学习慢性心力衰竭诊疗指南，掌握心衰药物使用方法
“ 学习《慢性心力衰竭基层诊疗指南（2019年）》，以指南为依据，掌握心衰药物使用方法（HFrEF推荐药物）”
01
—
定义与分类
定义
心力衰竭（心衰）是一种临床综合征，定义为由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。
其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限）以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。
经胸超声心动图：是评估心衰患者心脏结构和功能的首选方法，可提供房室容量、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺动脉高压的信息。
超声心动图是目前临床上唯一可判断舒张功能不全的成像技术。
HFpEF 主要的心脏结构异常包括左心房容积指数>34 ml/m 2 、左心室质量指数≥115 g/m 2 （男性）或95 g/m 2 （女性）；主要的心脏舒张功能异常指标包括E/e′≥13、e′平均值（室间隔和游离壁）<9 cm/s。
02
—
诊断流程
03
—
治疗流程
啰嗦微信
04
—
药物治疗
药物治疗：慢性心衰患者治疗的目的是减轻症状和减少致残，提高存活率，改善功能，延缓疾病进展。利尿剂用于减轻症状和改善功能。神经激素抑制剂用于提高存活率和延缓疾病进展。
05
—
以指南为依据，掌握心衰药物使用方法
HFrEF推荐药物：
越来越多的观点认为HFrEF是一种影响多个系统机制的综合征，可能涉及炎症和神经激素系统紊乱。所以HFrEF的治疗模式已由传统的“动力性治疗”发展为“神经内分泌阻滞”为主的模式。
2019年指南对HFrEF推荐的药物共11种，其中Ⅰ类推荐有7种，分别是利尿剂、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、MRA、血管紧张素受体⁃脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和钠⁃葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。临床试验已证实这些Ⅰ类推荐药物单药及联合应用可使HFrEF患者死亡率下降。
2019年指南对HFrEF Ⅱ类推荐药物有2种，分别是伊伐布雷定和地高辛。血管扩张药、中药、能量代谢类药物对心衰治疗有一定作用，但缺乏大规模循证医学证据。
另外指南强调了噻唑烷二酮类（格列酮类）、非甾体类抗炎药和环氧化酶⁃2抑制剂应避免应用于心衰患者。
06
—
利尿剂
应用方法：
慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期维持。
根据患者淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量，根据患者对利尿剂的反应调整剂量，体重每天减轻0.5~1.0 kg为宜。
一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。
可教会患者根据病情需要（症状、水肿、体重变化）调整剂量。利尿剂开始应用或增加剂量1~2周后，应复查血钾和肾功能。
有明显液体潴留的患者，首选襻利尿剂，最常用呋塞米。
托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高。
噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压且肾功能正常的心衰患者。
托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。
07
—
ACEI
应用方法：
尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增，每隔2周调整一次剂量，直至达到最大耐受剂量或目标剂量。
滴定剂量过程需个体化，开始服药和调整剂量后应监测血压、血钾及肾功能。
调整到最佳剂量后长期维持，避免突然停药。
08
—
ARB
应用方法：
从小剂量开始，逐渐增至目标剂量或可耐受的最大剂量。
开始应用及调整剂量后1~2周内，应监测血压、肾功能和血钾。
09
—
β受体阻滞剂
应用方法：
起始剂量须小，每隔2~4周可调整剂量，逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量，并长期使用。
静息心率降至60次/min左右的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。
滴定的剂量及过程需个体化，要密切观察心率、血压、体重、呼吸困难、淤血的症状及体征。
有液体潴留或最近曾有液体潴留的患者，必须同时使用利尿剂。突然停药会导致病情恶化。
出现心动过缓（50~60 次/min）和血压偏低（收缩压 85~90 mmHg）的患者可减少剂量；严重心动过缓（<50次/min）、严重低血压（收缩压<85 mmHg）和休克患者应停用。
10
—
醛固酮受体拮抗剂
应用方法：
螺内酯，初始剂量10~20 mg，1次/d，至少观察 2 周后再加量，目标剂量 20~40 mg，1 次/d。
11
—
ARNI
应用方法：
因为脑啡肽酶抑制剂和ACEI联用可能增加血管神经性水肿的风险，患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI36 h。
需小剂量开始，每2~4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量。
肝损伤、≥75岁患者起始剂量要小。
12
—
钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂
推荐已使用指南推荐剂量 ACEI/ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂或达到最大耐受剂量后，NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、仍有症状的HFrEF患者。
加用达格列净（10 mg、1次/d）（Ⅰ，B），以进一步降低心血管死亡和心衰恶化风险。
13
—
伊伐布雷定
应用方法：
起始剂量 2.5 mg、2 次/d，治疗 2 周后，根据静息心率调整剂量，使患者的静息心率控制在60次/min左右，不宜低于55次/min，最大剂量7.5 mg、2次/d。
老年、伴有室内传导障碍的患者起始剂量要小。
14
—
地高辛
应用方法：
0.125~0.250 mg/d，老年、肾功能受损者、低体重患者可0.125 mg，1次/d或隔天1次。
应监测地高辛血药浓度，建议维持在0.5~0.9 μg/L。
15
—
血管扩张药
慢性心衰的治疗中，常合用硝酸酯类以缓解心绞痛或呼吸困难的症状，治疗心衰则缺乏证据。
16
—
其他药物
关注公众号，学习更多知识！
点击“参与讨论”可以写下留言哦！
↓↓↓