【健康医疗】医药分离制度对医疗市场的影响——国际经验与我国实践

刊物介绍

《全球健康医疗动态汇编》由暨南大学国际关系学院 / 华侨华人研究院 /21 世纪丝绸之路研究院/海国图智研究院联合出版，对全球公共卫生事务和医疗健康政策经济进行整合，并在每期设置专题，通过撰写有价值的原创文章和论文编译对热点事件进行追踪。以通过多方面的公共卫生研究，为全球的健康协作治理提供多样化的思路，并为读者提供更加客观、更具时效性的资讯与分析。

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本文作者：丁郑宁

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医药分离制度是指将提供医疗的处方医师独立于提供处方药物的药剂师的制度实践。在许多西方社会，医药分离的制度作为传统，已经延续了几个世纪;而亚洲国家的传统则大多是医药结合的，即医师同时负责提供药品。在当代，由于医药结合引起的以药养医、过度医疗等问题，公共卫生政策研究、分析人员都在更深入地考虑其制度影响、探索可实践的解决方案。

我国自1997年开始推出医疗支出、药品支出分开核算和分别管理的改革，随即以医院门诊病房为对象展开了“医药分离”的探索。然而，该政策面临着来自医院方面的巨大阻力。2000-2015年，我国公立医院药品收入占总收入的比例由42%降至36%。虽然药品收入占比在不断下降，但“医药分业”仍意味着医院将失去占总收入15%以上的门诊药品收入。药品零售业和互联网在医药领域的快速发展也触动着医院门诊药房的利益。2000-2015年，我国药品总费用中门诊药品费用占比从37%下降到31%，零售药品费用占比则从28%增长到33%。如何协调医疗保健行业的利益冲突，并在改革中改善医药合并中导致的医疗成本过高的问题，是医药争议的核心点。 

在新冠疫情的大流行下，卫生部门的质量和效率再次成为广为讨论的话题。“医药分离”是卫生部门的重要改革项目。协调好医院、医师和药师的利益，提高医疗服务的质量和效率，符合民众的利益。本文将通过对比西方国家医药制度的发展状况和东方国家的改革经验，简要分析改革 20 余年来我国“医药分离”政策的制约因素，并总结一些国际经验对我国的启示。 

他山之石:国际社会的“医药分离”经验

医药结合模式的弊病多多。无论是传统上已在实行、还是不断进行改革，东西方社会都在探索“医药分离”的经验。 

在多数西方国家，卫生体制的筹资方式无论是税收、社会医疗保险还是商业医疗保险，医院、 医师和药师间基本无利益关联。在英国、北欧国家等地区，医院、全科诊所和零售药业是国家卫生制度的三大支柱，医院或医疗服务中心不强制向患者出售药物。在英国，患者可选择到零售药店购买药品；而在北欧国家，患者则必须持医保卡前往零售药店，按照处方提药。零售药店的所有者须是药师、药师合伙人或由药师管理的私人公司。在美国，“医药分离”的实现依托于私人商业医疗保险和高速发展的药品零售业。 

亚洲国家如韩国、日本等，传统上实行医药合并制度，在当代也不断进行医药分离的改革。然而，以韩国和日本为例，激进和温和的改革手段造成的改革效果也不尽相同。在韩国政府的强制推行下，韩国“医药分离”的改革激进迅速，但由于不同利益集团间的激烈矛盾，导致了许多新的问题，往往被视为失败的改革案例。医师作为利益受损方进行了激烈的抗议，而政府不得不通过提高诊疗费、增加处方药占比等手段以补偿。为减少过度医疗并提高医疗效率的改革反而增加了政府卫生投入、且造成医师故意增加门诊次数和医疗检查等过度医疗现象。而日本的“医药分离”改革则温和的多。改革自1956年《医药分业法》颁布起，持续30余年。在协调改革与医师利益之中，院内外调剂处方费的差异化制度起到了关键作用。处方药在院外调配的费用远远高于院内调配，既鼓励了医师引导患者院外配药，也维护了医师的权益。

我国的“医药分离”改革经验与阻力

自1997年起，我国不断进行“医药分离”的改革探索：从2000年初深圳、南京、武汉等地的试点改革，到2009年的“新医改”，再到2017年全国公立医院全面取消药品加成。虽然这些改革将盈利功能与医院门诊药房剥离开，通过药房托管等措施实现“医药分离”，但医药改革的阻力仍然众多。从医院和医师一方来讲，政府补贴不到位，公立医院的收入主要来源于业务收入；另一方面，医疗服务的价格被限制在较低的水平。进行医药分离改革，大大损害了医院和医师的利益。从药师和药品的方面讲，《药师法》在我国尚未颁布，药师群体的社会地位没有得到广泛认可，其专业服务水平也有待加强；同时，零售药店药品来源复杂，仓储条件和药品管理水平参差不齐。在“医药分离”的模式下，药师需要承担起审核处方和提供用药指导的责任，而目前我国尚未建立起全国范围内专业的药师团队，从药品一方难以跟进“医药分离”改革。而从医疗保障政策的角度讲，患者在零售药店购买的处方药并不能像医院药房调剂药品一样获得医保报销，这也改变患者的药品购买选择决策。 

结合国际和我国的“医药分离”改革经验，我们可以得到一些“医药分离”的相关启示：如何协调好改革和受损利益集团的利益，是改革能否成功落地的关键。通过经济杠杆引导医师的用药行为可以缓和改革、避免引起剧烈的社会动荡。与韩国激进式“医药分业”改革相比，日本的“医药分业”表面上是由患者做出配药选择，但事实上为医师制定了有效的经济激励机制，从而让其自愿做出放弃医院配药服务的决定。同时，也要意识到“医药分离”改革并非一蹴而就，在改革中不断完善配套的政策：包括协调医院和药房的体系化建设，逐步将二者囊括到医保体系中去，建立《药师法》以提高药师群体的专业水平，增强对医院的政府补贴、逐步引入按治疗效果付费或者按治疗质量给予奖励的支付手段等，真正在医疗服务提供者的数量和质量之间寻求平衡点。 

参考文献

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[3] 刘诗洋 . 基于国际经验的我国“医药分业”研究及启示 [J]. 中国药房，2017，28(18).

[4] 李松花 . 韩国医药分业改革过程及对我国的启示 [J]. 中国 卫生经济，2009，28(8):75-78. [5] 唐舜莉 . 医药分开矛盾重重 [J]. 中国药店，2012，13(5): 28. 

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