学习笔记：如何为合并结核病的高血压患者合理选择降压药物
引言：
CYP，为一种I相代谢酶，其在机体里主要分布于肾脏、小肠、肝脏。
其中，CYP直接参与到诸多中内源性化合物代谢转化和外源性化合物代谢转化中。
在CYP450 超家族中，CYP 1A2、CYP2A6、CYP 2C9、CYP 2C19、CYP2D6 和 CYP3A4 等同工酶与目前市场> 95%药物代谢及药物间的相互作用有关 。
CYP3A4、CYP3D6 为两种重要酶，在整个酶系代谢药物中，二者的参与比例分别为 60%、30%。
药酶诱导剂指的是可有效诱导药酶活性不断增加或者可加快药酶合成速度的药物。
具体为苯妥英钠、苯巴比妥、利福平等 。
该类药物对 CYP450 具有较高的诱导作用，可加快其他药物或自身的代谢速度。
地塞米松、卡马西平为 CYP3A4酶的两种主要诱导剂药物。
反之，会直接抑制药酶活性，使其无法得到有效增加，或者导致药酶合成的速度大大减慢的药物被称为药酶抑制剂。
具体有酮康唑、氯霉素、异烟肼 、西咪替丁等。
CYP抑制剂会减慢自身或其他药物消除速率 ，可能增加毒性 。
经典的一线抗结核治疗药物为：异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰（Z）、乙胺丁醇（E）。
异烟肼在临床疾病治疗过程中，异烟肼也为对 CYP450 产生抑制作用的抑制剂。在应用异烟肼时，其所产生的抑制作用在 CYP3A4和 CYP2C19 中表现得最为明显。
但是有关临床研究报道指出，异烟肼在应用过程中主要表现为 CYP2E1 的诱导剂。
与利福平相比较，应用异烟肼时所产生的相关作用正好相反，但在治疗过程中联合使用两种药物时，利福平所产生的诱导作用更为突出。
利福平是一个具有选择性和多向性的较强的药物代谢酶诱导剂，对肝脏多种代谢酶均有诱导作用。
经典的 CYP450 诱导剂为利福平，其可快速将 CYP 激活，在 CYP450 超家族中，其诱导作用表现最为突出的主要为CYP3A4，同时对 CYP3A4 产生的效率也最强，可大大提高其底物所具有的代谢速度，进而导致血药浓度出现不断减低的状态。
相比之下，利福平的表达在 CYP1A2 及 CYP2D6 上未表现出明显性。
利福平在应用过程中对 CYP2E1 所产生的作用目前仍存在争议。
应用利福平进行治疗 5-8 d 时，药物的诱导作用就会发生，停止使用药物 5- 7 d 后酶的活性便会逐步恢复到原来水平。
临床药物应用研究发现，在应用利福平时，可使口服维拉帕米的生物利用度显著降低，而利福平对静注维拉帕米则未存在明显影响 。这个研究结果表明，利福平诱导 CYP，促进口服维拉帕米的首过效应得到增加。
吡嗪酰胺吡嗪酰胺对 CYP 产生的影响无显著性。
乙胺丁醇至于乙胺丁醇 ，虽然主要经肝脏代谢 ，对 CYP 产生的影响尚未有相关报道。
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临床治疗中使用较为频繁的结核药对 CYP 同工酶产生的影响详见表 1。
现阶段，在临床治疗中应用普遍的降压药物分别为钙拮抗剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β 受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。在该 5 种药物中，多数药物的代谢均涉及到 CYP450。
利尿剂吲达帕胺经 CYP2C19、CYP3A4 直接参与到肌体肝脏代谢中，药物在应用过程中仅有 5% 左右经尿排除体外。
呋塞米、氢氯噻嗪、布美他尼在应用过程中药物大部分可经肾脏排除体外，因此仅受 CYP450 较少的影响。
但有文献认为呋塞米经CYP2E1 代谢 。
硝苯地平、氨氯地平、尼群地平、非洛地平药物在临床疾病治疗的实际应用过程中都会在肝脏被CYP3A4代谢，同时该类药物在应用过程中均没有任何活性代谢产物排出。
此外，尼莫地平、地尔硫䓬在应用过程中也同样经CYP3A4代谢。
氨氯地平在应用过程中也同样经 CYP3A4 代谢，但该种药物本身对 CYP3A4 活性具有抑制作用 。在与利福平合用时，利福平激活CYP3A4 的活性会得到一定程度的抑制 。所以在使用氨氯地平和硝苯地平的过程中，CYP3A4 酶对氨氯地平血浓度的降低作用明显低于硝苯地平。
同时地尔硫卓也是CYP3A4 酶的抑制剂 。
通过上述分析后,临床药师不建议利福平与硝苯地平或氨氯地平等二氢吡啶类钙离子拮抗剂合用。
利福平是CYP3A4药酶诱导剂．可以加快维拉帕米和地平类药物的代谢。但是利福平只是诱导胃肠道的CYP3A4酶和P一糖蛋白．对上述药物静脉注射没有影响。
若患者血压不稳定，不能避开使用氨氯地平或硝苯地平等二氢吡啶类钙离子拮抗剂时，可以选用其他抗结核药物代替利福平，如左氧氟沙星、莫西沙星等喹诺酮类药物或阿米卡星、链霉素等氨基糖苷类药物。
