学习笔记：糖尿病与肺结核，该如何控制血糖？
引言：
最近有好几个糖尿病合并肺结核的，今天深入学习一下相关知识。01
临床困惑
肺结核合并糖尿病时如何更好地控制血糖？
血糖控制在多少为好？
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结核病合并糖尿病
我国成年人糖尿病患病率达10.9％，患病例数众多，患结核病的概率大。
患结核病时血糖难以控制，病程发展迅速，治疗周期长，耐药发生率高，因此糖尿病并发结核病患者已经成为不容小觑的传染源。
糖尿病患者是结核病的易感人群，虽然感染结核分枝杆菌的人群只有5％-10％可能会发展为带有症状的结核病患者，但糖尿病患者感染结核分枝杆菌的比率至少为普通人群的3倍。
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肺结核并发糖尿病的预后
有研究表明，糖尿病可能是通过抑制固有免疫及适应性免疫机制来降低宿主的免疫保护效应，从而导致肺结核患者的不良治疗转归，包括较严重的临床症状、增加疾病的传播、复发、治疗失败及死亡。
肺结核并发糖尿病患者痰菌阳性率高，经强化期治疗后痰涂片阳性率仍高，这是治疗失败的预测因素；因此，并发糖尿病的肺结核患者与未并发糖尿病的肺结核患者相比具有更高的治疗失败率。
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肺结核并发糖尿病的筛查
2011年，WHO建议对所有结核病患者进行糖尿病一结核病的双向筛查，以便为更好地管理此类患者迈开第一步。
筛查的目的是确认可能患有糖尿病的无症状个体。
筛查试验阳性者需根据标准作独立的诊断试验，以明确诊断。
1型糖尿病的筛查
一般说来， 1型糖尿病患者在出现急性症状或血糖水平显著升高后不久即可确诊。
此时并不推荐对具有不典型症状的个体进行广泛的检测1型糖尿病相关自身抗体的临床试验。
主要原因是：
临床上一些免疫标记分析的切点值尚未完全确定。
尚未明确对抗体阳性者的治疗措施。
由于1型糖尿病的发病率低，在健康儿童中筛查只能确诊一小部分糖尿病前期的病例（ <0.5%）
2型糖尿病的筛查
2型糖尿病常在并发症出现后才被确诊，并且约有1/3的糖尿病患者漏诊。因此，应对高危人群进行糖尿病及糖尿病前期的筛查。
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何时更应该筛查？
抗结核药物治疗中疗效不佳、痰菌持续阳性或肺部大片干酪性坏死病灶伴空洞的中老年患者，应及时检查血糖，
包括空腹血糖、随机血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白等，以及时发现糖尿病。
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治疗策略：二者兼顾治疗
由于血糖越高，越有利于结核分枝杆菌生长，导致患者出现更多的并发症及不良预后；
而肺结核本身也可能导致应激性高血糖，可增强炎症反应，导致血糖水平进一步升高，从而导致肺结核的不良预后甚至死亡。
因此，控制血糖水平可能会最大限度地减少糖尿病患者感染结核病的概率，控制血糖既可以减少罹患结核病的风险，还有利于提高抗结核药物疗效。
糖尿病合并肺结核的治疗应兼顾糖尿病和结核病。
由于结核病属于消耗性疾病，需要增加营养，而控制血糖需要限制饮食，二者应兼顾。
肺结核合并糖尿病时肺结核治疗效果在很大程度上取决于血糖控制程度。
其实，对于体弱年老的患者血糖水平还可适当放宽，因为这些患者若血糖控制较严往往会发生低血糖，这样对病情的恢复往往也不利。
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降糖药物
不同的血糖干预方案对于血糖水平控制效果具有一定影响作用，与常规降血糖药物尽心对比，胰岛素干预方案更有助于控制患者的血糖水平，同时也能够间接的影响到患者的抗结核治疗效果 。
降血糖药物包括口服药物及胰岛素。
口服降血糖药物：
有磺脲类、双胍类及a-糖苷酶抑制剂3类。
主要用于两病均轻者，或单纯饮食疗法无效者，或停用胰岛素后的巩固治疗。
在结核处于恶化进展期，血糖高且不稳定，口服降糖药的应用应受到暂时限制。
胰岛素应用：
两病并发时应放宽胰岛素的应用，甚至作为首选。
只要并发中度以上的肺结核，或轻度肺结核合并肺外结核，或是血行播散型肺结核者都应首选胰岛素治疗，争取在短期内尽快控制糖尿病，以促进结核病好转。
胰岛素用量必须个别化，具体用量的计算方法与单纯糖尿病相同。
胰岛素治疗作用机制：
促进葡萄糖的利用，合成肝糖原，抑制糖原异生；
促进脂酸合成脂肪，促进葡萄糖合成甘油三酯；
阻止肝内蛋白质分解，促进肌细胞内合成蛋白质，它是降糖及储能激素。
