医生家的小男孩，哭闹不止，来时满腹都是气

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刘医生，男，40岁，在一家三甲医院急诊科上班。

刘医生的爱人，小丹，也是40岁，和刘医生在同一个单位上班，是一名急诊重症监护室（Emergency Intensive Care Unit，EICU）的护士。

当年两个人，可是从高中开始爱，后来又在同一所医科大学一起读书，毕业了在同一家医院工作。可谓是有爱，并持续着，终有正果。

眼神中满满都是爱情

两人平日忙于工作，酝酿了十几年，老是怀不上孩子，40岁了才幸得一子。

人到中年得子很不容易，的确是一件大大的喜事。

而且还是个男孩子，继承香炉呀，小名沐沐。

刘医生休完半个月的产假，就上班了去，急诊科嘛，总是打乱仗的地方，多一个人排班是多么不容易的事情！

小丹也是休了半年的产假，小孩尚未停奶，就上班去了。

沐沐只好留给奶奶带着了。

人到中年，挤不进的世界，不要硬挤，难为了别人，作贱了自己；拿不来的东西，不要硬拿，即使暂时得到，也会失去。

有了孩子，感觉幸福来得太突然。但危机从来也不缺少。

 这天一大早，夫妇俩早早就出门上班去了。

奶奶在家带着沐沐，可是沐沐一直阵发性哭闹，间隔时间约20分钟，每次持续时间约10-20分钟，伴呕吐胃内容物数次，解果酱血便5次，每次量约30ml，腹部稍胀，无便秘、腹泻，无发热、咳嗽、咳痰，无尿频、排尿困难，无抽搐等。

沐沐可是奶奶的第一个孙子呀，奶奶可能也是经验不足，以为就是闹点肚子，没有在意。

       可是沐沐的病情一直无好转。但奶奶又是怕打扰儿子和儿媳的工作，一直不敢打电话给他们。

话说奶奶：奶奶这一生历经许多坎坷、许多磨难，奶奶是一个坚强的人，不会因为困难而惧怕。与社会而言，奶奶只是中国千万个普通农民的典型代表，与我们家而言，奶奶的一生是值得我们敬佩的，奶奶的精神也是值得我们学习的。

奶奶一直在家焦急地等待儿子回来！

等到刘医生下班回来，感觉不对劲了呀。急忙送到医院。

儿科医生急忙给患儿做了急诊检查：

查体：T 37.6 P 130次/分 R 28次/分 体重 9公斤，发育正常，营养良好，神志清楚，反应少迟钝。全身皮肤、粘膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及。眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常，口唇无苍白，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈两侧对称，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及。

胸廓对称，无畸形，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。心前区无隆起，心界不大，HR 130次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹部膨隆，腹软，于右上腹可触及1包块，大小约4cm*5cm,质韧，活动度可，触之患儿哭闹明显。未见胃肠型及其蠕动波，腹壁静脉未见曲张，肝脾未触及，腹部叩诊呈鼓音，肝浊音界存在，肠鸣音未闻及异常。

双下肢无凹陷性水肿。病理反射未引出。

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是什么疾病呢？凭着刘医生和儿科医生的经验，这不是简单的疾病！

先来个胸腹部平片吧

这是什么造型呀？

肠梗阻了！！！这是什么节凑？

嗯啦，也行个腹部彩超吧。

大概率要做手术了，嗯啦，得急诊做个腹部的CT看看腹腔的情况

下面是腹部CT的图片，你会看了吗？有什么特征性的表现呢？

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不大会看吗？可以参阅CT的报告！

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很明确的诊断咯，抽血完善术前准备！

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是医生就是好，不容易太犹豫！急诊手术！

术前诊断 : 肠套叠

麻醉方式 : 麻醉插管

手术方式 : 肠套叠松解复位术+阑尾切除术

探查腹腔可见，约100ml清亮腹腔液流出，无气体及脓液流出。可见以回盲部为起点，长约20cnm回肠套入大肠内。

术后诊断 : 1、肠套叠；2、继发性阑尾炎

术后2天复查腹部平片！

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术后2天复查腹部平片报告

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术后1周复查腹部CT报告

肠套叠及肠梗阻征象消失

术后1周复查腹部平片报告

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术后1周，沐沐一般情况良好，神志清楚，无哭闹，无呕吐，无解果酱血便，无便秘、腹泻，无发热、咳嗽、咳痰，无尿频、排尿困难，无抽搐等。

