【深度美政】拜登的医改政治——新医疗保障计划将如何治愈美国

刊物介绍

《美国政治追踪》是由海国图智研究院在2018年12月对《中美关系每日速递》改版后独家推出的美国研究刊物，作为对2020大选追踪的前期产品，通过对白宫内部动态、党派竞争动向、美国各州情况及中美关系发展趋势等问题的梳理和跟进，保持对美国内政的持续关注，并配合之后的大选预测。

本文作者：

池佳曈 海国图智研究院研究助理

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在2020年美国总统竞选期间，民主党候选人乔·拜登在医疗方面制定了一系列明确的目标：扩大获得医疗保险的机会，简化美国复杂的医疗体系，削减处方药的成本以及扩大堕胎的机会。新冠疫情为整个总统竞选过程蒙上阴影，也使得医疗保障体系不可避免地面临改革与救济的双重压力。拜登正式上任后签署了关于医疗保健的一揽子行政措施，下令重新开放平价医疗法案，采取行动恢复受其前任破坏的承保范围和医疗补助计划，并通过了1.9万亿美元的新冠大流行救助法案。这些举措是否意味着美国医疗保障体系将向奥巴马时代方向偏转？又将带来何种变化？

图源：https://www.nytimes.com/

一、美国医疗保障体系概述

与欧洲国家、加拿大、日本等发达经济体普遍建立覆盖全民的社会医保制度不同，美国政府主导的社会医疗保险集中于保障老年群体和弱势群体，工作人群的医疗保险则由商业保险机构提供。这一情况有其历史原因，美国政治具有联邦制（分权化）、有限政府和自由主义意识形态三个显著特点，长期以来医疗服务一直属于州政府而非联邦政府的管辖范围，一些雇主为员工提供基本医疗保险的做法更符合美国人普遍的政治和经济理念。政府作为主体介入医疗保障长期得不到足够支持，难以在联邦层面进行立法。

二战期间美国实行工资管制，雇主无法提高工资，因而转向通过医保等福利吸引人才。1954年，美国对企业为其雇员提供医保的费用实行免税，从此雇主成为了美国国民获得医疗保险的主要渠道。20世纪60年代，美国针对无保险人群建立了政府医保：Medicare覆盖65岁以上老人，资金主要由联邦政府支出；Medicaid覆盖弱势人群，资金大部分由州政府支出，同时各州在制定政策方面也保留了一定自由度。目前，美国的医保体系主要包括以下三方面内容：一是针对退伍军人、现役军人、印第安人等建立的公费医疗体制；二是政府支持的Medicare和Medicaid，另外也有州政府主办、面向儿童的健康保险(State Child Health Insurance Program,简称SCHIP)；三是商业医保。

在现存的医疗保障体系下，美国社会依然长期面临着医疗费用昂贵、医护人员短缺、护理预约时间过长、选择性进行手术、重症治疗等待时间久等问题。美国的医疗改革不仅是社会福利保障与自由主义市场经济的博弈，也包含了民众的健康诉求与利益集团的碰撞，历来是民主共和两党争夺的主要阵地。

二、从通过到废止的尝试：

平价医疗法案的前世今生

奥巴马政府上任后便把医疗改革作为其施政方针的重点。奥巴马医改法案名为“平价医疗法案”(Affordable Care Act)，2010年3月由众议院通过、总统签署生效，2012年开始正式实施，其核心是扩大医保的覆盖面。

平价医疗法案的主要内容包括：一是在原有的商业保险基础上扩大医疗保险的覆盖范围，为3200万没有医疗保险的人提供政府医疗保险（包括为65岁以上老人和残障人士提供的州政府医疗补助），将医疗保险的覆盖率上升至95%，并将更多的医疗项目纳入医保范围。相对于此前从不强制每个人都购买医疗保险的政策，奥巴马医改致力于建立基于商保机构的“全民医保”体系，未选购商保计划者将面临逐年提升的罚金。二是在一定程度上加强医疗保险领域的政府干预，创立医疗保险费率管理局，负责监管保险公司保费政策、监督和评估各保险公司费率的调整，规定医疗保险公司不得因年龄、健康状况等因素拒绝公民参保或提高保费。三是政府通过提高针对高收入群体的个人所得税和高额保单的消费税来筹集医疗保险资金。

