学习笔记：昏迷即为持续性植物状态？非也！
最近碰到结核性脑膜炎的患者，患者出现神志改变。在科里，有学生问到意识改变等问题，其中提到持续性植物状态。
其实，我也是很模糊，说不定很多临床医生亦未必认真考究过，因为大家可能极少见到真实的病人，那就深入学习一下吧！
我们都知道昏迷：
“昏迷”一词的概念为意识存在的反义语，即意识丧失，昏迷是处于对外界刺激无反应状态，而且不能被唤醒去认识自身或周围环境。故而，单纯的意识内容丧失并不表示意识丧失。
意识丧失的涵义既包括“意识内容”的丧失，又包括“觉醒状态”的丧失。
所以，简单而又准确地说，昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，对强烈的疼痛刺激也不能觉醒。
下面学习持续性植物状态！
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疾病别名
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英文名称：
permanent vegetative state;
中文别名：
持续性发育状态;
持续性生长状态;
类昏迷状态;
永久植物状态。
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疾病概述
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颅脑创伤昏迷主要源于致伤因素对脑干网状结构及其投射纤维的损伤或对皮质的弥散性损害。
患者出现认知、觉醒及知觉丧失被称为昏迷
持续1个月以上的患者称为长期昏迷。
根据临床神经系统状况评估，颅脑创伤后长期昏迷可分为：
植物状态
微意识状态
植物状态的概念，于1972年由Jennett和Plum提出：
其主要临床特征是自我表达和沟通交流的功能丧失。
*自我意识和环境意识消失；
*对视觉、听觉、触觉或伤害性刺激没有持续的、 可重现的、目的性的或自主的行为反应；
*对语言的理解力或表达力消失；
*存在睡眠一觉醒周期；
*下丘脑和脑干自主神经功能存在；
*大小便失禁；
*保留有不同程度的脑神经反射和脊髓反射。
微意识状态的概念，系2002年Giacino等提出，
其主要临床特征是出现间断可以重复的简单认知功能。
*有简单的指令性动作；
*可用手势或语言回答是或否；
*可以发出言语能够被人理解；
*在相关环境刺激下，临时出现运动或情感行为且与反射性活动无关。
有实例的病人可以试验一下：
如对情绪性的、但非中立性的话题或刺激以语言或视觉的形式进行表达后， 患者出现哭、微笑或大笑反应，或对评论或问题的语言内容产生直接反应，表现为发音或手势，或伸手取物，且物体的位置与取物的方向之问有明确的关系，或触摸、或握住物体，且接触方式符合该物体的大小和形状，或对移动、或突显的刺激产生直接反应，表现为眼球跟踪运动 或持续凝视。
持续性植物状态(PVS)是Jennett和Plum首先于1972年提出的，意指人严重脑损伤经过一段时间后仍缺乏意识活动，丧失语言，而仅保留无意识的姿态调整和运动功能的状态。
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病因
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大致可分为3类。
1.急性损伤：
这是PVS的最常见原因。
创伤：最为常见，包括交通事故、枪伤及产伤等。
非创伤性损伤：包括各种原因引起的缺氧缺血性脑病，
如心跳呼吸骤停、窒息、绞死、溺水等；
严重持续性低血压发作，脑血管意外，如脑出血、脑梗死、蛛网膜下隙出血等；
此外还有中枢神经系统的感染、肿瘤、中毒等。
2.变性及代谢性疾病：
Alzheimer病
多发性脑梗死
痴呆
Pick病
Creutzfeldt-Jakob病
Parkinson病
Huntington病
是成人中常见的病因
3.发育畸形：
无脑畸形
先天性脑积水
小头畸形
脑膨出
格拉斯哥昏迷评分(GCS)所测得的外伤严重程度对长期昏迷有预测作用，包括复苏后GCS评分、运动GCS评分、入院6h或24h GCS评分均与长期昏迷有相关性。
传统的GCS评分有一定的局限性。
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发病机制
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PVS患者的病理改变常因人而异，脑部损害到死亡之间的时间不同。
1994年Kinney报道持续植物状态患者的脑病理检查，发现丘脑是最主要的病变所在，认为丘脑对意识和感知是非常主要的，而对觉醒的意义则属次要。
1997年Reinder报道植物状态可能与尾状核灰质的损害有关，并认为除弥漫性损害，某些局灶性缺血改变也非常重要。
但是无论是外伤或非外伤性脑部损伤所致的PVS，其病理改变大致有两种：慢性皮质层样坏死，弥漫性轴突损害。
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临床表现
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持久性植物状态病人丧失认知神经功能，但保留自主功能。
此状态在昏迷之后出现，特点为对周围事物无意识或认知功能缺如，但保持睡眠-觉醒周期。
自发动作可出现，对外界刺激会睁眼，但不会说话、不会服从命令。
患者貌似清醒，眨眼自如，瞪目凝视或无目的的转动眼球，但无任何意识活动，缺乏知觉、思维、情感、意志等活动，无任何自发语言及有目的的四肢活动，对言语、周围环境及事物缺乏有意识性的反应，不言不语。
皮质下无意识活动，如咀嚼、吞咽反射、瞳孔对光反射、角膜反射、睫毛反射、咳嗽反射均存在，对于疼痛或有害刺激可出现痛苦表情或逃避反应，但通常无定位反应。可有无意识的哭叫。
有不规则的睡眠-醒觉周期。
视觉反射可以有一定程度的保留。
可出现吸吮和强握等原始反射，双侧病理反射阳性，患者的心跳、呼吸、血压和体温都正常，但大小便失禁。
许多未确切下定义的综合征被用作持久性植物状态的同义词，包括α昏迷、新皮质死亡及持久性无意识。
这些名称缺少精确性，尽可能避免使用。
本症的诊断要谨慎，只在长时期观察后才能做出。
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辅助检查
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脑电图、诱发电位
影像学检查：
常规头颅CT及MRI检查不能提示长期昏迷的特征性表现。
功能磁共振成像(fMRI)可直接反应脑神经的兴奋情况，对活动的大脑皮质区域进行准确、可靠的定位。
MRI弥散张量成像(DTI)有助于了解脑干网状上行机活系统的神经纤维结构完整性。
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诊断标准
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1.
