【健康医疗】我国分级诊疗体制的局限性及互联网医疗转型方向

刊物介绍

《全球健康医疗动态汇编》由暨南大学国际关系学院 / 华侨华人研究院 /21 世纪丝绸之路研究院/海国图智研究院联合出版，对全球公共卫生事务和医疗健康政策经济进行整合，并在每期设置专题，通过撰写有价值的原创文章和论文编译对热点事件进行追踪。以通过多方面的公共卫生研究，为全球的健康协作治理提供多样化的思路，并为读者提供更加客观、更具时效性的资讯与分析。

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本文作者：余卓朋

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分级诊疗和互联网医疗都是我国医疗健康领域的重点问题。近年来，随着老龄化的进程不断加快，亚健康问题凸显，居民对医疗卫生的需求日趋多样化。分级诊疗试点工作的评价标准自2015年出台至今，取得了一定的成效，但也遇到了瓶颈期。2018年起，互联网医疗在国家战略规划中的地位逐渐提升，各级政府和有关部门相继出台各类政策、文件，鼓励和引导医疗互联网化的发展，为互联网医疗的发展提供良好的政治环境。

2020年新冠疫情的爆发迫使人们历史性地转向线上问诊病并初步养成线上诊疗的习惯。互联网医疗与分级诊疗相结合的模式则依靠强大的效率和便捷性在后疫情时代被继续公众所接受。在这一背景下，本文从互联网医疗平台的角度出发，在分析分级诊疗制度局限性的基础上，探究传统医院与互联网医疗可能的合作转型方向。当然，作为朝阳产业的互联网医疗也仍在摸索自身的准确定位与发展方向，本文限于篇幅，对此不做讨论。

一、我国分级诊疗制度现状

“分级诊疗”是指根据疾病的轻重缓急及治疗难易程度将医疗机构进行分级，使各级医疗机构各自承担不同疾病的治疗工作，以实现患者“到基层首诊”及在上下级医院间“双向转诊”的合理就医模式。因此，内涵主要体现在“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”四个方面：即在分级诊疗模式下，基层医疗机构主要负责为常见病和多发病患者提供基础性医疗服务，为病情稳定的患者提供康复、护理服务；二级医疗机构主要接收由三级医疗机构转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者和危重症稳定期患者；三级医疗机构主要负责急危重症和疑难杂症的诊治工作。各级医疗机构的分工协作，在理论上能够最大程度地提高医疗卫生服务效率，促进医疗资源的合理利用。

为了切实缓解“看病难，看病贵”难题、重塑逐级诊疗的就医格局，我国早在2009年就将分级诊疗制度纳入医药卫生改革体系，并逐渐完善顶层设计、实施路径和评价标准。2015年9月，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号，下称《指导意见》）正式提出了分级诊疗试点工作的评价标准，以“形成科学有序就医格局”为重点，力求提高人民健康水平，进一步保障和改善民生。此后，我国所有公立医院改革试点城市和综合医改试点省份都陆续开展了分级的诊疗试点工作。2019年“两会”在政府工作报告中再次强调建立并完善分级诊疗模式，优化“互联网＋医疗”模式，切实解决老百姓看病问题，从而提高全民健康水平，提高老百姓生活幸福感。

分级诊疗制度正式开展五年多，在家庭医生签约服务式、医联体式、慢性病管理等方面取得了明显成效，但也逐渐开始陷入“基础设施建设不完备与患者分流效果欠佳”并存的困境。根据我国2016年卫生计生统计公报的数据，尽管我国医疗卫生机构的总诊疗人次逐年增加，增长率已趋于稳定。2015年至2019年的《卫生健康事业发展统计公报》则反映，我国基层医疗卫生机构数量上已达到了每个街道、乡镇和行政村平均至少1家，每社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院全科医生拥有量从已达到了每万名居民2至3名的合格标准；与之相反，基层医疗卫生机构诊疗人次占总诊疗人次比例从56.36%（2015年）反而下降到51.95%（2019年），远未达到基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例65%以上的目标。

