不断变异，何止Delta？
刊物介绍
《全球健康医疗动态汇编》由暨南大学国际关系学院 / 华侨华人研究院 /21 世纪丝绸之路研究院/海国图智研究院联合出版，对全球公共卫生事务和医疗健康政策经济进行整合，并在每期设置专题，通过撰写有价值的原创文章和论文编译对热点事件进行追踪。以通过多方面的公共卫生研究，为全球的健康协作治理提供多样化的思路，并为读者提供更加客观、更具时效性的资讯与分析。
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本文作者：曾诚
本文审校：余卓朋
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摘要
当地时间2021年6月25日，世界卫生组织(WHO)举行新冠肺炎例行发布会。世界卫生组织总干事谭德塞(Tedros Adhanom Ghebreyesus)表示，Delta变异病毒株传染力显著增强，是迄今为止发现的最易传播的新冠病毒变异株，且正在未接种疫苗的人群中迅速传播；并且，随着一些国家放松公共卫生措施，全球范围内的感染病例持续增加。最早出现在印度的Delta变异病毒株已经成为全球新冠大流行的主要病毒株。眼下，疫情持续蔓延，病毒仍在变异，为全球各个国家和地区的抗疫形势带来了更多的不确定性。那么Delta变异病毒株及其他新冠病毒变异株有何威胁，变异毒株、突破性感染、新冠疫苗之间有何关联，Delta变异毒株的蔓延给全球公共卫生治理又带来哪些抗疫政策启示？本文以Delta变异毒株为例，梳理并分析新冠病毒变异情况、突破性感染特征、疫苗效用与各国抗疫政策启示。
图源：Our World in Data
https://ourworldindata.org/covid-cases#daily-confirmed-cases-per-million-people
图源：Our World in Data
https://ourworldindata.org/grapher/share-people-fully-vaccinated-covid?tab=map&stackMode=absolute&time=latest®ion=World
图源：Our World in Data
https://ourworldindata.org/covid-vaccinations#what-share-of-the-population-has-been-fully-vaccinated-against-covid-19
01
仍在变异的新冠病毒：全球疫情与Delta变异毒株的传播
全球疫情之下，世界各个国家地区之间发展水平与抗疫表现存在较大差异，医疗资源的分布与新冠疫苗的分配仍然悬殊。在这一背景下，包括2021年6月七国集团峰会提出的抗疫计划在内的许多富裕国家的抗疫援助被认为远不足以应对当前的全球疫情、区域间不平等问题。数月以来，伴随新冠病毒的变异和蔓延，世界各地区的抗疫进程持续分化，疫苗分配失衡进一步加剧。根据Our World in Data的统计数据，截至2021年7月，许多区域的平均单日确诊新增病例居高不下，每一百万人口中有100至250人感染；部分区域的平均单日确诊新增病例比率甚至高达每一百万人口中500至1000人。与此同时，少数国家的疫苗完全接种率已经达到40%，却仍与群体免疫70%的接种率要求相差甚远；绝大部分国家地区的疫苗完全接种率甚至仍未达到20%。更为不容乐观的是，疫苗低接种率的时局之下，截至6月30日的统计数据表明，各国仍有相当比例的人群拒绝接种疫苗；例如美国或仍有29%的人口不愿接种疫苗，法国或仍有31%。
与此同时，和所有病毒一样，新冠病毒会随着时间的推移而进化——病毒自我复制时或发生“突变”，具有一个或多个新突变的病毒则成为了原始病毒的“变异株”；当一种病毒传播的机会越多，在人群中广泛传播并导致许多人感染时，其复制的机会越多，变异的可能性增加。病毒遗传物质中发生变化的位置可能会影响病毒的特性，例如传播能力（如可能更容易传播）或致病严重程度（如可能导致更严重的病症）。
因此，多国疫苗接种率较低，区域病例激增，疫情持续恶化，参差的抗疫情况为病毒创造着传播与变异的温床：变异毒株与日俱增，也相应地给全球抗疫不断带来新的威胁。最早出现在印度、短短数周已经的蔓延至全球至少104个国家和地区并导致单日确诊病例数上升的Delta变异病毒株即是一个例子。
