离床医学：麻痹大意，发热、头痛当感冒，入院后抽搐不止！
63岁大妈，发热、头痛在家当感冒医治，入院后病情剧变，抽搐不止，完善检查，有创+无创，挖出典型病例！
谜底在哪里？我们一起来探案吧！
病例汇报
患者，女， 63岁，农民，已婚。
主诉：消瘦、发热、头痛1月余，加重伴咳嗽、胸痛4天。
现病史：
患者诉，1月余前无明显诱因出现发热，体温未检测，无畏寒、寒战，偶有盗汗，无咳嗽，时有咳白色粘稠痰，
在家自认为“感冒”，常自服“酚氨咖敏片”治疗，体温可退，但易于反复，逐渐消瘦，基层医院诊治，具体不详。
4天，上述症状加重，再次出现发热，热峰39.5摄氏度，无畏寒、寒战，发热时感头痛，时有阵发性咳嗽，咳嗽时胸痛，咳白黄色粘稠痰。
无端坐呼吸、频死感，无咽痛、咯血，无腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无腰痛、抽搐、下肢水肿；
到***市人民医院行CT检查，住院治疗，具体资料未提供，仍感发热，转入我科继续诊治。
病来，精神、睡眠、饮食差，大小便正常。体重下降5Kg。
既往史：
有支气管哮喘病史15年，每年均有发作，具体诊疗不详。
有高血压病史，未规律监测、控制血压。
体格检查：
体温：38.7℃，脉搏：116 次/分，
呼吸：27次/分，血压：156/93mmHg，
一般情况差，神志清楚，对答切题，查体合作。
口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软。
双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，无罗音。
心率116次/分，律齐，无杂音，心音有力。
上腹部压痛，双下肢无浮肿。
病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。
辅助检查：
初步诊断:
1.发热待查2.头痛待查3.支气管哮喘4.高血压病。诊疗计划：
1.予I级护理，氧气吸入，清淡软质饮食。
2.给予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗细菌，调节免疫，解痉平喘，改善循环，清热解毒，控制血压，对症支持治疗。
3.完善血象、血生化、凝血功能、PCT、血培养、抗核抗体普、输血前筛查，胸部CT、心电图、心脏彩超、腹部泌尿系妇科彩超等相关辅助检查协助诊治。
体温单（入院第一周）：
胸部CT平扫：
影像表现：
双肺满布粟粒样及小片状影，边缘模糊，密度不均，部分融合呈片状，双肺上叶明显。
纵隔见肿大淋巴结影，心脏不大，未见胸腔及心包积液表现。
腹部泌尿系彩超：正常。
心脏彩超：1.心脏结构形态未见异常2.二尖瓣轻度反流3.左室收缩功能在正常范围
心电图：未见异常。
相关实验室化验结果：
初露端倪：
结合影像学检查的典型表现及实验室结果，考虑血行播散型肺结核。
停止头孢哌酮钠舒巴坦钠抗细菌，患者签字同意使用抗结核药物，给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇联合抗结核治疗。
病情变化：
经过抗结核治疗，患者仍发热，住院后你第5天，出现剧烈头痛，持续呕吐，颈项强直，四肢抽动不止；
监测血压正常。
不排除颅内感染，给予脱水降低颅内压，地塞米松非特异性抗炎，地西泮镇静，症状可缓解。
给予及时完善颅脑MRI平扫：
影像表现：
双侧大脑半球对称，灰白质对比正常；
延髓、桥脑、左侧小脑、双侧额颞顶叶、左侧枕叶见多发小片状稍长T1、稍长T2信号影，部分灶周见水肿；
双侧侧脑室旁白质区、双侧额顶叶皮质及皮质下区可见多发斑点状长T1长T2信号，在水抑制像上呈高信号；
双侧额部硬膜下腔稍增宽；
脑室系统未见积水、扩张，中线结构不偏。
影像诊断：
1.延髓、桥脑、左侧小脑、双侧额颞顶叶、左侧枕叶多发异常信号影，请结合MRI增强。2.双侧侧脑室旁白质区、双侧额顶叶皮质及皮质下区多发缺血性损害灶。3.双侧额部硬膜下腔稍增宽。患者无腰椎穿刺的禁忌症，完善腰椎穿刺：
取腰3-4腰椎棘突间隙为穿刺点，常规消毒、铺巾，用2%利多卡因2ml作局部麻醉，待麻醉生效后，持穿刺针由该点垂直刺入，进针顺利，有落空感后缓慢拔出针芯，见无色清亮透明脑脊液流出，15滴/分。
留取脑脊液7ml，送检常规、生化、培养，涂片查隐球菌等检查。术毕，拔出穿刺针，覆盖敷贴。
脑脊液检查结果：
治疗加强：98K射击！
图片来自网络
将异烟肼、利福平改为静滴，静脉滴注“异烟肼注射液500mg qd，利福平注射液600mg qd，左氧氟沙星注射液0.5g”，联合口服“吡嗪酰胺1500mg、乙胺丁醇1g”强化抗结核治疗，观察抗结核药物不良反应。
同时加强给予脱水降低颅内压，地塞米松非特异性抗炎。
进一步完善颅脑MRI增强：
影像表现：
原平扫“延髓、桥脑、左侧小脑半球、右侧基底节区、双侧大脑半球见多发小片状稍长T1、稍长T2信号影，部分灶周见水肿”增强扫描病灶呈环形及结节状明显强化，水肿带未见强化，增强扫描水抑制T2WI成像上小脑蚓部及双侧颞枕叶区见散在线条状及条絮状稍高强化影；
“双侧侧脑室旁白质区、双侧额顶叶皮质及皮质下区可见多发斑点状长T1长T2信号，在水抑制像上呈高信号”，增强未见强化；
双侧额部硬膜下腔稍增宽；脑室系统未见积水、扩张，中线结构不偏。
影像诊断：
1.上述MRI所述，结合病史，多考虑结核性脑膜脑炎，请结合临床及治疗后复查。
2.双侧侧脑室旁白质区、双侧额顶叶皮质及皮质下区多发缺血性损害灶。
3.双侧额部硬膜下腔稍增宽。
真相大白，水落石出！
图片来自网络
出院前情况：
出院诊断：
1.血行播散性肺结核(初治,药物敏感)涂阴培阳
2.结核性脑膜脑炎
3.多发脑缺血灶
4.支气管哮喘
5.高血压病。
因为篇幅较长，
另起一文做学习笔记！
一起学习吧！
END
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