红利期和瓶颈期之后，亟需变革期。2020年的新冠肺炎防控工作是典型的运动型治理，它给传统医院应对突发性公共卫生事件的能力提出挑战，也给进入瓶颈期的分级诊疗体制带来了希望。疫情期间，许多医疗机构加大门诊预约力度，配合国家推行上下转诊、医联体建设、综合性医院专家到二级医院或基层医疗卫生机构坐诊等举措。这种依托“互联网+医疗”和转诊体系展现出了惊人的工作效率，发挥了医疗卫生机构分工协作机制的优势，稳定了就医秩序，也得到了民众和医院本身的认可，进一步促进了分级诊疗制度的社会化推广工作[8]。因此，考虑到分级诊疗体系仍有不少改进空间，与互联网医疗平台合作、开展互联网医疗服务或许是传统医院一个可行的转型方向。

二、传统医院的主要困境分析

分级诊疗体制暴露出的基层医疗机构能力参差不齐、群众认识不足及转诊制度不健全等问题，根源在于传统医院诊疗方式的固有弊端。因此，我们有必要从传统医院的共性和特殊困境入手思考与互联网平台合作的必要性和有效性。首先来看普遍性难题。

1. 数字化水平低。首先，我国约有60%的电子病历停留在部门内初步数据采集和数据交换的信息化初级阶段，不同医院开发的电子病历未能实现共通共享，造成极大的资源浪费，也给医生针对病人病史提出针对性诊疗方案带来不必要的困难。其次，有关患者的数据在由医院掌握但未被好好利用，使得传统医院事实上掉入了信息孤岛，如何利用好这些数据、给医院带来更大的盈利也是其希望解决的难题。此外，医院内部各科室及医院之间本身也希望获得信息互通，而当下我国医院的整体信息交流系统尚未完成，制约着传统医院有效地进行数据整理及科研工作。

2. 医患关系紧张。医院本身是具有在权力等级差异的场域，医患双方不对称的信息、森严的分科、狭小的诊室、根据医生指令行动都使得传统就医模式下患者对平等权利的主观体验受到了挑战。患者感到不被尊重缺，降低对医生和医院的信任，一旦发生医疗纠纷容易做出过激行为。近年来，我国医患关系逐渐紧张，医闹伤人事件频发，医院不得不加强医生人身安全的保护力量。这种措施一方面治标不治本，另一方面浪费了大量的人力物力资源。

3. 患者分流效果不明显。自2015年国务院办公厅发布《指导意见》后，我国着力建设分级诊疗体制，力求实现医疗资源的最优分配。如上所述，分级诊疗的实际实施效果不能完全令人满意。近年来，公众一方面增强了珍惜身体健康的意识，另一方面却没有形成足够的科学的医疗健康知识。在经济实力提高与“希望获得最好的医疗资源”的朴素情感交织下，三甲医院成为绝大部分患者的首选。甚至仅仅出现是类似感冒的常见病，部分患者仍然希望去最好的医院治疗。在此背景下，三级医院患者过多、诊疗效率降低；一二级医院患者稀少、资源闲置、盈利困难。甚至，“分级诊疗”的概念被一部分民众误解为“治疗水平的高低之分”，这直接造成了基层医疗资源“英雄无用武之地”的尴尬局面。

4. 纸质化操作效率低。面对日益增长的医疗需求，部分医院仍然保持了传统的储存记录方式和办公方式。一方面，纸质病历与排队挂号的方式降低了诊疗效率；另一方面，依赖纸笔的业务处理方式也给医院的采购、管理等工作带来困难，束缚着医院的进一步转型升级。

第二，不同等级和类型的医院还各自受到不同因素的制约，本文对此归纳如下。

1. 民营医院：口碑难题。民营医院具有灵活的管理制度，它们最大的痛点在于当下的口碑不佳。民营医院缺乏政府支持，它们与生俱来的商业性又使得它无法取得老百姓的足够信任，因此民营医院的声誉积累始终是缓慢和波动起伏的。此外，民营医疗行业的声誉具有很强的“连坐”性，一家医院的声誉难免受到另一家医院负面新闻的关联影响。例如，莆田系医院爆出的丑闻会使得整个民营医院行业的口碑下滑，造成整个社会对民营医院的排斥，而公立医院则不具有这种特征。因此，民营医院急需全新的成长与竞争环境。