图源：Deutsche Welle
https://www.dw.com/en/fact-check-what-do-we-know-about-the-coronavirus-delta-variant/a-57949754
图源：statista https://www.statista.com/chart/25195/delta-variant-spread-by-country/
图源：AFP
https://www.barrons.com/news/delta-variant-around-the-world-01625654109?refsec=afp-news
根据GISAID的统计数据，在过去的四周中，Delta变异株感染患者数量在世界各国总感染数中的占比正在持续攀升。例如，截至7月1日，英国感染Delta变异株的人数已占总感染数的96.1%，美国则为38.8%。当前，Delta变异株已经在世界范围内传播，已经在至少104个国家和地区出现，成为主要流行毒株。在7月2日举行的新冠肺炎例行发布会上，世界卫生组织总干事谭德塞表示，目前疫情正处于“非常危险”的阶段。该变异株较为危险，而且在继续变异和进化，因此各国需要持续不断评估和调整公共卫生措施。
图源：EIU
https://www.economist.com/graphic-detail/2021/06/16/the-delta-variant-is-the-most-dangerous-sars-cov-2-mutation-yet
图源：BBC
https://www.bbc.com/zhongwen/trad/science-57529842
当前，Delta变异株横行各国的一个重要原因在于其变异导致的病毒传染性及致病性的变化。病毒的突刺蛋白发生变异，从而增加了传播力，发展出了较原先毒株更具威胁的能力，如能够增加患者呼吸和咳嗽时释放的病毒含量，更长时间地存活在空气，更有效地入侵人体细胞，更深地潜入细胞内的预警机制以及更有可能逃逸免疫应答。此前，最早在英国流行的Alpha变异株使得传染性增加56%左右，其后最早发现在南非流行的Beta变异株亦使其传染性增加，后来在巴西发现的Gamma变异株则可能增加1.4倍及更高的传播能力。
Delta变异毒株和其他病毒相比，具有更高的R0值（基本传染数）。根据帝国理工学院（Imperial College London）、《柳叶刀》（The Lancet）和澳大利亚政府的数据，Delta变异株的R0值为5-8，已经是最初在武汉发现的病毒毒株的两倍以上，而目前所有传染性疾病中R0值最高的是麻疹（R0：14-30）；另外，从引发欧洲首轮疫情的毒株，到Alpha毒株，再到Delta毒株，变异毒株R0值呈现着持续增加的趋势。尽管目前对新冠病毒的R0值上限界仍有争议，今后几年病毒的传播能力将跳跃式增长已经成为学界共识。
一波未平，一波又起。眼下，已经具备高度传染性的Delta变异株目前已经再次变种，进一步突变形成Delta Plus变异株（B.1.617.2.1或称AY.1 ）：2021年6月22日，印度报告了新的Delta Plus变异株，它已在当地三个邦中的 40 余个样本中检出。该Delta加强版变异株变体在原有突变的基础上，包含了冠状病毒尖峰上的一个额外的突变K417N刺突蛋白突变。该种突变也曾在Beta和Gamma变体中发现，最早分别出现于南非和巴西。更甚于Delta变异株，Delta Plus“最危险的变种”，最早为英格兰公共卫生署发现并在6月11日发表的简报上公布。截至6月15日，Delta Plus已在美国、加拿大、印度、日本、尼泊尔、波兰、葡萄牙、俄罗斯、瑞士和土耳其等多国被报告。初步研究显示，Delta Plus变异株更具传染性，并且可能具有免疫逃逸能力，导致疫苗无法抵御病毒。
图源：南方周末
https://www.infzm.com/contents/208511