胰岛素属于机体内唯一能够降低血糖的激素，同时还具有着促进糖原、脂肪、蛋白质合成的作用，为此，外源性胰岛素治疗糖尿病效果会更为理想，且安全性较高。
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何时更应该选择胰岛素？
由于缺乏大样本数据，现阶段还没有具体的糖尿病并发结核病患者的降糖治疗共识或指南。
应首先使用胰岛素治疗的情况：
肺部有空洞
病变范围相加超过2个肋间
糖尿病并发肺结核与肺外结核
糖尿病并发血行播散性肺结核
儿童糖尿病并发肺结核患者
附注：
两病并发时，结核病变程度划分标准
轻度：无空洞病变，病灶范围相加不超两个肺野。
中度：有空洞病变，病灶范围相加不超过两个肺野。
重度：有空洞病变，病灶范围相加超过过两个肺野。
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糖尿病并发结核病患者的降糖目标
考虑到结核病的特点，一般情况下不必快速降糖和快速达标，避免造成低血糖，尽量避免超重及肥胖患者体质量增加；
另一方面，不能因采用宽松血糖管理而增加感染和高血糖危象的风险。
2013年中华医学会内分泌学分会颁布的《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识》中，血糖控制目标分层为：
(1)一般控制：
空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG)6-8 mmol/L，餐后2 h血糖(2h PBG)或不能进食时任意时点血糖水平8-10 mmol/L；
(2)宽松控制：
FBG或PMBG 8-10 mmol/L。2h PBG或不能进食时任意时点血糖水平8-12 mmol/L，特殊情况可放宽至13.9 mmol/L；
(3)严格控制：
FBG或PMBG 4.4-6.0mmol/L。2 h PBG或不能进食时任意时点血糖水平6-8 mmol/L。
糖尿病并发结核病患者的血糖控制目标以一般控制为宜，根据患者年龄、病程、并发症情况、预期寿命、卫生经济水平等综合考虑，遵循个体化原则。
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2017年版指南如何控制血糖？
如何规范肺结核并发糖尿病患者的血糖控制水平尚无统一认识。
目前主要还是参考《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》。
2型糖尿病理想的综合控制目标视患者的年龄、合并症、并发症等不同而异。
治疗未能达标不应视为治疗失败，控制指标的任何改善对患者都将有益，将会降低相关危险因素引发并发症的风险，如HbA 1c 水平的降低与糖尿病患者微血管并发症及神经病变的减少密切相关。
制定2型糖尿病患者综合调控目标的首要原则是个体化，应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等进行综合考虑。
HbA 1c 是反映长期血糖控制水平的主要指标之一。
对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA 1c控制目标为<7%。
更严格的HbA 1c 控制目标（如<6.5%，甚或尽可能接近正常）适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他不良反应。
相对宽松的HbA 1c 目标（如<8.0%）可能更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症，或有严重合并症、糖尿病病程很长，尽管进行了糖尿病自我管理教育、适当的血糖监测、接受有效剂量的多种降糖药物包括胰岛素治疗，仍很难达到常规治疗目标的患者。
应该避免因过度放宽控制标准而出现急性高血糖症状或与其相关的并发症。
在治疗调整中，可将HbA 1c ≥7%作为2型糖尿病启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准。血糖控制应根据 SMBG 的结果以及 HbA 1c 水平综合判断。
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太复查，就看要点提示
•对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者，合理的HbA 1c 控制目标为<7%（A）;血压<130/80 mmHg；LDL⁃C<2.6 mmol/L（未合并动脉粥样硬化性心血管疾病），或<1.8 mmol/L（合并动脉粥样硬化性心血管疾病）；BMI<24.0 kg/m 2.