2. 三级医院：负担过重。作为我国分级诊疗制度的顶层，三级医院最大的难题在于患者量过大，医院长期超负荷运转。正如上文所述，分级诊疗提倡“大病去（三级）医院”，而现实中人们得了小病往往就选择去三级医院就诊，这既是对三级医院高级人才的浪费，也大大增大了医生的工作量。同时，近年来诊疗效率与排队时间又被纳入了三级医院的年末考核指标体系，使得大量三级医院“有苦难言”，在承担了大量医疗工作后还要接受“效率较低”的指责，陷入工作效率与媒体舆论的双重困境。

3. 二级医院：转型困难。作为连接一级和三级医院的中间层，当下二级医院面临着“高不成低不就”、业务量与技术能力共同萎缩的困境。近年来，我国每年减少的400-500家公立医院中，大部分均为二级医院。首先，随着大量患者直接涌入三级医院，二级医院的患者长期不足。与三甲医院一床难求的现象相反，我国二甲医院床位闲置率达到20%（2014年）。尽管二甲医院主治医师的业务能力已经能够解决绝大部分常见的医疗症状，而医生的知识水平结构并不被公民所熟知。由于财政支持较少，二级医院在薪酬与待遇方面又不如三级医院，难以留住医师人才。因此，在患者与医生两方面流失的冲击下，二级医院盈利困难。其次，二级医院的功能定位模糊，转型非常困难。与基层医院相比，缺乏便民优势，无法提供类似“家庭医生签约”的就近式健康服务；与三级医院相比，医疗特色不明显，综合实力也较弱；和民营医院相比，又缺乏灵活多变的管理体制。因此，二级医院容易在公众主观感受上形成起相对模糊的定位，在转型升级的过程中显得乏力。

4. 一级医院：资源闲置。位于分级诊疗最基层的一级医院最大的痛点在于基层医疗服务能力不足、基层医疗诊疗人次下降，从而导致医疗资源闲置。例如，近20年来我国社区卫生服务中心的床位数、卫生人员数、卫生技术人员、执业（助理）医师人数、诊疗人次数和入院人次数与全国比较的占比均呈下降趋势，近十年来社区卫生服务中心的病床使用率也在缓慢下降，这一现象实际上由多重因素决定的。

第一，由于基层医院获得的政府补贴较少，医疗资源不充足，实力难以与大医院竞争；第二，较少的患者无法带来足够的口碑积累，基层医院又缺乏政府背书，易引发公众的信任危机，这反过来又阻碍了一级医院获得更多的患者。其次，由于患者较少，基层医院盈利空间较少，对医疗事故的抗风险能力也较弱。再次，一级医院的医生成长空间狭窄，这实际上也是多重路径的结果。一方面，较少的患者不利于基层医生声誉的积累；另一方面，较低的收入和福利待遇问题在一定程度上消磨了医生的工作热情，从而影响诊治的效果；此外，基层医院也没有大医院那样足够的晋升空间，在有效激发医生的工作积极性方面显得乏力。

5. 医院自营平台。当下，部分医院已经建立起自己的官网、微信公众号甚至是小程序，互联网平台，但此类自营互联网平台存在固有弊端。对大医院而言，正所谓“术业有专攻”，医院本身未必有足够的能力和技术对自营平台的海量搜索数据量进行分析。考虑到问诊信息的时效性，这很容易造成数字医疗资源浪费。对于小医院而言，它们的自营平台的确能够便利患者的咨询和诊疗过程，通过在线互动能够增强患者来自己医院看病的概率，但却不能用于吸引更多的潜在患者，即只能“节流”不能“开源”。在没有解决分级诊疗患者流分配问题的前提下，小医院独自经营的互联网平台缺乏和大医院竞争患者的能力。

综上所述，我国现行分级诊疗体制存在着改进空间，大医院和中小医院分别有患者分流和引流的实际需要，小医院亟需与大医院同轨竞争声誉的渠道，低级医院有必要在疾病模块外寻找新的发展机遇。

