肿瘤免疫治疗的浪潮丨必须了解的PD-L1抗体
身处精准医疗的浪潮中，如果说不知道肿瘤免疫治疗，那真的是out了，近两年，肿瘤免疫治疗已然成为继手术，放疗，化疗，靶向治疗以外的第五种成功治疗方法。
精准医学始于靶向治疗，免疫治疗从一开始就在思考能否利用靶向治疗开辟新的成功路径。基于PD-1/PD-L1抑制剂的免疫检查点还有很多需要探索，目前，影响checkpoint inhibitor（免疫检查点抑制剂）的有效biomarker包括：PD-L1，MSI或dMMR，TMB，Neoantigen等，更多反映免疫疗效的生物标志物还在不断的研究与试验中，就目前而言， PD-L1的表达率仍是最主要的判定指标，其检测方法主要依靠IHC（免疫组化）。
首先，先给大家介绍下背景知识：
正常情况下哪些细胞会表达PD-L1？
1，免疫细胞：T细胞，B细胞，髓系细胞，树突状细胞，活化后表达上调；
2，非血液细胞及微血管内皮细胞；
3，炎症环境中的实质细胞。
那么，有多少肿瘤会表达PD-L1呢？
1，包括：NSCLC，RCC，黑色素瘤，胃癌，乳腺癌及其他肿瘤，多种肿瘤表达PD-L1；
2，但是不同肿瘤或组织学类型表达PD-L1表达不同；
3，PD-L1的表达在肿瘤中可能随着治疗而改变。
我们知道多种肿瘤会高表达PD-L1，早期研究显示，PD-L1的表达与PD-L1/PD-1抑制剂的疗效相关，随着PD-L1表达升高疗效增加，疾病控制时间延长，而且预后改善。尤其是NSCLC，NCC指南已经明确指出使用K药的时候必须检测PD-L1的表达率，那么关于PD-L1表达量的检测抗体有哪些呢？
目前市场上有四种PD-L1单克隆抗体，分别是：
28-8（BMS的纳武单抗，Dako平台）；
22C3（Merck的帕母单抗，Dako平台）；
SP142（Roche的阿特珠单抗，Ventana平台）；
SP263（AZ的德瓦鲁单抗，Ventana平台）。
28-8和22C3是Dako的抗体，142和263是罗氏的抗体，检测技术是IHC，诊断平台有两种，一种是Ventana，一种是Dako，而且评价细胞类型有肿瘤细胞（TC）和肿瘤浸润免疫细胞（IC）两种，其中：
28-8（评分肿瘤细胞，胞外：任何染色强度，肿瘤细胞染色的百分比，阈值为<1% OR ≥1%），临床研究中的阈值为≥1%，≥5%，≥10%；
22C3（评分肿瘤细胞，胞外：任何染色强度，肿瘤细胞染色的百分比，阈值为<50% OR ≥50%），临床研究中的阈值为≥1%，≥50%；
SP142（评分肿瘤细胞TC及免疫细胞IC，胞内；TC：任何染色强度，肿瘤细胞染色的百分比，IC：肿瘤区域中的免疫细胞染色的百分比，阈值 N/A），临床研究中的阈值为≥1%，≥5%，≥50%，TC：0/1/2/3，IC：0/1/2/3 ；
SP263（评分肿瘤细胞，胞外：任何染色强度，肿瘤细胞染色的百分比），临床研究中的阈值为≥25%。
拍摄于2017年9月CSCO大会（手机像素低）
因此在评价免疫治疗时要考虑单抗药物、检测方法、cutoff值等信息。下面将详细进行介绍：
28-8、22C3、SP263这三种抗体只评价肿瘤细胞，而SP142抗体既要评价肿瘤细胞（TC），又要评价免疫细胞（IC）。此外，每种抗体评价的阈值也有所不同。
Blueprint（蓝印计划）：BMS，Merck，Roche，AZ联合诊断公司Ventana和Dako，探明四种免疫组化抗体检测PD-L1表达是否具有较高的一致率。在39例NSCLC标本上，用四种试剂分别进行染色，结果显示28-8，22C3和SP263在检测肿瘤细胞染色一致性上有较高的相似性。SP142染色阳性肿瘤细胞比其他3种抗体少，呈明显偏离状态，4种试剂在免疫细胞的染色上一致性都比较高。
Blueprint（蓝印计划）
德国一致性研究：探明四种免疫组化抗体检测PD-L1表达是否具有较高的一致率。在15例肺癌切除标本中，用四种实际分别进行染色，并由9位病理医生进行判读，结果显示肿瘤细胞染色之间的一致性较高，免疫细胞染色一致性较差，28-8和22C3染色肿瘤细胞阳性比例相似（12/15 cases），SP142在4例标本上肿瘤细胞阳性较少，而SP263在9例标本上显示出更高的肿瘤细胞染色阳性数。
德国一致性研究
AZ比较研究：SP263，28-8及22C3一致性较高。
AZ比较研究
我们知道PD-L1 22C3抗体免疫组化检测在NSCLC中，肿瘤细胞大于50%的高表达患者中，可以一线选择应用pembrolizumab，这也是目前唯一的一线治疗的PD-1抑制剂，二线治疗标准则是肿瘤细胞大于1%的高表达患者。Nivolumab二线治疗无需PD-L1表达检测，但建议补充诊断，Atezolizumab二线治疗也不需要PD-L1表达检测。
但是就PD-L1表达量的金标准来说，目前并没有统一的标准，每家的药物对应的抗体都是一种金标准，比如，对于NSCLC的帕母单抗来说，22C3抗体就是金标准。未来或许用不了多久，抗PD-L1癌症免疫疗法研究领域就能够收到同行评议的一致结果，推荐某一种测试方法作为一种规则性的指导方法。
谈谈PD-L1检测所面临的挑战：
1，生物学方面：胞间及胞内的异质；诱导性，动态表达（治疗前后）；细胞类型（免疫细胞 vs 肿瘤细胞 vs 两种细胞）；染色部位（胞外 vs 胞内）。
2，检测技术方面：表位稳定性；分布（聚集 vs 弥散）；不同的检测抗体和平台；不同的阈值；判断的主观性；
3，组织来源：组织类型（存档标本 vs 新鲜）；原发部位 vs 转移灶；细胞学标本；组织获取的困难；组织标本的质量，不同肿瘤上PD-L1表达与疗效关系不一致。
中国PD-L1常规检测的挑战有哪些？
临床医生：
1，对PD-L1检测在NSCLC治疗指导中的意义的理解：伴随诊断 or 补充诊断；
2，对PD-L1检测报告的理解；
3，中国没有CFDA批准的PD-1/PD-L1的抑制剂。
病理医生：
1，PD-L1检测组织标本质量的要求；
2，无抗体获得CFDA批准用于临床检测；
3，没有判读标准；
4，无标准报告规范。
谈谈肿瘤免疫检查点抑制剂的机遇：
1, 2017年5月23日FDA加速批准K药用于“MSI-H/dMMR亚型”的实体瘤；
2，2017年8月1日，FDA又加速批准O药用于“MSI-H/dMMR亚型”的结直肠癌患者。
3，最近特别火的，临床研究发现TMB是与肿瘤免疫治疗反应相关的有效的生物标志物，TMB水平上升可指示患者对免疫治疗有更好的应答。
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