如果两类药物合用无法避免，在硝苯地平和氨氯地平两者之间，根据本研究结果，建议优先选用氨氯地平，慎用硝苯地平，并根据患者的实际血压水平，合理调整降压药物的使用剂量。
氯沙坦大部分药物在体 内被肝脏 CYP3A4、CYP2C9 代谢，只有较少部分随尿被排出体外。
厄贝沙坦经 CYP2C9 氧化代谢,因此可以被利福平诱导代谢,降低药物浓度。
缬沙坦以原型排出。但体外相关研究结果显示，CYP2C9在缬沙坦、坎地沙坦代谢中均有参与 。
奥美沙坦酯不被 CYP450系统代谢,对 P450 酶无影响。因此,不存在与这些酶的诱导、抑制以及代谢相关的药物相互作用 。
通过上述分析,临床药师建议用奥美沙坦酯替换厄贝沙坦,同时继续维持氢氯噻嗪原剂量使用。
β 受体阻滞剂美托洛尔在应用过程中，少部分经CYP3A4 代谢，大部分经 CYP3D6 代谢。
比索洛尔、普萘洛尔的代谢同样与 CYP450 相关。
卡维地洛经 CYP1A2、CYP3D6 在机体中发生氧化。
水溶性高的 β 受体阻滞剂如阿替洛尔、倍他洛尔及索他洛尔等在肝脏中代谢较少,大多数通过肾脏以原型排出,因此与其他药物的相互作用很少。因此,建议将比索洛尔调整为阿替洛尔。
ACEI赖诺普利、卡托普利是活性药物，该类药物在使用过程中在机体中经代谢便可直接发挥降压功效，经肾脏以原型排出体外 。
在肝脏酯酶的作用下，贝那普利、依那普利等前体药则水解成活性产物。
在肾脏的选择性上，依那普利、贝那普利表现最为突出，因此其经肾脏排出体外。在理论上，ACEI 与CYP 表现出较小的相关性。
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通常情况下，应用抗结核药物不会出现血压升高现象。
但有少数结核病患者在使用利福喷丁、利福霉素等利福平类药物进行治疗后出现血压升高的现象，停用后患者的血压会恢复到正常水平。
利福平为一种人工半合成强效抗生素，属广谱抗菌素，对结核杆菌有杀灭作用，是治疗初治结核不可或缺的药物，其不良反应有：肝毒性；变态反应；类流感综合征；胃肠道反应；类赫氏反应；血小板减少、白细胞降低；低血压，休克等。
应用注意事项：利福平对动物和人的肝酶有诱导作用，会降低抗凝血药、皮质类固醇、强心苷药物、口服避孕药、口服降糖药的药物活性。
利福平具有酶促的作用,产生大量血管紧张素 Ⅱ ,增强交感神经冲动的释放或直接收缩血管,刺激肾上腺分泌醛固酮,导致钠潴留,这也是血压升高的原因之一;
利福平还可引起患者失眠、心律不齐,这也会导致血压升高。
但是，高血压患者在应用降压药物进行治疗时，如联合应用抗结核药物会对血压的控制效果产生影响。
利福平为 CYP3A4 强诱导剂，其对血压控制的影响作用表现最为突出。联合应用硝苯地平和利福平会导致患者血压急剧升高。
从药代动力学分析发现，联合使用 ACEI 和利福平进行治疗时，ACEI 血药浓度几乎不受任何影响。但部分证据显示利福平的应用会降低依那普利、卡托普利、赖诺普利的降压效果。
相关临床研究报道曾指出，联合应用利福平和依那普利进行治疗时，会明显降低其体内活性代谢物的药物生物利用度。
有研究指出，合并使用双肼哒嗪可使异烟肼的血浓度明显增高。因为异烟肼在体内的主要代谢途径是在 乙酰基转移酶作用下乙酰化而失活 ，而肼苯哒嗪与此酶的结合力较异烟肼强10倍 ，致使异烟肼代谢减 弱、血药浓度增高 。
目前的一些复方降压药物中含有双肼哒嗪 ，这一点应当引起足够的重视。
一项研究比较了有无高血压的两组结核病患者对抗结核药的不良反应以及肝损害情况 ，发现两组之间无明显差别 ；但第八对颅神经损害在高血压组更高 ，提示高血压患者的肾损害可能增加氨基糖苷类药物的毒性。
诸多研究结果显示，在疾病的治疗过程中联合使用双肼哒嗪时，会导致异烟肼的血浓度不断得到提升。
这种现象出现的原因可能为机体异烟肼所发生的代谢方式主要体现为在乙酰基转移酶发挥作用的情况下乙酰化而失活 。
所以当联合应用该两种药物时异烟肼的代谢会出现相应的减弱，血药浓度发生相应升高。
众多临床研究结果已经表明，利福平的使用会导致多种降压药物的临床降压效果降低 。
在对合并有肺结核病的高血压患者进行治疗时，在药物的选择上存在较大难度。
通过临床研究已经明确在应用利福平进行治疗时，应尽量同时使用钙拮抗剂，避免同时使用硝苯地平。
如治疗过程中必须要应用该类药物，须根据患者的具体血压水平合理调整药物的实际使用剂量。
在临床上使用异烟肼进行治疗时，必须保持谨慎态度，不能同时使用双肼哒嗪，同时还应避免使用含有该种药物的相关复方降压药物对患者进行治疗，进而避免异烟肼血浓度增高现象发生，最终实现减低患者用药治疗过程中不良反应发生率。
参考文献：
1.如何为合并结核病的高血压患者合理选择降压药物.甘道京等
2.合并结核病的高血压患者降压药物的合理选择.杨婧等
3.利福平与抗高血压药物相互作用的病例分析.程凯等
4.抗高血压药物相关的相互作用.刘治军等
5.利福平引起高血压病患者血压改变 46 例临床观察.张慧清等
6.利福平降低硝苯地平及氨氯地平降压效果的对比分析.叶慧等