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离床医学 :20岁青年,发热6月,长期服用草药,肺部长出“小乌龟”

啰嗦探案 离床医学 2023-11-22
引言:
20岁男青年,发热、咳嗽6个月,未系统诊治,在家长期服用草药,CT见典型病例,长出了小乌龟!
治疗效果甚查!谜底在哪里?我们一起来探案吧!

病例汇报


患者,男 ,20岁,
入院时间:2020-10-23主诉:反复发热、咳嗽、胸闷、气促6月,加重20天。
现病史:患者诉,6月余来,无明显诱因反复出现发热,体温未检测,偶伴畏寒、寒战,时有阵发性咳嗽,咳黄色黏稠痰,感胸闷、气促、喘息,活动后加剧明显,有盗汗,感乏力、纳差,时有腹痛、腹胀、头痛。
病后,曾到当地医院诊断为肺部感染,住院治疗(具体不详),因患者不配合治疗,自动出院。
出院后,患者长期服用中草药治疗。
20天前,上述症状加重明显,伴有咽痛明显,再次到***县医院住院治疗,完善CT,为进一步治疗转诊到我科就诊,收入院。
病后,精神、饮食、睡眠差,大小便正常。体重减轻(具体不详)。

既往史:有肺部感染病史半年,不规律治疗。否认“高血压、糖尿病、心脏病”病史,否认“肝炎、伤寒”等传染病史,否认药物、食物过敏史,否认外伤、手术及输血史,预防接种史不详。
体格检查:T 36.6℃,P 109次/分,R 30次/分,BP 80/53mmHg,一般情况差,神志清楚,精神差,消瘦,喘息貌,自主体位。全身皮肤无黄染、皮疹,全身浅表淋巴结未触及。口唇无发绀,咽充血,扁桃体无肿大。颈软。左上肺叩诊过清音,左中下肺叩诊浊音,右肺呼吸音粗,可闻及湿罗音,左肺呼吸音消失。心率109次/分,律齐,无杂音。腹平坦,触软,上腹压痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分。双下肢无浮肿,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助资料:外院-胸部CT:双肺重症感染,左侧多发空洞形成,支气管扩张,左侧液气胸,大量胸腔积液,左侧胸膜增厚、粘连。外院-心脏彩超:中等量心包积液。
初步诊断: 1.重症肺炎2.心包积液3.左侧胸腔积液并气胸4.毁损肺5.心功能不全6.咽喉炎
诊疗计划:1.建议穿刺引流胸水,患者诉不能耐受疼痛暂时不同意穿刺引流胸水。2.予I级护理,心电监护,吸氧,书面病危告知,高能量饮食。2.给予莫西沙星抗细菌感染,止咳化痰,利尿消水,调节免疫,对症支持治疗。3.完善血常规,血生化,降钙素原,白介素6,凝血功能+纤溶三项,肿瘤标示物,输血前筛查,血沉,心电图,腹部泌尿系彩超,心脏彩超,头颅、胸部、腹部CT等相关辅助检查协助诊治。
第一周体温单:
检查结果:痰液真菌涂片:阴性。新型冠状肺炎核酸检测:阴性。抗核抗体谱、血管炎相关抗体、类风湿性关节相关抗体:阴性。

心脏彩超:
1.心脏结构形态未见异常2.三尖瓣轻度反流3.左室收缩功能稍低4.肺动脉高压(轻度)
腹部泌尿系彩超:1.双肾皮质回声稍强声像2.腹膜后淋巴结肿大声像
胸水彩超:
头颅、胸部、腹部CT平扫(1):
影像表现:颅骨内板下及脑实质未见异常密度影,脑室系统大小、形态未见异常,脑沟裂池不宽,中线结构居中。
左侧胸腔大量液性密度影,局部少量积气,左肺体积缩小,左肺内见干酪样坏死,左侧胸膜增厚,右肺内均匀分布大小、形态相近结节影,边界清楚。纵隔结构右偏,纵隔淋巴结增大,未见心包积液。
肝脏大小、形态正常,边缘轮廓光整,肝脏右叶见结节钙化灶,实质密度均匀,未见异常密度影,肝内外胆管未见扩张,胆囊大小、形态正常,壁光整,脾脏、胰腺、双肾未见异常。
影像诊断:1.头颅CT平扫未见异常。2.左肺结核并干酪样坏死,损毁肺可能,左侧液气胸,纵隔结构右偏,请结合临床及胸水检查。3.右肺血行播散型肺结核。4.肝脏右叶见结节钙化灶;胆囊、胰腺、脾脏、双肾CT平扫未见异常。
同时,痰涂抗酸杆菌:阳性+++。予“异烟肼、利福平、比嗪酰胺、乙胺丁醇”联合抗结核治疗。再次建议患者穿刺引流胸水,患者仍表示考虑中。
请胸外科会诊:1.若患者及家属同意,可行左侧胸腔穿刺置管引流术;2.积极治疗贵科病情,嘱患者主动咳嗽、排痰、吹气球等加强肺功能锻炼;3.引出少于100ml后复查胸部CT,若有我科情况联系会诊。
11.02胸腔穿刺置管引流术
告知患者及家属相关手术风险及并发症,患者及家属同意手术,病已签手术同意书。
患者坐位,取B超定位点为术点,常规消毒铺巾,利多卡因局部麻醉生效后,穿刺针进入胸腔,回抽可见淡黄色积液引出,置入导丝,退出穿刺针,皮肤扩张条扩皮后,经导丝置入引流管,可见大量淡黄色积液引出,固定,接引流袋。
首日引出不超过600mL,胸管引出小于100mL后复查胸部CT并联系胸外科。