新冠病毒仍在持续变异，以Delta毒株为首的新冠病毒变异株目前已经造成了世界范围内新一波的感染病例新增，其中包括了此前病例已经清零的中国大陆地区。2021年5月21日，广东省广州市荔湾区通报1例本土新冠肺炎确诊病例，而后一个月，广州陷入了新一轮疫情；据广州于5月31日举行的新闻发布会，本次广州疫情的所有感染者病毒基因测序高度同源，所感染均为印度发现的Delta毒株。6月11日，中国疾控中心研究员冯子健表示，从广州的本轮疫情看，Delta变异株仅仅在10天内就传了五六代，说明了Delta变异株传染性的增强：潜伏期、传代间隔都缩短了，病毒的传播速度也加快了。此外，本轮疫情存在核酸假阴性的病例：6月21日，深圳新发现1例新冠肺炎确诊病例，该病例曾于6月8日、10日、15日、18日四次核酸检测，结果均为阴性；6月20日核酸检测初筛阳性，6月21日经市疾控中心复核为阳性，随即转送院区隔离治疗，诊断为新冠肺炎确诊病例（普通型）。另一点值得注意的是，本轮疫情出现了最短14秒的传染：在东莞疫情流调中发现，未戴口罩的确诊病例井某和贾某，仅仅是从同在麦当劳的李某的餐桌前经过，便完成了一代的传递；专家表示，两米内都存在发生病毒传染的可能。
此后，云南瑞丽发生新一轮本土疫情，截至2021年7月6日，感染者增至23人，其中缅甸籍感染者17人，占比已超七成。云南省疾控中心紧急对检出的阳性样本进行新冠肺炎基因测序，已完成的7份测序结果表明，基因组序列与相邻境外流行株Delta变异株高度同源。
02
突破性感染与疫苗
中国广州本轮疫情中，出现了已经完成新冠疫苗接种的医护人员被感染的案例，尤其引人关注。无独有偶，根据美国全国广播公司财经频道（CNBC）的报道，美国疾控中心（CDC）的数据显示，尽管已经完成了疫苗的接种，在美国仍有4115人因感染新冠病毒而住院或者死亡；接种疫苗后死于新冠病毒的总人数为750人；其中76%的住院和死亡发生在65岁以上的人群。事实上，全世界各地都出现了这种已经完成疫苗的完全接种超过14天后仍然被检测出新冠病毒阳性结果的病例，即突破性感染。而新冠病毒的变异正在降低现有疫苗的保护率，增加突破性感染案例。
因此，正如伦敦大学皇后玛丽学院临床流行病学家迪普特·格达塞尼（Deepti Gurdasani）所担忧，Delta变异株非常危险，该新冠病毒变异株具有高传播性、高突破性感染率，因此一旦进入一个国家，该毒株就会迅速蔓延，将很难被控制，很可能会在几周内成为主要的变种，甚至“会改变全球大流行的轨迹”。虽然现有疫苗仍然可以有效防止Alpha变异株和Beta变异株引起重症和住院，但是疫苗对Delta毒株的保护作用会更小；与对抗Alpha和Beta变异株产生的抗体水平相比，接种了一剂或两剂辉瑞疫苗的人产生的能够中和Delta变体的抗体水平更低。以色列卫生部2021年7月5日公布的数据显示，由于Delta变异毒株的传播，辉瑞疫苗在预防出现有症状的新冠病例时有效性下降了约30%至64%：而5月份时，当Delta毒株尚未如此流行，疫苗的有效性为94.3%。此外，过去两周，以色列90%的新病例都是Delta毒株造成的。就接种全病毒灭活疫苗对新冠Delta变异株的效果而言，根据中国国家呼吸系统疾病临床医学研究中心的信息，广州市通过对感染者及密接接触者接种疫苗效果观察，初步分析表示，完成全程免疫接种后，疫苗预防密切接触者感染的效果为69%。
同时，智利卫生部研究人员于7月7日在《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of Medicine）上发表论文，报告了科兴新冠疫苗在智利的真实世界保护力数据：完成两剂接种程序后，其预防有症状感染的有效率为65.9%。7月8日，土耳其研究人员在《柳叶刀》（The Lancet）上发表的关于科兴疫苗Ⅲ期临床试验的中期分析的文章证实，两剂科兴疫苗接种可以对有症状的新冠感染提供83.5%的保护。
尽管预防感染的有效率降低，接种疫苗仍然可以有效预防重症以及死亡。以色列卫生部数据同时显示，辉瑞疫苗对预防严重症状和住院仍然非常有效：5月份，其有效性为98.2%，6月份为93%。中国国家呼吸系统疾病临床医学研究中心的数据显示，灭活疫苗预防重症效果达95%以上。这些初步的资料说明了现有疫苗的接种对Delta变异株仍然有一定的保护作用。而智利的研究表明，科兴疫苗预防收入重症监护病房（ICU）的有效率为90.3%，预防住院的有效率为87.5%，预防死亡的有效率为86.3%。针对更多的变异株仍需更进一步的数据收集。
图源：健康界 https://www.cn-healthcare.com/article/20210302/content-551672.html