从法案的内容来看，一方面，联邦及州政府只为低收入家庭、老年人和残障人士提供医疗保险；另一方面，对于收入正常的中产阶级而言，医疗保险这一公共物品的主要供给者依然是市场化的商业保险机构。从解决公共物品供给不足的角度看，政府开始试图实现全民医保，共同分享医保这一公共物品，政府对保险公司的医保项目进行监管，扩大医保的覆盖范围，奥巴马医改方案是进几十年来美国最全面的一次社会福利制度改革。2015年6月，美国最高法院以6票比3票支持奥巴马总统的医改法案，这被认为是“奥巴马医改的一项重大胜利”。

然而，奥巴马医改法案自诞生之日起也受到很大争议。奥巴马医改计划的资金由国家财政、民间出资、个人缴纳三部分组成，长期稳定的政府补贴、税收抵扣，特别是为方案各处出现的财务危机“查缺补漏”的资金支持，是保障奥巴马医改可持续的重要支柱。按照计划中的政府财政扶持力度，美国医保预算赤字不断攀升，沉重的政府财政压力，无疑是对奥巴马医改方案的一个潜在威胁。从民间资本参与来看，奥巴马政府鼓励成立非盈利的保险合作社，但在仅仅两年时间内全美23家合作社有8家倒闭，计划实行的前景堪忧。个人层面，奥巴马医改方案对于投保的强制规定易于激起一些自由职业者、低收入者等不愿购买医疗保险的群体的反对。对两党关系而言，奥巴马医改加剧了民主党与共和党在国会内以及与总统之间的争斗，民主党倾向于“大政府”，主张创建一个由联邦政府监管的医疗保险市场，出售医疗保险的事情交由政府成立的公共保险机构完成；而共和党则倾向于“小政府”，主要依赖市场机制完善医保体系。两党立场的冲突与对立不利于政策制定与执行，削弱了政府运行效率。

特朗普政府一直致力于废除平价医疗法案，2017年1月28日特朗普宣誓就职后便签署第一道行政令，要求冻结奥巴马医改计划进程。3月7日，共和党人践行了他们替代奥巴马医改的承诺，发布了《美国医保法案》(American Health Care Act)。共和党直击奥巴马医改的几大争议：不买保险就要支付罚款；富人群体为弱势群体负担保险费；保险公司与医疗企业在奥巴马医改政策下利益受损；年轻人对昂贵医疗保险的需求极少。共和党的新医保方案将致力于为全民强制医保画上句号，不仅不购买医保的国民不会被处以罚金，市场也将提供多种医疗保险方案供国民选择，免除全职雇员超过50名的公司为雇员缴纳医保的义务。奥巴马医改方案将收入作为退税基础，用富人缴纳的税收扶助低收入群体，共和党则以年龄作为衡量基准，这无疑是对于富人阶层的利好政策。另外，医疗保险公司将可以向老年投保者收取最高5倍于年轻人的医保费或拒绝承保。

特朗普医改中推行的一系列措施对于美国公共医疗保障体系、美国保险市场有着或多或少的影响，有人称之为“打着医改旗号的富人减税计划”，也有人说医改为美国人提供了更多更好的选择。宏观经济角度，特朗普医改降低了中产阶级和富人的税收压力。由于不再要求企业为员工的承保，企业的经营成本有了更大的下降空间。根据平价医疗法案的内容，不少中小企业为避免跨过50名全职员工的参保“红线”，往往故意控制雇佣人数，降低劳动力利用效率，特朗普医改则免除了这一担忧。从保险市场角度而言，特朗普医改的多项措施解除了针对保险公司上的多重限制，降低保险公司税款，进而有利于提高盈利能力。保险公司通过背景调查控制风险，一定程度上可以降低平均保费。对于年轻人，不再要求强制投保使得个人可以更好地依据意愿分配收入。

总之，特朗普政府医改的核心理念是自由市场原则，增强了医疗保险的商品化特征，缩减政府负责的医疗救助保障范围，强调通过市场竞争和税收政策调节来解决医疗问题。但是实践证明，医疗领域的市场失灵长久存在，与经济领域减税降费的效果不同，降低医疗成本由谁来买单，是一道更加困难的选择题。共和党人在过去十年中一直试图破坏并进而在国会废除平价医疗法案，但收效甚微。共和党民意测验官惠特·艾尔斯（Whit Ayres）表示：“我认为共和党在这场争论中已经失败。”至少在目前，由共和党人领导白宫和国会两院废除法案的努力已经结束。

