离床医学 ：20岁青年，发热6月，长期服用草药，肺部长出“小乌龟”

引言：

20岁男青年，发热、咳嗽6个月，未系统诊治，在家长期服用草药，CT见典型病例，长出了小乌龟！

治疗效果甚查！谜底在哪里？我们一起来探案吧！

病例汇报

患者，男 ，20岁，

入院时间:2020-10-23主诉：反复发热、咳嗽、胸闷、气促6月，加重20天。
现病史：患者诉，6月余来，无明显诱因反复出现发热，体温未检测，偶伴畏寒、寒战，时有阵发性咳嗽，咳黄色黏稠痰，感胸闷、气促、喘息，活动后加剧明显，有盗汗，感乏力、纳差，时有腹痛、腹胀、头痛。
病后，曾到当地医院诊断为肺部感染，住院治疗（具体不详），因患者不配合治疗，自动出院。
出院后，患者长期服用中草药治疗。
20天前，上述症状加重明显，伴有咽痛明显，再次到***县医院住院治疗，完善CT，为进一步治疗转诊到我科就诊，收入院。
病后，精神、饮食、睡眠差，大小便正常。体重减轻（具体不详）。

既往史：有肺部感染病史半年，不规律治疗。否认“高血压、糖尿病、心脏病”病史，否认“肝炎、伤寒”等传染病史，否认药物、食物过敏史，否认外伤、手术及输血史，预防接种史不详。
体格检查：T 36.6℃，P 109次/分，R 30次/分，BP 80/53mmHg，一般情况差，神志清楚，精神差，消瘦，喘息貌，自主体位。全身皮肤无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及。口唇无发绀，咽充血，扁桃体无肿大。颈软。左上肺叩诊过清音，左中下肺叩诊浊音，右肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，左肺呼吸音消失。心率109次/分，律齐，无杂音。腹平坦，触软，上腹压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助资料：外院-胸部CT：双肺重症感染，左侧多发空洞形成，支气管扩张，左侧液气胸，大量胸腔积液，左侧胸膜增厚、粘连。外院-心脏彩超：中等量心包积液。
初步诊断: 1.重症肺炎2.心包积液3.左侧胸腔积液并气胸4.毁损肺5.心功能不全6.咽喉炎
诊疗计划：1.建议穿刺引流胸水，患者诉不能耐受疼痛暂时不同意穿刺引流胸水。2.予I级护理，心电监护，吸氧，书面病危告知，高能量饮食。2.给予莫西沙星抗细菌感染，止咳化痰，利尿消水，调节免疫，对症支持治疗。3.完善血常规，血生化，降钙素原，白介素6，凝血功能+纤溶三项，肿瘤标示物，输血前筛查，血沉，心电图，腹部泌尿系彩超，心脏彩超，头颅、胸部、腹部CT等相关辅助检查协助诊治。
第一周体温单：
检查结果：痰液真菌涂片：阴性。新型冠状肺炎核酸检测：阴性。抗核抗体谱、血管炎相关抗体、类风湿性关节相关抗体：阴性。

心脏彩超：
1.心脏结构形态未见异常2.三尖瓣轻度反流3.左室收缩功能稍低4.肺动脉高压（轻度）
腹部泌尿系彩超：1.双肾皮质回声稍强声像2.腹膜后淋巴结肿大声像
胸水彩超：
头颅、胸部、腹部CT平扫（1）：

影像表现：颅骨内板下及脑实质未见异常密度影，脑室系统大小、形态未见异常，脑沟裂池不宽，中线结构居中。
左侧胸腔大量液性密度影，局部少量积气，左肺体积缩小，左肺内见干酪样坏死，左侧胸膜增厚，右肺内均匀分布大小、形态相近结节影，边界清楚。纵隔结构右偏，纵隔淋巴结增大，未见心包积液。
肝脏大小、形态正常，边缘轮廓光整，肝脏右叶见结节钙化灶，实质密度均匀，未见异常密度影，肝内外胆管未见扩张，胆囊大小、形态正常，壁光整，脾脏、胰腺、双肾未见异常。
影像诊断：1.头颅CT平扫未见异常。2.左肺结核并干酪样坏死，损毁肺可能，左侧液气胸，纵隔结构右偏，请结合临床及胸水检查。3.右肺血行播散型肺结核。4.肝脏右叶见结节钙化灶；胆囊、胰腺、脾脏、双肾CT平扫未见异常。
同时，痰涂抗酸杆菌：阳性+++。予“异烟肼、利福平、比嗪酰胺、乙胺丁醇”联合抗结核治疗。再次建议患者穿刺引流胸水，患者仍表示考虑中。
请胸外科会诊：1.若患者及家属同意，可行左侧胸腔穿刺置管引流术；2.积极治疗贵科病情，嘱患者主动咳嗽、排痰、吹气球等加强肺功能锻炼；3.引出少于100ml后复查胸部CT，若有我科情况联系会诊。
11.02胸腔穿刺置管引流术

