离床医学：22岁女性，反复抽搐、惊厥7天，高热1天。思路在哪里？

引言：
22岁女性，抽搐、高热入院，意识障碍，反复抽搐，层层剥离，治疗好转出院。

病例不难，主要看诊断思路，鉴别诊断。

谜底在哪里？我们一起来探案！

病例汇报

患者，女，22岁，未婚未育，农民。

主诉：

抽搐、惊厥7天，再发伴高热1天。

什么抽搐？抽搐：指全身或局部骨骼肌群异常的不自主收缩，并引起关节运动，多为全身、对称性。其同义词为痉挛。

若伴有意识丧失者则称为惊厥。其表现形式：

• 强直性(持续肌肉收缩)、
• 阵挛性(断续肌肉收缩)
• 混合性(先后出现强直性和阵挛性肌肉收缩)。

抽搐可起自肌肉、周围神经和中枢神经任何部位的障碍。

现病史：

7天前，无明显诱因出现胡言乱语，精神异常，伴有发作性肢体抽搐，每次持续数秒，一天发作十几次，无双眼上吊，无发热、头痛、咳嗽、恶心、呕吐，发作期间能与家人简单交流，能独立行走。

在当地诊治，脑电图正常，治疗后无好转。

3天前，转到精神病医院，具体用药不详，仍无好转。复查脑电图正常，头颅CT正常。期间曾经口服小剂量氟哌啶醇，仍不见好转。

并出现高热，体温38.7摄氏度，意识不清，不能言语及行走。行胸片正常。考虑NS感染，给予抗感染。

10小时前，出现双眼上吊，牙关紧闭，四肢抽动，给予镇静止惊后1分钟缓解。此后又发作2次，且抽搐持续时间逐渐增加至数分钟，伴紫绀。

病来，精神、睡眠、饮食差，大小便未解。

病史询问凡有抽搐者均应通过以下诊断过程明确性质。详细而又准确可靠的病史是诊断的主要依据，当患者不能诉述发作经过时，需向目睹者仔细了解发作的全过程。
病史询问中应注意：1.首次发生抽搐的年龄，发作频度，每次发作的持续时间以及家族中有无类似发作史者：2.发作前有否先兆或前驱症状，发作时有否意识丧失，发作过程是否能够回忆；3.抽搐时姿势如何，有否因抽搐而伤害身体，如咬破舌头、跌破头部等；4.发作时有否伴随出汗、心慌、脸色苍白还是潮红等自主神经症状；5.伴随疾病，如伴随高血压、糖尿病、内分泌疾病、心脏病等情况，以及用药情况。

既往史：

体健，无精神刺激病史，否认精神病史。

家族中无精神病患者，无特殊饮食。

与家人同吃同住，其他人无特殊不适。

否认“高血压、糖尿病、冠心病”等病史；

否认“结核、肝炎、疟疾、伤寒”病史；

否认食物、药物过敏史；

否认外伤、手术、输血史；

预防接种史不详。

体格检查：

如何查体详细的内科和神经系统体格检查，一般智能检查，以便了解患者的智能情况、生长发育情况。
神经系统体格检查的重点是了解是否肢体不对称性、局灶性神经系统损伤的阳性体征，为抽搐的定位、病因做出参考性诊断意见。

体温38摄氏度，脉搏116次/分，血压127/83mmHg。

浅昏迷，呼吸幅度尚可，但不规则。

双侧瞳孔不大，3mm，光反应灵敏。

口唇发绀，颈项强直。

双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。

心率116次/分，节律整齐，无杂音。

腹肌稍硬，肝脾未触及，肠鸣音正常。

双下肢无水肿。

四肢肌张力高，双巴氏征、克氏征可以阳性。

辅助检查：

项目选择 长程视频录像脑电图是鉴别癫痫性抽搐和非痛性抽搐关键的辅助检查。
结构影像，如头颅CT、MRI对脑部疾病引起的抽搐有定位和定性作用。
功能影像，如SPECT，PET， MRI不但对有明显脑部结构损害引起的抽搐有定位和定性作用，更可贵的是对仅有功能损害的脑部病变仍有定位定性诊断作用。
血、尿常规，肝功能检查，特别是尿素氮及肌酐。血糖、血清钙、磷等，以了解是否有代谢病所致的抽搐。