三、拜登的医疗改革计划——奥巴马医改2.0？

图源：https://www.forbes.com/

拜登正式上任后签署了关于医疗保健的一揽子行政措施，下令重新开放平价医疗法案，并采取行动恢复受其前任破坏的承保范围和医疗补助计划。民主党承诺将实施普遍负担得起的优质医疗保障；降低处方药价格、保费和自付费用；降低医疗成本并提高医疗质量；消除医疗保障方面的性别、种族、地理位置、LGBTQ+等歧视性措施；确保生育健康和孕产妇健康；投资卫生科学研究，为各个机构的健康和医学研究提供更多且可持续的资金支持。其中，重启平价医疗法案和通过新型冠状病毒救助计划是拜登医疗改革计划两大主要支柱。

1. 回归与扩展：重启平价医疗法案

自2012年正式施行以来，平价医疗法案的覆盖范围已扩大到超过2000万美国人，将未参保率从2010年的17.8％降至2019年的10.9％。拜登在竞选期间曾明确表示，他不赞成全民医疗保险，而是想加强和扩大平价医疗法案，这奠定了拜登政府关于医保问题的基调。在民主党勉强控制参众两院的情况下，拜登政府医疗改革的路径主要包括扩大平价医疗法案的覆盖范围、增强平价医疗法案关于公众选择的法律规定。

在2019年进行的一项调查中，约3000万未投保的人中，有近75%认为医疗保险的高成本是参保的主要障碍，而新冠肺炎的大流行进一步加剧了这个问题。根据英联邦基金会估计，可能有多达1500万人失去了雇主赞助的医疗保险。2021年1月28日，拜登签署了指示联邦政府在2月15日至5月15日之间开启特殊参保时间的行政令，为受到新冠肺炎疫情影响的人们提供获得保险的新机会，并提议对平价医疗法案进行大规模扩张，特别是将居住在决定不扩大医疗补助计划的14个州中的大约500万人涵盖在内。这些人大多是收入太高而没有资格获得医疗补助的个人，但收入太少而无法负担自己的保险。值得注意的是，行政命令中关于设立特殊参保时间的第二项内容是恢复联邦政府用于广告和宣传的资金，这与特朗普政府时期的措施截然相反。与已经参与奥巴马医保计划多年的人士不同，许多疫情期间失去保险的美国人现在从未使用过市场或医疗补助，他们可能需要广告来告知他们参保机会，并需要专业的帮助来选择保险计划。随着广告的增加，更多的失业者可能会寻求联邦平价医疗法案交易所的替代保险。面对基数庞大的未参保人群，从恢复并延长参保时间到加大宣传力度，拜登政府采取了强有力的措施。

竞选期间，拜登团队主张通过公共选择强化平价医疗法案。公共选择也被称为公共保险选项，主要通过创建政府经营的健康保险专门机构与私人健康保险公司竞争，其目的在于为那些无法负担私人健康保险公司的保费、已有疾病而被私人健康保险公司拒绝的无保险公民提供更加负担得起的健康保险。拜登政府的医疗改革给美国人提供一种新的健康保险选择，允许工作年龄的成年人（不仅仅是老年人）购买公共保险计划，而不是像Medicare这样的私人计划。符合条件的人可以直接从联邦政府购买保险，这将使个人能够绕过那些阻止他们获得医疗保健和其他服务的州政府。通过公共选择，拜登政府弥补了平价医疗法案中存在的不足，并有效地终结不利的“州权利”论调，打破地方保险垄断，将联邦政府的卫生政策更高效地执行。

此外，通过实质上确定价格并以此为绝大多数医疗服务确定基准付款，政府将成为医疗保健俱乐部的主体之一。当前，医疗保险费率是私人商业保险公司议定费用的基准，随着政府更多地参与直接支付医疗服务，选择公共保险的个人消费者成本可能会大大降低。这也是为何绝大多数美国人会选取公共选择而非其他保险（包括基于雇主的医疗计划），因为这些计划将成本不断转移给员工。公共选择最初包含在平价医疗法案之内，放弃该法案是为了使该法案对共和党人更具吸引力，因为共和党人在每一步都抵制该立法。此次拜登医疗改革在公共选择方面的进展，不仅是对平价医疗法案的回溯，更是一种“填补”。

