学习笔记：详阅酒精性肝病防治指南
引言：
简介、流行病学
酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。
初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。
严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死，甚至引起肝功能衰竭。
部分嗜酒者或饮酒过量者会出现乙醇(酒精)相关健康问题，
其中酒精性肝病是乙醇(酒精)所致的最常见的脏器损害。
影响因素
酒精性肝损伤及酒精性肝病的影响因素较多，包括
饮酒量
饮酒年限
乙醇(酒精)饮料品种
饮酒方式
性别
种族
肥胖
肝炎病毒感染
遗传因素
营养状况
乙醇(酒精)所造成的肝损伤具有阈值效应，即达到一定饮酒量或饮酒年限，就会大大增加肝损伤风险。
然而，饮酒量与肝损伤的量效关系存在个体差异。
空腹饮酒较伴有进餐的饮酒方式更易造成肝损伤测；
相比偶尔饮酒和酗酒，每日饮酒更易引起严重的酒精性肝损伤。
与男性相比，女性对乙醇(酒精)介导的肝毒性更敏感。
种族、遗传、个体差异也是酒精性肝病的重要影响因素。
酒精性肝病并非发生于所有的饮酒者，提示酒精性肝病的易感性存在个体差异。
酒精性肝病病死率的上升与营养不良程度相关。
肥胖或体质量超重可增加酒精性肝病进展的风险。
肝炎病毒感染与乙醇(酒精)对肝脏损伤起协同作用，在肝炎病毒感染基础上饮酒，或在酒精性肝病基础上并发HBV或HCV感染，都可加速肝脏疾病的发生和发展。
临床诊断标准
1.
有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d；
或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量>80 g/d。
但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。
乙醇量(g)换算公式=饮酒量(ml)×乙醇含量(％)×0.8。
2.临床症状：
为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体质量减轻、黄疸等；
随着病情加重，可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等表现。
3.AST、ALT、GGT、TBil、PT、平均红细胞容积(MCV)和缺糖转铁蛋白(CDT)等指标升高。
其中AST/ALT>2、GGT升高、MCV升高为酒精性肝病的特点。
禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常(但GGT恢复至正常较慢)有助于诊断。
4.肝脏B型超声、CT、MRI或瞬时弹性成像检查有典型表现。
5.排除嗜肝病毒现症感染、药物和中毒性肝损伤、自身免疫性肝病等。
推荐意见：
酒精性肝病无特异性临床诊断方法，长期饮酒史的仔细询问非常重要。
符合第1项者，排除其他原因的肝病，同时具有第3、4项者，可诊断为酒精性肝病；
符合第1、3、4项，同时有病毒性肝炎现症感染证据者，可诊断为酒精性肝病伴病毒性肝炎。
1.轻症酒精性肝病：
肝脏生物化学指标、影像学和组织病理学检查结果基本正常或轻微异常。
2.酒精性脂肪肝：
影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST或GGT可轻微异常。
3.酒精性肝炎：
是短期内肝细胞大量坏死引起的一组临床病理综合征。
可发生于有或无肝硬化的基础上，主要表现为血清ALT、AST或GGT升高，可有血清TBil增高，可伴有发热、外周血中性粒细胞升高。
重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现：
黄疸
凝血机制障碍
肝性脑病
急性肾功能衰竭
上消化道出血
常伴有内毒素血症
4.酒精性肝纤维化：
临床症状、体征、常规超声显像和CT检查常无特征性改变。
未做肝活组织检查时，应结合饮酒史、瞬时弹性成像或MRI、血清纤维化标志物(透明质酸、Ⅲ型胶原、Ⅳ型胶原、层黏连蛋白)、GGT、AST/ALT比值、AST/血小板比值、胆固醇、载脂蛋白-Al、TBil、a2巨球蛋白、铁蛋白、稳态模式胰岛素抵抗等改变，综合评估，作出诊断。
5.酒精性肝硬化：
有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标、瞬时弹性成像及影像学的改变。
影像学诊断
1.超声显像诊断：
具备以下3项腹部超声表现中的2项者为弥漫性脂肪肝：
(1)肝脏近场回声弥漫性增强，回声强于肾脏；
(2)肝脏远场回声逐渐衰减；
(3)肝内管道结构显示不清。
超声显像诊断不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎，且难以检出<30％的肝细胞脂肪变，且易受设备和操作者水平的影响。