当地检查：

血常规：白细胞8.9*10⁹/L，血红蛋白121g/L，血小板202*10⁹/L。

头颅CT：正常。

胸片：正常。

两次脑电图：正常。

临床诊断：

昏迷待查

中枢神经系统感染？

继发性癫痫？

治疗经过：

1.书面病危告知
2.吸氧、心电监护。

3.药物方案：

• 鲁米那肌注预防性镇静止惊。

• 甘露醇、甘油果糖脱水降低颅内压。

• 地塞米松。.

• 头孢他啶抗细菌。

• 更昔洛韦抗病毒。

• 持续泵入丙戊酸钠每日15mg/kg。

4.积极完善相关实验室检查。

结果回报：

血常规：白细胞9.2*109 /L，血红蛋白119g/L，血小板198*109 /L。

心肌酶谱：CK4639U/L, CKMB7U/L,

肝功能：ALT95U/L，总胆红素14umol/l，胆碱酯酶正常。

肾功能：尿素氮4.8mmol/l，肌酐52umol/l，

淀粉酶42U/L，脂肪酶正常。

电解质：钾4.6mmol/l，钠143mmol/l，钙2.14mmol/l。

血气分析：PH7.28，PCO2为62mmHg，PO2为52mmHg。

毒物检测：未检出氟乙酰胺、毒鼠强等。

心电图：正常。

诊断思路1

• 年轻女性，以胡言乱语，精神异常，发作性肢体抽搐为主要表现，

• 曾按照精神病给予药物治疗，不见好转，病情加重，出现高热，意识不清，不能言语及行走，

• 后抽搐程度加重，双眼上吊，牙关紧闭，四肢抽动，

• 很容易考虑到NS感染，具体感染性质不祥，需要进一步检查，但两次脑电图正常，不好解释。

引起抽搐的原因很多，初步印象：

1.心源性因素：如反复的恶性心律失常，ECG正常，CKMB正常，既往无心脏病史，无心悸、胸闷等主诉，不考虑。

2.中毒性因素：无病史，毒物检查不支持，基本排除。

3.颅内占位：CT无阳性发现，不考虑。

4.电解质代谢紊乱：如低钙，常见于孕妇、婴幼儿、老人，不伴有意识障碍，血清钙低于正常，暂时不考虑。

5.其他少见原因？

病情跟进

患者抽搐频繁，已经发生II呼吸衰竭，气道难以保持通畅，给予插管，呼吸机辅助通气，以便保持呼吸道通畅，更放心使用镇静药物。

病情跟进

入院后，原有症状存在，一直伴有阵发性大汗，心率快，120次/分左右。且与体温升高程度并不一致，有时候体温正常时心率仍然快，意识状态逐渐好转，但四肢肌张力仍然偏高，时有不自主抖动，性质与病程开始时的抽搐并不一致。此种状态一直持续存在，基本不见好转。

诊断思路2

患者以神经系统异常表现起病，表现为谱妄、精神异常、阵发抽搐等，病情逐渐进展，意识逐渐不清，抽搐加重，甚至影响呼吸，结合神经系统查体，浅昏迷，颈项强直，全身肌张力高，双巴氏征、克氏征可疑阳性。