2. 救济与纾困：应对新冠大流行

2021年3月10日，价值1.9万亿美元的纾困法案从众议院通过，最终扫除了立法障碍。这一措施旨在遏制新冠病毒的大流行、刺激经济发展并保护弱势群体。拜登政府的1.9万亿美元救助法案将填补平价医疗法案中的漏洞，并使超过一百万原本无法负担得起医疗保险的中产阶级具备参保条件。新冠肺炎救助法案将临时增加对通过平价医疗法案市场购买健康保险的人们的补贴，包括数十亿美元的公共卫生计划和退伍军人的医疗保健，它还试图帮助那些失业的人保住通过其雇主获得的健康保险，并通过一项名为COBRA的联邦计划，在9月份之前支付全部保险费。新泽西州的代表弗兰克·帕洛尼（Frank Pallone Jr.）十多年前曾帮助起草了卫生法，并领导着众议院能源和商业委员会，他称这是“自平价医疗法案通过以来，我们所取得的最大规模的扩张。”

然而，所有这些医疗改革措施的施行绝非易事。拜登的医改提议未来10年的总成本估计为7500亿美元，将通过取消对富人的减税措施以及将最高所得税税率提高到之前的39.6％来支付。对于一个新的紧缩的共和党来说，成本可能是一个主要的绊脚石，一些保守的民主党人也可能会为此付出代价。新冠病毒救助法案是国会有史以来通过的影响最为深远的纾困计划，彰显了拜登运用行政权力面对大流行的努力，并通过将资金投入旨在帮助低收入美国人和中产阶级的计划振兴经济。拜登的新冠病毒救助法案仅将持续两年，但对于特定群体来说效果将十分可观。由于两年期限的存在，救济法案奠定了医疗保健在2022年中期选举中的重要地位。届时共和党必将对法案加以抨击，同时一些自由派民主党人也可能认为扩大医疗保险覆盖范围的一揽子解决方案是不可行的。

图源：https://www.nytimes.com/

拜登本人曾担任奥巴马医改的副主席，他的政策基调是扩大而非动摇医改计划。目前，拜登政府和民主党占优势的国会正对平价医疗法案进行扩展与变革，希望通过重新制定参保规则、颁布救助法案来使得奥巴马医改更加简单、接近立法者的意愿。奥巴马政府的经济顾问鲍勃·科彻尔（Bob Kocher）称，除了当前的变化之外，拜登对待奥巴马医改的态度似乎更为谨慎，更像是“不要破坏它”。

为了推进医疗改革，拜登总统招募了许多前奥巴马政府的助手。科彻尔称：“我认为除了管理外，他没有任何野心。”随着民主党人重新控制国会和白宫，人们对扩大医保覆盖范围产生了新的热情。在大流行和许多经济学家对联邦政府债务的看法不断变化的背景下，立法者们对赤字支出的担心较以往有所减轻。但是拜登的医疗项目仍然面临挑战，这可能会使部分民主党人失望。新的拟议支出是暂时的，它将使法案的补贴与平价医疗法案的早期草案保持一致。如果要永久保持这些变化，可能会在十年内耗资数千亿美元，一旦经济状况好转，这笔巨额款项可能会使温和的民主党人震惊。对于许多民主党人来说，改革并未如他们所希望的那样进行。来自华盛顿州的民主党议员普拉米拉·贾亚帕尔（Pramila Jayapal）称，她对政府正在采取的措施感到鼓舞，但她担心当前的努力仍未达到预期水平在竞选期间对进步人士的承诺。她将继续争取通过其他措施推进更慷慨的医疗计划，进一步扩大医疗保险覆盖范围。

四、结论

美国的医疗保障居于民生问题的核心，历来是两党争论的焦点。经历了奥巴马政府时期平价医疗法案的提出与执行、特朗普政府时期共和党废除法案的尝试，拜登上任后签署行政令以重启平价医疗法案，将平价医疗法案的覆盖范围扩至未参与医疗保障制度的州、增强平价医疗法案关于公共选择的法律规定。拜登对待奥巴马医改的态度相对谨慎，以加强平价医疗法案为主，而不是追求桑德斯式的全民医保，大有推行“奥巴马医改2.0”之趋势。此外，面对新冠肺炎疫情的大流行，拜登签署新型冠状病毒救助计划以缓解危机。这些医疗改革计划有望减小贫富差距、扩大医保覆盖范围，从而进一步改变医疗保障面貌。然而，未来拜登的医疗改革计划仍然面临成本过高等问题，这不仅对于一个新的紧缩的共和党来说是主要的绊脚石，一些保守的民主党人也可能会为此付出代价，计划的高昂成本为两党争议埋下隐患，不利于拜登政府医疗改革方案的具体施行。

审校：葛健豪 海国图智研究院助理研究员

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