查体：腹平坦，腹软，未触及腹部包块，肠鸣音无异常。手术切口对合良好，无红肿、渗出。

复查的血常规、血生化、超敏C反应蛋白无明显异常，予办理出院。出院医嘱：母乳喂养，不适随诊。

这回夫妇俩又开心起来了，简直就是心花怒放。

奶奶自然也是很高兴，自己的小孙孙又回来了。

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故事不精彩，仅仅为引入肠套叠这个疾病！

奔着学习 肠套叠来的，年轻的爸爸妈妈，小年资的医生，我们一起来学习吧！愿你的孩子健健康康！

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 肠套叠(intussusception)是指近端肠段及其肠系膜套入远端肠腔，导致肠梗阻的一种婴幼儿常见急腹症。在我国发病率较高，占婴儿肠梗阻的首位。

1674年，阿姆斯特丹人Paul Barbette首次描述了该病。

1873年，Jonathan Hutchinson首次报道为一名2岁肠套叠儿童成功施行外科手术。

1876年，Harlad Hirschsprung系统描述了液体灌肠复位法。

Ravitch在美国推广使用钡剂灌肠复位法，而他于1959年发表的肠套叠专题综述，堪称经典。

顾名思义，肠套叠即一部分肠管套入另一段肠管中，其命名原则是将近端套入部肠段的名字放在前面，随之以远端套鞘部肠段的名字，例如回结型即回肠套入结肠内。80%以上的肠套叠为回结型，其他依次为回回型、盲结型、结结型、空空型。 

来源本科教材第九版《儿科学》

临床表现

      特点：婴儿肠套叠常表现为急性起病 , 可突然出现阵发性哭闹不安 ,不久即呕吐 , 甚至呕出胆汁样液体;

       其次可有便血或果酱样大便 , 腹部查体可触及腊肠样或香蕉样肿块, 晚期可有腹胀、肠鸣音减弱或消失及腹部压痛。

       多见于肥胖健壮的2岁以内婴幼儿，为突然发病。

       肠套叠可致腹部绞痛，表现为原先安静的患儿突然出现明显烦躁不适，可有全身强直。双腿向腹部屈曲，表情痛苦，症状突发突止；无法表达的小婴儿则出现阵发性哭吵，发作间隙表现正常或安静入睡。

       随着病情进展，腹痛间歇可出现淡漠、嗜睡。常见呕吐，开始为不消化食物，继而吐胆汁样物，呕吐后可有全身扭动，屏气表现。

       肠套叠初期，结肠蠕动增加，肠腔内压升高，患儿排出少量正常粪便，后期粪便中出现血迹，随之因肠缺血坏死而排暗红色血块或果酱样大便。 

来源本科教材第九版《儿科学》

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体格检查：

早期生命体征平稳，腹痛发作时，可听到亢进的肠鸣音。

发作间歇期触诊可有右下腹平坦空虚感，这是由于盲肠和回盲部套入横结肠至右上腹所致；此外还可触及部位不固定的包块。

因一侧肠系膜及血管牵拉，肿块通常呈弧形。

肛指检查可能发现血迹或带血的黏液。症状持续时间越长，出血量越大。

梗阻时间过长的患儿可能出现脱水及菌血症，导致心动过速和发热，偶见低血容量性或感染性休克。

如果肠套叠套入部从肛门脱出，尤其是外观呈蓝黑色，提示病情十分危重。

若回肠套至直肠，意味着套入程度深，肠管血运严重障碍，发生缺血坏死的可能性大，此时常伴有全身症状。

需要警惕的是误将脱出的肠套叠当作普通脱肛进行复位，这是相当危险的，其中结结型最易误诊。

为避免误诊，可在复位前将一涂满润滑油的压舌板沿着凸出肿物边缘插入肛门，若插入深度达到1～2cm，即可确诊肠套叠。此外，直肠脱垂病人一般无呕吐及败血症表现。 

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辅助检查，为你指路！

来源本科教材第九版《儿科学》

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半数以上病例，腹部平片有可疑表现，如腹部包块影、气体及粪块分布异常、结肠充气减少、出现肠梗阻时的液气平面。但以上均为非特异性表现。诊断不能确定时，可作钡或气灌肠检查，在X线透视下，可见钡柱或气体在结肠的套入部受阻，出现杯状影。 
     晚期病例如小儿已有严重中毒脱水、高热或休克，腹胀并有腹膜刺激症状时，只宜作低压定量钡或气灌肠检查，注意结肠是否空瘪，特别是乙状结肠。