诊断标准
关于PVS的诊断标准，众说纷纭，国际上见诸报道的已不下10种之多。
美国伦理和神经病学协会
(1993)的诊断标准
①丧失对自身或环境的感知，可有反射性或自发睁眼。
②患者不能与医生对话或书写交流，患者对言语没有情绪反应。可能偶然发生视线追踪，通常不随刺激目标转移。
③不能说单词或说话。
④可发生微笑、皱眉或叫喊，但与外界刺激无关。
⑤存在睡眠-觉醒周期。
⑥存在吮吸、咀嚼、吞咽等原始反射，瞳孔对光反射、心眼反射、握持和腱反射可能存在。
⑦不能学会或模仿任何动作，但对有害刺激可有屈曲活动。
⑧血压调节、心跳和呼吸功能仍然存在，但有大小便失禁。
我国于1996年在南京制定了
PVS的临床诊断标准(暂定)
①认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令。
②保持自主呼吸和血压。
③有睡眠-觉醒周期。
④不能理解或表达语言。
⑤自动睁眼或刺激下睁眼。
⑥可有无目的性眼球跟踪运动。
⑦丘脑下部及脑干功能基本保存。
如果以上症状在脑损伤后持续1个月以上，即可定为PVS。
临床常有病例在昏迷好转之际表现出植物状态，而具有短期植物状态的患者，在病情发展转向恶化时，又发生深度昏迷。
因此，一些临床学者建议将永久性植物状态和PVS区别开来。
此外，太田富雄等人又提出过渡性植物综合征及不完全植物综合征等概念，用以和PVS相区别。
前者：是指那些对外界语言刺激已经具有某些反应(如点头)或是对语言指令具有某种执行能力以及能够发出单音节的患者；
后者：包括那些能够表现出某些情感反应以及具有眼跟踪意向的患者。
因而，在我国诊断PVS暂定标准中提出：
植物状态必须持续1个月以上方能诊断为PVS 。
这种考虑是周全的和必要的，它有利于澄清目前国内临床诊断中常见的混乱。
特别需要指出的是，一些有意识但视觉和听觉受到严重损伤的患者也容易被误诊为PVS患者。
2.
持续植物状态的概念和临床表现明确，但目前普遍存在误诊的情况，甚至有经验的神经科专家也会发生。
分析误诊的原因可能有以下几个方面：
(1)对植物状态的定义概念不清，其中主要是与昏迷相混淆。
(2)观察条件不理想，对病情观察不细致，特别是没有参考密切接触患者的人的意见，如家庭成员等。
(3)观察运动和感觉障碍患者存在困难等。
在评价有肢体严重残疾的脑损伤患者时，需要检查技巧、时间和反复观察；
在误诊患者中许多是失明或视力严重受损，所以缺乏眨眼和视线追踪是不可靠的表现；
早期观察可被患者用于交流的任何活动，并定期随访；
确定严重和复杂神经功能障碍患者的感知能力，需要有经验的治疗小组参加。
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鉴别诊断
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1.闭锁综合征
又称失传出状态。
Nordgren于1971年报道。
由于双侧脑桥基底部病变，脑干腹侧的皮质核束和皮质脊髓束受损，而导致的缄默和四肢瘫痪
看起来很像昏迷，但实际上意识完全清楚，患者能用睁闭眼对问话做出回答。
病人保持警觉，意识到自己的处境，但四肢瘫痪和眼球运动神经以下的脑神经麻痹，只能用眼的垂直运动及眨眼来示意。
2.昏迷
是一种持续的、深度的病理性意识障碍。
特征是两眼闭合，不能唤醒。
它与PVS的区别在于，后者能醒觉而无认知，而昏迷者既不能唤醒，又无认知。
3.脑死亡
是脑的全部(特别是脑干)功能的持久且不可逆地丧失。
特征是深度昏迷，且无自主呼吸，必须用呼吸机维持，脑干反射全部丧失。
4.无动性缄默症
病人不说话、无自发活动，激励下也不动，能睁眼注视周围，对疼痛刺激无反应或仅有局部反应，大小便失禁，存在睡眠-觉醒周期。
类型：学习笔记
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