的COPC模式 (Community Oriented Primary Care)，即社区卫生定向服务。在该模式下，首先需要对社区人群加以定义，并收集社区居民的健康信息以建立健康档案。档案中可以包括人口学特征、居民疾病史、卫生服务需求等内容，方便医生通过家族分类或疾病类别分类查看档案，更高效地给出治疗方案，也方便社区使用健康资料开展其他防治活动。而在慢性病预防阶段，相对成本较低且效果较好的宣传活动往往成为教育首选。社区基层医疗机构可以联合其他基层治理机构开展健康生活、健康饮食方面的宣传、咨询、竞赛等活动。其次则是对于全人群与潜在患病人群的早期行为干预（如提供免费测血压点、提醒早期筛查等），以及对于慢性病患的行为干预管理（如监督用药，提醒定期检测、遵守医嘱等）。同时，对于已经前往医院就诊的慢性病患，社区也应当做好定期健康记录、满意度评估等随访工作。
就形式而言，我国绝大部分省市都已经开始推行了这套包含建档、预防、随访在内的综合性社区慢性病管理模式，并根据自身情况与能力开展了其中至少一项以上的管理服务。就管理效果而言，黑龙江、乌鲁木齐、上海等多个地区的研究也证明了基于社区的管理模式能够提升管理效率，降低整体医疗支出。然而，正如前文所言，区域医疗资源会在极大程度上限制社区推行慢性病综合管理的力度。尤其是需要承担起预防、保健、康复等专业任务的社区基层医疗机构人员，更是在数量与质量上面临巨大缺口。因此，不少地区的社区慢性病管理只能部分地实行模式蓝图中的安排，或者降低某些干预行为的力度，而不能达成理想中的完美防控。此外，在模式具体环节设置中，我国社区慢性病管理也并没有总结出一套完整的、符合国情的方案，仍处于对照国外经验进行摸索的阶段。例如对于慢性病患的社区管理，部分地区借鉴国外经验创办“互助会”，组织慢性病患结成群组，互相交流健康讯息、彼此监督用药情况。然而，“互助会”的形式在我国没有相应的社区文化与教育背景作为基础，导致这一类行为干预活动流于表面，无法真正解决管理痛点。
尽管社区慢性病管理已然初见成效，慢性病管理的网络架构、目标量化设置以及政策规范也都在逐步实现，我国的慢性病管理仍需要解决医疗资源紧缺、模式适应不佳等诸多问题。在源头把控、降低发病率与医疗负担上，我国慢性病管理的探索之路依旧任重而道远。
（吴嘉宁）
参考资料：
[1]卫生部：《卫生部关于印发〈全国慢性病预防控制工作规范〉（试行）的通知》
http://www.nhc.gov.cn/zwgk/wtwj/201304/33e48e2a19774ef1abaf78e1c1c74565.shtml
[2]世卫组织官网：关于非传染性疾病的10个事实
https://www.who.int/features/factfiles/noncommunicable_diseases/zh/
[3]世卫组织官网：非传染性疾病
https://www.who.int/data/gho/data/themes/noncommunicable-diseases/GHO/noncommunicable-diseases
[4]国务院：《国务院关于实施健康中国行动的意见》
http://www.gov.cn/zhengce/content/2019-07/15/content_5409492.htm
[5]Zhou M, Wang H, Zeng X, et al. Mortality, morbidity, and risk factors in China and its provinces, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017[J]. The Lancet, 2019, 394(10204):1145-1158.
[6]世卫组织官网：非传染性疾病——危险因素
https://www.who.int/data/gho/data/themes/topics/topic-details/GHO/noncommunicable-diseases---risk-factors
[7]陶利平,谢莉,刘晓平,曾晓勤.社区慢性病管理实践的文献综述[J].中国卫生事业管理,2006(07):427-429.
[8]葛卫红,谢菡.慢病管理现状[J].药学与临床研究,2012,20(06):479-484.
[9]卫生部：《全国慢性病预防控制工作规范》
http://www.nhc.gov.cn/zwgk/wtwj/201304/33e48e2a19774ef1abaf78e1c1c74565.shtml
[10]吕兰婷,邓思兰.我国慢性病管理现状、问题及发展建议[J].中国卫生政策研究,2016,9(07):1-7.
[11]吴茜,毛雅芬,施雁.对构建医院-社区-家庭慢性病延续性护理模式的思考[J].中国护理管理,2013,13(08):96-99.
[12]Kark SL, Cassel J. The Pholela Health Centre: a progress report. South African medical journal, 1952, 26:101-104 and 131-136.
[13]张敏,肖月,袁静,李暄.我国慢性病社区健康管理现状研究[J].成都医学院学报,2019,14(05):650-653+657.
[14]孙素芹,常丽,刘雅芳,等.黑龙江省慢性病综合健康管理服务模式[J].中华医学图书情报杂志,2017,26(11):65-72.
[15]马晓薇.乌鲁木齐市社区公共卫生服务开展状况及项目分类研究[D].新疆:新疆医科大学,2017:41-45.
[16]陆勇,季正明.社区卫生定向服务模式在社区慢性病管理中的应用[J].中国慢性病预防与控制,2004(02):73-75.
原文摘自《全球健康医疗动态汇编》总第64期
本期内容：
【深度文章】新冠疫情下慢性病对欧盟带来的冲击与挑战
【健康专题】慢性病
【公共卫生政策】国家卫健委：基层医院绩效考核指标出炉，信息化要实现8项功能
【经贸投资动态】拜耳与华领医药宣布在糖尿病领域建立战略合作
《全球健康医疗动态汇编》由暨南大学国际关系学院 / 华侨华人研究院 /21 世纪丝绸之路研究院/海国图智研究院联合出版，对全球公共卫生事务和医疗健康政策经济进行整合，并在每期设置专题，通过撰写有价值的原创文章和论文编译对热点事件进行追踪。以通过多方面的公共卫生研究，为全球的健康协作治理提供多样化的思路，并为读者提供更加客观、更具时效性的资讯与分析。请有意订阅本刊的读者继续关注我们的公众号！欲获取原文请点击阅读原文处下载。
欢迎订阅
· 微信推送——请关注“海国图智研究院”公众号
· 网站推送——请收藏我们的网站www.intellisia.org （推荐√）
· 邮件推送——请扫描下方二维码登记邮箱信息，每日接收新鲜、深度的时政洞察
往期精彩回顾：