告知患者及家属相关手术风险及并发症，患者及家属同意手术，病已签手术同意书。
患者坐位，取B超定位点为术点，常规消毒铺巾，利多卡因局部麻醉生效后，穿刺针进入胸腔，回抽可见淡黄色积液引出，置入导丝，退出穿刺针，皮肤扩张条扩皮后，经导丝置入引流管，可见大量淡黄色积液引出，固定，接引流袋。
首日引出不超过600mL,胸管引出小于100mL后复查胸部CT并联系胸外科。

胸水化验：

胸水一般细菌涂片、真菌涂片、抗酸杆菌：阴性。

胸水液基薄层细胞术：送检（胸水），镜下为炎性细胞及间皮细胞，未检出恶性肿瘤细胞。

11.06患者引流胸水管术区皮下有捻发感，无胸水引出。
复查胸部CT（2）:
看见小乌龟！太像了！

影像表现：左侧胸腔大量积气、少量胸腔积液，左肺体积缩小，肺压缩约80%，左肺内见干酪样坏死，左侧胸膜增厚，右肺内均匀分布大小、形态相近结节影，边界清楚。纵隔结构右偏，纵隔淋巴结增大，未见心包积液。左侧胸腔内引流管留置中，左侧胸壁肿胀积气。
影像诊断：与2020-10-29片比较：1、左侧胸腔积液明显吸收减少，左侧胸腔积气增多，左肺压缩同前，左肺结核并干酪样坏死，损毁肺可能，请结合临床。2、右肺血行播散型肺结核大致同前。3、左侧胸腔内引流管留置中，左侧胸壁肿胀积气。
再次请胸外科会诊：1.患者及家属不愿意更换粗管引流，予更换引流袋为引流瓶，嘱患者主动咳嗽、排痰、吹气球等加强肺功能锻炼；2.加强抗炎、祛痰、雾化治疗，积极治疗贵科病情，按时复查，若有我科情况联系会诊；3.建议转上级医院进一步治疗。


患者留置闭式胸腔引流管见气泡溢出，嘱患者加强气球吹气促进气胸排除治疗。复查的胸部CT左肺病变较前有所加重，不排除病毒感染，给予加用“更昔洛韦”抗病毒治疗。
2020.11.16复查胸部CT平扫（3）:

影像表现：左侧胸腔大量积气、少量胸腔积液，左肺体积缩小，肺压缩约70%，左肺内见干酪样坏死，左侧胸膜增厚，右肺内均匀分布大小、形态相近粟粒灶，边界清楚。纵隔结构右偏，纵隔淋巴结增大，未见心包积液。左侧胸腔内引流管留置中，左侧胸壁肿胀积气。
影像诊断：与2020-11-07片比较：1、左侧胸腔积液较前吸收减少，左侧气胸稍好转，左肺压缩约70%，左肺结核并干酪样坏死同前，损毁肺可能，请结合临床。2、右肺血行播散型肺结核较前明显吸收、好转，密度变淡。3、左侧胸腔内引流管留置中同前，左侧胸壁肿胀积气较前好转。

给予头孢西丁加强抗感染治疗；不排除合并真菌感染，给予伊曲康唑抗真菌治疗。
2020.11.25复查患者胸部CT（4）：

影像表现：左侧胸腔大量积气、少量胸腔积液，左肺体积缩小，肺压缩约70%，左肺内见干酪样坏死，左侧胸膜增厚，右肺内均匀分布大小、形态相近粟粒灶，边界清楚。纵隔结构右偏，纵隔淋巴结增大，未见心包积液。左侧胸腔内引流管留置中，左侧胸壁肿胀积气。扫及肝右前叶钙化灶。
影像诊断：与2020-11-16片比较：1、左侧胸腔积液较前变化不大，左侧气胸无明显吸收，左肺压缩仍约70%，左肺结核并干酪样坏死同前，损毁肺可能，请结合临床。2、右肺血行播散型肺结核较前稍吸收、好转，密度变淡。3、左侧胸腔内引流管留置中同前片。4、扫及肝右前叶钙化灶。

2020-12-02患者诉咳嗽、胸闷、气促、喘息减轻。继续抗感染、抗病毒、抗真菌、抗结核、激素非特异性抗炎等治疗。患者气胸仍明显，引流管可见气泡冒出，再次建议患者转省级医院进一步治疗。是否有手术指征？选择何种手术？

END

文/图：啰嗦

类型：离床医学

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