      如小肠有多数张力性气液面而结肠空瘪时，即可按绞窄性肠梗阻诊断而进行开腹探查。 

     怀疑患儿肠套叠，可行B超检查协助诊断。

1977年有作者首次报道了肠套叠的超声特征，其后又有许多文章作了描述，主要有“靶环征”与“伪肾影”。

“靶环征”表现为B超的横断面上两个低回声区中间有一高回声区；

“伪肾影”表现为纵切面上低回声区和高回声区重叠，提示存在肠壁水肿。

肠套叠复位后，B超图像可见较小的“面包圈”样环状回声，这是由于回肠末端和回盲瓣水肿所致。

超声检查没有电离辐射，诊断较精确，但主要用于那些临床表现不甚典型的肠套患儿。

若患儿有典型的疼痛发作，排果酱样大便，应直接采用空气或液体灌肠复位。

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如何诊断呢？诊断思维误区？

凡健康婴幼儿突然发生阵发性腹痛或阵发性规律性哭闹、呕吐、便血和腹部扪及腊肠样肿块时可确诊。肠套叠早期在未排出血便前应做直肠指检。

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雷区1！

• 临床表现不典型 :本组仅表现为厌食甚至拒乳 、精神萎靡或嗜睡 , 缺乏腹部体征 , 以致误诊 。

• 对婴幼儿肠套叠认识不足 :急诊科年轻医师对此病重视程度不够, 询问病史欠详细 , 体检不仔细 , 腹部触诊未发现肿块 , 亦未及时请教上级医师 。

• 未注意鉴别诊断 :部分上呼吸道感染或小儿肠炎患儿也可表现为腹痛 、呕吐 /腹泻,有时出现血便 , 而肠套叠早期腹部肿块和血便未出现 , 如接诊医师对本病早期临床特点不熟悉 , 容易混淆 。

临床遇有 2岁以下婴幼儿突发腹痛 、便血、阵发性哭闹不安等症状 , 按内科疾病治疗效果不佳时, 需考虑肠套叠 , 及时行 B超检查。如夜间无急诊 B超可立即请外科医师会诊 , 肛门直肠指检若有血便可确诊肠套叠。此外 ,即便查体腹部未触及肿块 , 也应多观察, 以免延误诊治造成不良后果。

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来源本科教材第九版《儿科学》

雷区2

①上呼吸道感染 :一般症状有鼻塞 、流涕 、干咳 、咽部不适 ;全身症状有发热、烦躁不安、头痛 、全身不适。婴幼儿起病急, 常有食欲缺乏、呕吐、腹泻 、腹痛等消化道症状。 

②小儿肠炎:是一种由多病原 、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征 , 主要症状有腹泻、呕吐 , 严重者有腹痛 、血便、精神烦躁或萎靡 。 

③维生素 K缺乏症合并颅内出血 :此病是由维生素 K缺乏导致体内某些维生素 K依赖凝血因子活性降低的自限性出血性疾病 , 常见凝血功能异常, 注射针孔处出血不止 , 前囟饱满。临床表现为拒乳、嗜睡、皮肤出血、皮肤淤斑 、脐残端渗血、胃肠道出血 , 严重者伴颅内出血。

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 这个病如何治疗呢？

来源本科教材第九版《儿科学》

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 这个病如何预防？

病因至今尚未完全明了。 
     1.饮食改变和辅食刺激 

婴幼儿期为肠蠕动节律处于较大变化时期，易发生肠蠕动紊乱，且外界引起肠套叠的因素较多，如增添辅食或食物性质、环境、气温的改变，肠管本身疾病如肠炎等诱发肠蠕动紊乱而引起肠套叠。 
     2.局部解剖因素 

婴幼儿回盲部较游动，回盲瓣呈唇样凸入盲肠，当回肠蠕动发生异常时，即可牵拉肠壁形成套叠。 
     3.病毒感染或其他原因 

引起回盲部集合淋巴结肿大因素：小儿腺病毒或轮状病毒感染后，可引起末端回肠集合淋巴结增生，局部肠壁增厚，甚至形成肿物向肠腔突起构成套叠起点，加之肠道受病毒感染或其他原因刺激，蠕动增强，导致发病。 
     4.免疫反应不平衡因素 

原发性肠套叠多发生于1岁以内，恰为机体免疫功能不完善时期，肠壁局部免疫功能易破坏，蠕动紊乱而诱发肠套叠。继发性肠套叠多因肠壁或肠腔内器质性病变，如肠息肉、肿瘤、肠壁血肿、梅克尔憩室、肠囊肿翻入肠腔，牵带肠壁作为起点而引起肠套叠，发病率约占2%～5%。