虽然当前数据显示疫苗仍然可以非常有效地防止感染发展至重症、住院以及死亡，但是新冠病毒感染或治愈后可能遗留的后遗症本身仍然需要引起一定的重视。和其他病毒感染的后遗症一致，新冠病毒感染并治愈后或亦存在病毒感染后疲劳综合征。这是一种以长期疲劳和其他症状为特征的复杂病症，属神经系统疾病；由于症状严重，患者日常活动能力受到限制；疲劳综合征代表了一系列相关的症状，其“疲劳”其实比单纯的疲倦更广泛，程度可能更严重，症状或包括喉咙痛、全身疼痛、血压变化、肠易激综合征等胃部不适、头痛、睡眠障碍、抑郁和头晕等，甚至还可能存在更为严重的神经症状，包括新出现的敏感或过敏反应、四肢烧灼感或刺痛感甚至是长期丧失嗅觉和味觉。2021年2月发表在《美国医学会杂志》（JAMA网络公开版）（JAMA Network Open）的一项研究显示，近33%在家中患病的新冠轻症患者和31%的新冠住院患者报告在感染新冠后至少有一种症状持续数月；最持久的症状是疲劳（14%）和嗅觉及味觉丧失（14%），甚至是出现脑雾或记忆障碍（2%）；同时，近31%的患者表示感染新冠之后健康相关的生活质量较差。
在德国，《南德意志报》、《时代》周刊等媒体也先后报道了“长时新冠”患者正在遭遇的痛苦：根据海利根达姆医院呼吸道疾病康复诊所的主任医师弗罗姆霍尔德（Jördis Frommhold）的讲述，一位患者有一定心理压力时，无法使用连贯的句子；当被要求写下她的想法时，她在纸上画了难以辨认的字符。大多数“长时新冠”患者都感到这些症状迫使他们和原有的生活决裂。据巴伐利亚州多瑙施陶夫诊所的医生浦法伊弗尔（Michael Pfeifer）该地区唯一提供新冠愈后门诊的医生，他的一位患者原本擅长数独游戏，但是痊愈后，该患者不仅失去了对甜味的觉知，甚至连最简单的数独游戏初学者题目也无法完成……据悉，当地心脏病专家、神经病学家、肺病专家等目前都无法为患者找到这些后遗症的病根。
当下，世界各地临床数据显示新冠病毒毒株变异所致突破性感染有增加的趋势：美国疾病控制与预防中心（CDC）当地时间5月25日发布报告，截至4月30日，在美国1.01亿完全接种新冠疫苗的人中，至少出现了10262例新冠肺炎的突破性感染病例。报告称，突破性感染病例中27%的人为无症状感染，是通过常规检测发现的。值得注意的是，由于大多数完成新冠疫苗接种的人没有进行常规检测，因此突破性感染病例的数据很可能被低估；此外，由于接种疫苗后感染概率已经很低，CDC决定并已经停止统计轻度突破性感染病例。换而言之，目前美国公布的突破性感染率或低于实际的突破性感染率。
英国公共卫生署（PHE）6月11日的数据表明，目前英国超过90%的感染病例，都是由Delta变异株所致，倍增时间为4.5至11.5天，Delta变异株病例总数已经超过42000人。疫苗对Delta变异株的防护能力有所下降：在42名感染Delta变异病毒后死亡的病例中，有12人已经注射过两剂疫苗，占29%；接种2剂辉瑞或阿斯利康疫苗之后，预防有症状感染的保护率为88%。截至6月7日，英国33206例Delta变异病毒感染病例，其中1785人是完成了两剂接种的。在完成接种的人中，42人住院治疗，比例为2.4%；12人死亡，比例为0.7%。
对印度医务工作者的一份调查发现，在3000名完成了疫苗接种的人中，发生了48起突破性感染，发生率为1.6%。另一份全印度医学科学研究所（AIIMS）的研究表示，2021年4月和5月份，总共有63人在接种疫苗后发生了感染，对其中36人感染的病毒进行鉴定后发现，4月和5月，63.9%的感染来自Delta变异株。虽然这些感染者的病毒载量很高，所幸尚未发生感染死亡病例。此外，印度的亚历克西斯（Alexis）医院有1068名医务人员，其中完成疫苗接种者的感染率为7.00%，未接种者感染率为17.14%。印度接种的疫苗主要为本地产的阿斯利康疫苗和本土灭活疫苗。印度的初步数据说明，对于预防感染，疫苗有59%的保护率。
新加坡截至5月31日总计出现449例值得关注的变异株（Variant of Concern）感染所导致的本土病例，其中95%都是Delta变异株所致。新加坡主要接种的是辉瑞疫苗和莫德纳疫苗，均属于mRNA疫苗。在129例突破性感染中，99.2%是无症状者或者轻症，0.8%需要氧气，尚未出现重症或死亡病例。
03
抗疫政策启示