胸水化验:

胸水一般细菌涂片、真菌涂片、抗酸杆菌:阴性。
胸水液基薄层细胞术:送检(胸水),镜下为炎性细胞及间皮细胞,未检出恶性肿瘤细胞。

11.06患者引流胸水管术区皮下有捻发感,无胸水引出。
复查胸部CT(2):
看见小乌龟!太像了!
影像表现:左侧胸腔大量积气、少量胸腔积液,左肺体积缩小,肺压缩约80%,左肺内见干酪样坏死,左侧胸膜增厚,右肺内均匀分布大小、形态相近结节影,边界清楚。纵隔结构右偏,纵隔淋巴结增大,未见心包积液。左侧胸腔内引流管留置中,左侧胸壁肿胀积气。
影像诊断:与2020-10-29片比较:1、左侧胸腔积液明显吸收减少,左侧胸腔积气增多,左肺压缩同前,左肺结核并干酪样坏死,损毁肺可能,请结合临床。2、右肺血行播散型肺结核大致同前。3、左侧胸腔内引流管留置中,左侧胸壁肿胀积气。
再次请胸外科会诊:1.患者及家属不愿意更换粗管引流,予更换引流袋为引流瓶,嘱患者主动咳嗽、排痰、吹气球等加强肺功能锻炼;2.加强抗炎、祛痰、雾化治疗,积极治疗贵科病情,按时复查,若有我科情况联系会诊;3.建议转上级医院进一步治疗。


患者留置闭式胸腔引流管见气泡溢出,嘱患者加强气球吹气促进气胸排除治疗。复查的胸部CT左肺病变较前有所加重,不排除病毒感染,给予加用“更昔洛韦”抗病毒治疗。
2020.11.16复查胸部CT平扫(3):
影像表现:左侧胸腔大量积气、少量胸腔积液,左肺体积缩小,肺压缩约70%,左肺内见干酪样坏死,左侧胸膜增厚,右肺内均匀分布大小、形态相近粟粒灶,边界清楚。纵隔结构右偏,纵隔淋巴结增大,未见心包积液。左侧胸腔内引流管留置中,左侧胸壁肿胀积气。
影像诊断:与2020-11-07片比较:1、左侧胸腔积液较前吸收减少,左侧气胸稍好转,左肺压缩约70%,左肺结核并干酪样坏死同前,损毁肺可能,请结合临床。2、右肺血行播散型肺结核较前明显吸收、好转,密度变淡。3、左侧胸腔内引流管留置中同前,左侧胸壁肿胀积气较前好转。

给予头孢西丁加强抗感染治疗;不排除合并真菌感染,给予伊曲康唑抗真菌治疗。
2020.11.25复查患者胸部CT(4):
影像表现:左侧胸腔大量积气、少量胸腔积液,左肺体积缩小,肺压缩约70%,左肺内见干酪样坏死,左侧胸膜增厚,右肺内均匀分布大小、形态相近粟粒灶,边界清楚。纵隔结构右偏,纵隔淋巴结增大,未见心包积液。左侧胸腔内引流管留置中,左侧胸壁肿胀积气。扫及肝右前叶钙化灶。
影像诊断:与2020-11-16片比较:1、左侧胸腔积液较前变化不大,左侧气胸无明显吸收,左肺压缩仍约70%,左肺结核并干酪样坏死同前,损毁肺可能,请结合临床。2、右肺血行播散型肺结核较前稍吸收、好转,密度变淡。3、左侧胸腔内引流管留置中同前片。4、扫及肝右前叶钙化灶。
2020-12-02患者诉咳嗽、胸闷、气促、喘息减轻。继续抗感染、抗病毒、抗真菌、抗结核、激素非特异性抗炎等治疗。患者气胸仍明显,引流管可见气泡冒出,再次建议患者转省级医院进一步治疗。是否有手术指征?选择何种手术?

END
文/图:啰嗦
类型:离床医学

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