超声是目前最常用的酒精性脂肪肝诊断方法，可作为首选。
2.瞬时弹性成像诊断：
能通过1次检测同时得到肝脏硬度和肝脏脂肪变程度2个指标。
瞬时弹性成像快速、简单、安全、易学，可广泛应用。
主要不足是无法对有腹水及病态肥胖者进行准确检测，操作经验不足也会限制其应用。
正确解读瞬时弹性成像结果需要考虑以下因素：
四分位距(IQR)/中位数(<30％)，
血清转氨酶水平(<5 x正常值上限。)，
人体质量指数>30kg/m2，或皮肤到肝包膜距离>25mm时使用XL探头，
无肝外胆汁淤积，
无右心衰竭或其他原因引起的肝脏淤血，
无持续过量的乙醇(酒精)摄入。
3.CT诊断：
弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比≤1。
弥漫性肝脏密度降低，
肝/脾CT比值≤1.0，但>0.7者为轻度，
肝/脾CT比值≤0.7但>0.5者为中度，
肝/脾CT比值≤0.5者为重度。
CT可以对肝脏进行整体评估，鉴别肝癌或者局部脂肪沉积，但是CT存在辐射且很难评估肝脏纤维化。
4.MRI诊断：
磁共振波谱分析、双回波同相位和反相位肝脏MRI可以定量评估酒精性肝病肝脏脂肪变程度。
可以无创、定量评价肝脏脂肪含量。
组织病理学诊断
酒精性肝病病理学改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性。
依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，可分为
单纯性脂肪肝
酒精性肝炎
肝纤维化和肝硬化
酒精性肝病的病理学诊断报告应包括肝脂肪变程度(F0-3)、炎症程度(G0-4)、肝纤维化分级(S0-4)。
评估方法
有多种方法用于评价酒精性肝病的严重程度及近期生存率。
主要包括：
Child-Pugh分级
PT-胆红素判别函数
终末期肝病模型(MELD)积分
Glasgow酒精性肝炎评分(GAHS)
ABIC评分
Lille评分
瞬时弹性成像
治疗
原则：
戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度，改善已存在的继发性营养不良和对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。
1.戒酒：
完全戒酒是酒精性肝病最主要和最基本的治疗措施侧。
主动戒酒比较困难者可给予巴氯芬口服。
乙醇(酒精)依赖者戒酒过程中要及时预防和治疗乙醇(酒精)戒断综合征(可用安定类镇静治疗)。
2.营养支持：
酒精性肝病患者需良好的营养支持，应在戒酒的基础上提供高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、维生素C、维生素K及叶酸。
酒精性肝硬化患者主要补充蛋白质热量的不足，重症酒精性肝炎患者应考虑夜间加餐，以防止肌肉萎缩，增加骨骼肌容量。
韦尼克脑病症状明显者及时补充B族维生素。
3．药物治疗：
(1)
糖皮质激素：可改善重症酒精性肝炎患者28d的生存率，但对90d及半年生存率改善效果不明显。
(2)
美他多辛：可加速乙醇(酒精)从血清中清除，有助于改善乙醇(酒精)中毒症状、乙醇(酒精)依赖以及行为异常，从而提高生存率。
(3)
S-腺苷蛋氨酸：可以改善酒精性肝病患者的临床症状和血清生物化学指标。
多烯磷脂酰胆碱：对酒精性肝病患者可防止组织学恶化的趋势。
甘草酸制剂、水飞蓟素类和还原型谷胱甘肽等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用。
双环醇也可改善酒精性肝损伤。
但不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应。
(4)
酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理学改变，故应重视抗肝纤维化治疗。
目前有多种抗肝纤维化中成药或方剂，今后应根据循证医学原理，按照新药临床研究规范进行大样本、随机，双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以客观评估其疗效和安全胜。
(5)
积极处理酒精性肝硬化的并发症
食管胃底静脉曲张破裂出血、
自发性细菌陛腹膜炎，
肝性脑病
肝细胞肝癌
(6)严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植。
早期的肝移植可以提高患者的生存率，但要求患者肝移植前戒酒3-6个月，并且无其他脏器的严重酒精性损害。
参考文献：
酒精性肝病防治指南(201 8更新版).中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精}生肝病学组.中国医师协会脂肪性肝病专家委员会
文/图：啰嗦
类型：学习笔记
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