新冠病毒的变异正在降低现有疫苗的保护率，从而进一步要求着世界各国家地区加进全民疫苗接种进程。如果疫苗接种进度落后，地区疫情存在反弹的危险。例如，当地时间2021年6月20日，美国食药监局（FDA）前局长斯科特·戈特利布（Scott Gottlieb）警示，如果美国只有75%的人口接种了新冠疫苗，那么感染性更强的新冠变体病毒Delta变异株可能会在秋季引发新一波的新冠病例激增。目前，Delta变异毒株感染病例已覆盖美国所有50个州和华盛顿特区，然而只有大约45%的美国人已经完全接种了新冠疫苗；医疗专家正在担心，新冠疫情可能在秋季卷土重来。
同理，对世界各国而言，应对仍在变异的新冠病毒，推进疫苗接种是重中之重，疫苗接种率的提升能够降低病毒的传播规模和发展程度。而对于小规模的疫情暴发，国家传染病医学中心主任张文宏认为，中国（至少对中国大陆地区而言）基本上可以在一个月内控制住疫情。此外，由于变异毒株传播更快，单纯的疫苗接种或不足以阻止病毒的传播，实施非药物公共卫生措施也十分重要。
在个人防疫措施方面，由于新冠疫苗高效防止住院、重症、死亡，而并非高效防止感染，变异毒株也正在降低现有疫苗的保护力，增加突破性感染发生率。考虑到突破性感染中又存在大量无症状或症状类似感冒的且快速传播的病例，个人仍然需要全面积极地做好包括佩戴口罩，减少聚集，保持社交距离在内的个人防疫措施。2021年7月6日美国得克萨斯州南部的一所宗教场所举办了一场大型露营活动，400多名参与者中有超过125名参与者的新冠检测呈阳性，另有上百人被确定为密切接触者。此外，日本超级电脑“富岳”模拟实验，认为在不佩戴口罩的情况下，面对面与感染者对话15分钟，Delta毒株感染概率是其他病毒的两倍；因此，为降低感染风险，人们的日常社交距离须达到2.5米及以上。
在疫苗研发方面，中国工程院院士钟南山认为新冠疫苗研发要注意个体化和精准预防。他指出，如何提高对病毒感染的保护力，“是一个世界性的课题，如果能找到一两个或综合通用又能普及的指标，对研发疫苗会有很大帮助”。中国疾控中心研究员冯子健表示，在应对新冠病毒变异毒株疫苗的研发路线上，一是生产出第二代疫苗，可以应对各种变异毒株，二是加快生产改进型疫苗。宾夕法尼亚大学医学院副教授张洪涛认为，中国应该加快针对突变株的疫苗研究，未来需要在已经建立的“基础群体免疫”之上，接种加强针，获得更好的预防和保护效果。
在公共卫生政策方面，各国家地区应当加快展开新冠疫苗接种工作。每当病毒的传播能力变得更强时，需要接种疫苗以达到群体免疫力的人数就会增加。约翰·霍普金斯大学彭博公共卫生学院（Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health）免疫学教授安德鲁·佩科什（Andrew Pekosz）表示，推动疫苗广泛覆盖，会起到压制Delta变异株传播的作用，有效遏制病毒变异的发生。
此外，目前的研究证明了已研发出的疫苗对变异毒株仍能够有效预防变异毒株导致的重症。国家传染病医学中心主任张文宏提醒，只接种了一剂灭活疫苗的人尽快接种第二剂疫苗，“不要因为担心病毒变异就不去完成第二剂的接种”，接种疫苗至少能非常有效地防止重症及死亡。同时，宾夕法尼亚大学医学院副教授张洪涛提醒，在疫情传播的城市应该特别注意大规模核酸检测、大规模疫苗接种，因为这些人群聚集性的活动也正好是病毒传播的温床，稍有不慎，反而会给病毒偷袭提供机会。此外，必要的全员检测是控制疫情的关键，而大规模采样过程存在一定的风险；同时，为降低交叉感染风险采取额外的措施，依然会增加疾控的负担。因此，未来的检测应该尽量向精准化努力。进入7月后，中国多地继保障第二剂疫苗接种后，已经恢复疫苗第一针接种工作。
在全球协同治理方面，疫苗分配不公的问题亟待有效解决，世界应该尽快形成合作抗疫的局面。Delta变异株让世界范围内多国疫情形势再次趋于严峻。以七国集团为代表的西方富裕国家应停止将疫情政治化，在疫苗研发等领域与开展密切的国际合作，尽快履行向低收入国家捐赠疫苗的承诺，切实加大对发展中国家的支持力度。
疫情发生以来，中国坚定秉持疫苗全球公共产品的“第一属性”，已经向国际社会供应了4.8亿余剂疫苗，足迹遍布全球五大洲。世界各国当同中方一道，积极妥善地解决全球问题，为人民谋幸福，为世界进文明。正如中国工程院院士钟南山所说，一隅不安，举世皆危。人类要战胜新冠病毒，我们需要全世界的共同努力。
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往期回顾：
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