目前诊断明确，考虑为：中枢神经系统感染，继发癫痫， II型呼吸衰竭。

病情未见明显好转，鉴别诊断上前面也做了初步分析，再次全面回顾病因：

4类病因1.颅内疾病导致抽搐与惊厥
(1)脑先天性疾病：
(2)颅脑外伤：绝大多数病例在外伤后2年内出现。
(3)脑部感染：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿及脑寄生虫病。
(4)脑血管病：脑血管畸形、脑蛛网膜下隙出血、脑栓塞、脑动脉硬化、脑血栓形成、颅内静脉窦及静脉血栓形成。
(5)颅内肿瘤：
(6)脑部变性疾病：如结节性硬化症、Alzheimer病和Pick病等。
(7)中枢脱髓鞘疾病：如Schilder病、多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎等。
2.颅外疾病导致抽搐与惊厥
(1)脑缺氧：如窒息、休克、急性大出血、一氧化碳中毒、吸入麻醉等。(2)代谢内分泌疾病：
①氨基酸代谢异常，如苯丙酮尿症等。
②脂质代谢障碍，如脂质累积症。
③糖代谢病，如低血糖、半乳糖血症。
④水、电解质紊乱，如低钠血症、高钠血症、水中毒、低血钾、低血镁、高碳酸血症等。
⑤维生素D缺乏、甲状旁腺功能低下。
⑥维生素缺乏及依赖症，如维生素B6、维生素B12及叶酸缺乏症。(3)中毒：①药物：

如中枢兴奋药(尼可刹米、戊四氮、樟脑)过量；

抗精神病药(氯丙嗪、三氟拉嗪、氯普噻吨等)剂量过大；

突然停用抗惊厥药或中枢神经抑制药等。

②重金属中毒，如铅、汞中毒。
③食物、农药中毒及酒精戒断等。(4)心血管疾病：如Adams-Stokes综合征、高血压脑病。(5)过敏或变态反应性疾病：如青霉素、普鲁卡因过敏偶可成为病因。
3.神经官能症 癔症性抽搐。
4.高热 常是婴幼儿抽搐的主要原因。

病情跟进

但入院第12天，成功脱机，脱机后氧合一直好，无抽搐发作，有时候能正确回答简单问题，但仍然存在阵发性大汗、心率偏快，四肢肌张力高、四肢不自主抖动。

病情平稳，完善颅脑MRI未见异常。

行腰椎穿刺术！

有创操作
脑脊液常规、生化及细胞学检查有助于中枢感染伴发抽搐的病因学诊断。

脑脊液常规：压力203mmHg，无色透明，总细胞160*10E6/l，白细胞5*10E6/l。

脑脊液生化：氯123mmol/l，葡萄糖4.1mmol/l，蛋白0.16g/l。

细胞学：以淋巴细胞反应为主。

诊断思路3

从脑脊液的结果来看，仍然支持NS感染，且病脑可能性大。

从患者的临床表现来看，状态实在恢复，呼吸功能明显好转，并且成功脱机，但仍然肌张力高，有间断不自主抖动、大汗等情况，感觉不大好解释，恶性综合征（NMS）？

抗精神病药物中，几乎所有的药物均可引起NMS，尤其是高效价、低剂量的抗精神病药物，其中以氟哌啶醇居多。

通常认为：口服、肌注、静脉用药均可以引起NMS。

NMS往往出现在更换抗精神病药物的种类或者加量过程中以及合并用药时（如锂盐+氟哌啶醇）。

恶性综合征目前尚无统一诊断标准，但临床中有人提出了操作性的标准 。①发病1周内使用了抗精神病药物；②高热，体温大于38℃；③肌肉强直；④具有下述症状中的3项或3项以上。

a）意识改变；

b）心动过速；

c）血压不稳；

d）呼吸急促或缺氧感；

e）CPK 增高或肌红蛋白尿；

f）白细胞增高；

g）代谢性酸中毒。

⑤以上症状不是由全身性疾病或者神经科疾病所致。

第五条直接否定该诊断的可能性。

该患者虽然曾应用氟哌啶醇，但给药方式为口服，且为小剂量应用，仅应用2天，而NMS又是一种罕见病，暂不考虑NMS。

病情跟进

如何解释患者现在症状呢？
患者出现强制状态、大汗、心动过速，都可以因脑功能尚未完全恢复、对机体控制能力欠佳所致，而其他的表现又与肌肉强直直接相关，如发热、心肌酶高、代酸等。
故仍按照病毒性脑炎给予治疗，促进脑功能恢复。
经过30天治疗，各种症状基本消失，仅遗留轻度行走不利，好转出院。
出院诊断：病毒性脑炎。

END

文/图：啰嗦

类型：离床医学

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