•更严格的HbA 1c 控制目标（如<6.5%），甚或尽可能接近正常）适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他不良反应（B）.
•相对宽松的HbA 1c 目标（如<8.0%）更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症（B）.
•生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。单纯生活方式不能使血糖控制达标时，应开始药物治疗（A）.
•2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中（A）
•一种口服药治疗而血糖仍不达标者，采用二种，甚至三种不同作用机制的药物联合治疗。如血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（A）.
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2017年版指南相关图示
注：图小，可点击图片放大
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抗结核时需要注意以下几个方面
结核病的治疗应考虑糖尿病的影响，需要注意以下几个方面：
由于氟喹诺酮类药物对血糖的影响，特别是加替沙星应慎用；
合并糖尿病肾病出现肾功能不全者，应根据肌酐清除率调整乙胺丁醇和氨基糖苷类等药物的剂量或停止使用；
制定化疗方案时原则应遵循中国防痨协会和中华医学会结核病学分会制定的结核病治疗指南，对初治、复治和耐药的结核病患者分别选择相应的治疗方案；
血糖控制良好且结核病病情较轻患者的抗结核治疗疗程同不合并糖尿病的患者，但病情严重且血糖控制不佳的患者需要延长疗程。
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抗结核治疗方案
化疗原则：
与单纯肺结核一样，必须遵循早期、联用、适量、规则和全程的化疗原则。
方案与疗程：
采用以INH， RFP， SM， EMB， PZA等为主的杀菌药与灭菌药组成的化疗方案治疗，疗程应比单纯肺结核长，一般为9—12月，必要时可延长疗程至1年半左右。
长程化疗方案应为1.5～2年，复治的结核病应为2年。
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抗结核药与降糖药之间的相互影响
（1） INH可干扰碳水化合物的代谢，并可加重糖尿病人的末梢神经炎。
（2） RFP是一种酶诱导剂，可促进肝内微粒体酶对磺脲类药物的代谢灭活，缩短半衰期，降低其降糖作用。
（3） EMB和糖尿病对眼有双重不良影响，可加重对视神经的损害。
（4） PZA可使糖尿病难以控制，而糖尿病又可加重部分病人的关节痛。
（5） TH-1314有降糖作用，与降糖药物并用时，有可能发生低血糖。
（6）氨硫脲与磺脲类药均可引起粒细胞和血小板减少，两者联用时注意观察血象。
（7）糖尿病肾病时慎用氨基糖苷类药物，如SM， AK， CPM等。
（8）糖皮质激素可使血糖上升及波动，当需要用糖皮质激素辅助治疗结核病时，注意调整胰岛素剂量，并缩短糖皮质激素疗程。
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参考文献
1.临床结核病学
2.新编结核病学
3.应重视特殊人群结核病的治疗。中华结核与呼吸杂志2014年
4.中国2型糖尿病防治指南（2017年版）
5.糖尿病并发肺结核的治疗.中外健康文摘 2013年4月第10卷第17期
6.应高度重视糖尿病并发结核病的防治与转化医学研究.中国防痨杂志2017年
7.肺结核并发糖尿病的诊治研究进展.中国防痨杂志2019年
8.糖尿病继发肺结核患者临床血糖控制及抗结核效果及影响因素分析.现代诊断与治疗2019年
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文/图：啰嗦
类型：学习笔记