三、互联网医疗如何帮助传统医院转型？

鉴于传统医院在分级诊疗体制下进入瓶颈期，不开设线下实体医疗机构的互联网医疗平台又难免成为无本之木，传统医院对接互联网平台逐渐成为未来医院的发展方向。针对传统医院的上述困境，本文认为：首先，互联网医疗平台应从根源着手，利用平台环境影响机制引导患者合理分流就医，利用平台医师评价机制化解矛盾、激励医生；其次，互联网医疗平台应改善经营质量，凭借资质证明获得传统医疗机构的信任；第三，互联网医疗平台通过定向引流为一二级医院带来患者。第四，互联网医疗平台需要主动与医院沟通，提供针对性合作方案，最终达成合作。具体合作措施至少可以包括以下三个方面：

1. 促进患者分流。实现患者逐级诊疗是复杂的社会问题，互联网平台可以通过以下三步走的过程发挥优势。首先，建立宣传板块；互联网平台应通过科普文章和视频宣传国家分级诊疗制度的意义，在满足民众朴素的健康保健愿望的同时改变其“有病就上大医院”的认知误区。第二，发挥产消者平台优势；依靠互联网平台特有的医生评价体系缩减民众对不同级医院的主观评价差距，使患者愿意去一二级医院治疗。第三，互联网医院分诊平台与传统医院转诊制度配合，向患者提供的医院指引，将小病患者从三级医院下放至一二级医院，最终缓解患者流分布不均衡的难题，有利于实现分级诊疗最初目的。

2. 共享技术优势。传统医院的医疗技术和互联网平台的信息技术的结合能有效降低工作成本。例如，在医疗服务流程层面，互联网医疗平台可以打破时间和空间限制，节省排队挂号、候诊就医时间，可提高传统医院诊疗效率；在医院信息化建设层面，互联网平台可以辅助医院处理HIS、HLS、PACS、电子病历、各类医疗健康档案等医疗信息，及人员信息设备设施信息，并结合云平台、移动智能终端，获取患者健康数据和既往病例实现健康监控和病历共享，并打通院际信息壁垒，解决信息不对称问题；在传统医院的网页运营层面，互联网平台的信息技术可以突破大医院的信息处理能力瓶颈，免费的平台宣传则可以使得小医院获得竞争机会。在医疗成本节省层面，互联网平台线上购药和配送的方式还可以节省传统医院实体药店的运营成本。

3. 创造基层医院发展空间。除了上述疾病板块的患者分流，一部分特殊医疗服务需求人群也值得关注。互联网平台可以基于用户的大数据分析，通过增加服务健康板块（如体检套餐、儿童看病套餐、孕妇套餐和临终关怀等），将患者定向引流至合作医院，给传统医院带来收益，为一二级医院开辟与三级医院竞争的空间。同时，互联网平台可以与传统医院合作开发志愿服务和社会工作服务板块，缓解传社区医院或卫生中心临时性的人手短缺问题，并借助志愿服务组织宣传传统医疗机构，为传统医院进一步吸引患者流。

4. 建立医联体。医联体是基层医疗机构与上级定点医疗机构上下联动的协作团体，是分级诊疗理想的实现形式。依托互联网技术，医联体成员可以实现快捷转诊、网络会诊、技术交流和资源共享等。在不影响医院效益、不损失病源的同时，能够最大限度地使用医疗资源和满足患者的就诊需要，保障分级诊疗的顺利运转。此外，医联体成员之间还可以建立医生流动机制，通过基层医生进上级医院进修和上级医院医对口支援下基层的双向交流互动帮扶基层医疗机构解决实际问题。在上海等地的实践已经表明，通过互联网医院模式下的医联体分级诊疗服务拓展有助于构筑上下联动的在线诊疗服务，克服分级诊疗不连贯性和时间滞后性的难点，使医联体的医疗机构协同能力更广泛互联，满足患者基层就诊即可享受综合性医院的诊疗服务。因此，互联网分级诊疗必将成为近阶段一个重要的医改方向。从根本上说，正是不同等级医院间的患者分流及与互联网平台的优势共享为医联体的建立创造了基础。

参考文献

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[9] 筑医台：百亿市场规模电子病历9级评价标准发布，2019年所有三级医院要达3级以上

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